脑外伤患者护理和查房课件

1、脑外伤患者护理查房钱静主要内容1.概述2.临床表现3.患者基本情况4.病史5.体格检查6.辅助检查7.并发症8.护理诊断/护理问题9.护理措施10.健康教育11.讨论大脑解剖定义、病因、临床表现概念：指由于外物造成的、头脑部肉眼可见的伤，一般可引起严重的后果。脑外伤常引起不同程度的永久性功能障碍。这主要取决于损害是在脑组织的某个特定区域（局灶性）还是广泛性的损害（弥散性）。不同区域的脑损害可引起不同的症状，局灶性症状包括运动、感觉、言语、视觉、听觉异常等症状。而弥散性脑损害常影响记忆、睡眠或导致意识模糊和昏迷。病因：1.突然的头部加速运动，与猛击头部一样可引起脑组织损伤。 2.头部快速撞击不能

2、移动的硬物或突然减速运动也是常见的脑外伤原因。 3.受撞击的一侧或相反方向的脑组织与坚硬而凸起的颅骨发生碰撞时极易受到损伤。加速-减速损伤有时也称为对侧冲击伤。临床表现：1.脑振荡综合症 脑振荡后出现短暂意识丧失，一般30分钟内恢复。醒后病人对受伤当时情景和伤前片刻情况不能回忆。病人可有头痛，呕吐，眩晕，易激惹，情绪不稳，缺乏自信，注意涣散，植物神经症状如皮肤苍白，冷汗，血压下降，脉搏缓慢，呼吸浅慢等。2.脑外伤所致昏迷 脑外伤后会发生久暂不一的昏迷，昏迷至恢复清醒过程，中间可有昏睡，浑浊，谵妄等。意识障碍时轻时重呈波动性。3.脑外伤所致谵妄 谵妄一般由昏迷或昏睡转来。有些病人在谵妄时的行为反

3、映病前职业特点。许多病人表现抵抗，吵闹，不合作，另一些更具攻击性。可有恐怖性幻视，严重的病人可有混乱性兴奋，甚至强烈冲动性暴力行为。谵妄可被蒙眬和梦样状态等其他意识障碍所代替。4.脑外伤所致遗忘综合症 其最显著的特点是遗忘基础上的虚构，病人常易激惹。其持续时间比酒精中毒性遗忘综合征要短。5.脑外伤所致硬膜下血肿 可在受伤后很快发生，常见头痛和嗜睡。偶尔伴有谵妄性运动性兴奋，约半数病人有视乳头水肿。慢性硬膜下血肿的特点是嗜睡，迟钝，记忆减退，严重者出现全面性痴呆症状，部分病人脑脊液压力轻度升高，蛋白定量增加，外观呈黄色。6.脑外伤所致肺部感染 脑外伤病人的咳嗽反应消失，不能将肺深部痰液咳出，久之

4、气管纤维摆动也退化，加重痰液聚集，引发坠积性肺炎。患者基本情况姓名：陈绍兵性别：男年龄：57岁入院时间：2014-10-05住院号：772233床号：04职业：农民婚姻状况：已婚病史主诉：车祸致头、胸 、全身多处外伤后20天。家族史：无。现病史（诊断）：患者因车祸致头胸腹全身多处软组织损伤，出现昏迷，即刻送往沙洋人民医院。在沙洋人民医院诊断：重型颅脑损伤、脑干损伤、头皮挫裂伤、胸外伤、左胸腔积液、湿肺、呼吸窘迫综合征、双肺肺大泡、双肺感染、腹部闭合伤、多处软组织伤。治疗后患者目前神志模糊、气管切开后呼吸机辅助呼吸、血压靠药物维持。继而转往我院治疗。既往史：患者平时健康情况一般。无疾病史、传染病

5、史、过敏史等。体格检查生命体征：体温：36，脉搏：78次/分，规则。 呼吸：17次/分，规则，血压：121/69mmHg。一般情况：发育正常，营养差，表情无，体型无力，平车推入，被动体位，神志模糊。皮肤、粘膜：色泽正常，无皮疹，无皮下出血、无水肿、无肝掌、蜘蛛痣。无淋巴结肿大。头发分布正常。眼：无突眼，眼睑正常，结膜无充血，巩膜无黄染，角膜透明，瞳孔等圆等大，对光反射正常。耳：外耳道无分泌物。鼻：无鼻翼扇动，无分泌物，无副鼻窦压痛。口腔：唇正常，粘膜正常，舌正常，齿正常，扁桃体正常，咽正常。颈部：无颈部强直，颈动脉搏动正常，气管切开呼吸机辅助呼吸，甲状腺正常，血管杂音无。胸廓无畸形。护理诊断/

6、护理问题1.清理呼吸道无效：与病人呼吸道内分泌物不能排除有关。 2.有口腔黏膜改变的危险：与病人无自主活动能力、气管切开、营养失调有关。 3.尿路感染：与长期导尿有关。 4.有皮肤完整性受损的危险：与长期卧床、局部受压过久有关。5.有便秘的危险：与长期卧床，肠蠕动减慢和饮食结构改变有关。 6.营养失调，低于机体需要量：与摄入量不足，机体处于高代谢状态，需要量增加有关。 7.活动无耐力：与长期卧床，身体虚弱有关。 8.恐惧焦虑：与担心疾病预后、长久卧床活动受限有关。 9.知识缺乏：与缺乏信息来源有关。 10.潜在并发症：脑疝、坠积性肺炎、静脉炎、电解质紊乱、应激性消化道溃疡。护理措施一般护理1.

7、病情观察：（1）观察生命体征变化。血压变化可反映颅内压的改变,血压逐渐升高,脉搏缓慢,呼吸深大，常提示颅内压升高；呼吸次数明显减慢,出现鼾声、叹息样、抽泣样呼吸则提示病情危重,应采取紧急处理措施。 （2）观察瞳孔变化。瞳孔反映颅脑伤情的变化,急性期1530min观察1次瞳孔,做好记录,如双侧瞳孔不等大,一侧瞳孔散大,另一侧瞳孔缩小,对光反射消失,提示有脑疝发生,应立即报告医生,采取急救措施，快速静脉滴注20%甘露醇250ml加地塞米松510mg,2030min内滴完。2.呼吸道管理：保持呼吸道通畅,给予中心吸氧，患者呕吐时头应偏向一侧，以便清除口腔内分泌物,防止因误吸而引起窒息。如有呕吐物及分

8、泌物应及时清除，并记录颜色、量及性质，且注意无菌操作。颅脑外伤患者易发生呼吸功能衰竭,表现为呼吸困难、咳嗽及吞咽反射减弱或消失。若气管内分泌物增多,易造成痰液阻塞而窒息,加重脑缺氧而危及生命。因此,应积极采取措施,如拍背、雾化吸入、协助排痰等。呼吸道阻塞时,应立即行气管切开术,避免并发症的发生。3.体位：绝对卧床休息，头部抬高1530度，以降低颅内压，头部放置冰枕，以增加脑组织对缺氧的耐受性，保持病人情绪稳定。4.气管切开的护理：严格执行病房隔离消毒制度。气管切开机械通气的病人，为保持呼吸道通畅，预防肺部并发症的发生，需进行吸痰。用具需每日常规消毒12次,每根吸痰管仅用1次。每日间隔吸痰34次

9、, 每次吸痰1015s，可反复35次，直到听不见痰鸣音为止。每23h翻身1次，翻身期间配合叩拍背部。每日雾化吸入23次, 并在气管切开气管套管处覆盖无菌生理盐水湿纱布，保持套管清洁通畅, 及时更换敷料。护理措施5.预防颅内感染：开放性颅脑损伤应及时清创及常规应用抗生素；有脑脊液耳、鼻漏者，要注意保持耳、鼻孔及口腔的清洁，尽可能避免挖鼻孔、打喷噎和咳嗽，严禁阻塞，用水冲洗耳、鼻及经鼻吸痰和插胃管，以免引起逆行感染，每日测体温4次，密切观察有无颅内感染征象。6.加强基础护理，防止并发症的发生：对于昏迷病人要注意保暖，定时拍背排痰，清理呼吸道，预防坠积性肺炎。按时给予翻身，保持床单清洁干燥，每日按摩

10、骨突部位，做好皮肤护理，预防褥疮的发生。躁动病人谨慎使用镇静药，应由专人看护，给予适当约束，防止坠床及意外发生。做好尿道口护理，给予会阴擦洗及膀胱冲洗每日2次，严格执行无菌操作更换导尿管，并认真观察尿液的颜色、量及性质，防止导尿管堵塞、受压。做好口腔护理，给予每日口腔护理2次，保持口腔清洁，预防感染，并认真观察口腔内的情况。 7.高热护理：感染或脑干损伤均可引起高热，应查明原因。体温高时应及时给予降温，保持体温在正常或接近正常范围内。可采用药物及物理降温两种方法；对中枢性高热多以物理降温为主。如：酒精擦浴、冰袋降温、冰毯，必要时进行低温冬眠疗法。8.营养支持：颅脑外伤后采用静脉输液补充热量，输

11、液总量一般不宜超过1500ml，以防止脑水肿的发生或发展。根据病情合理安排输液顺序及速度（3040d/min）给予抑制脑水肿的药物，并认真观察用药后的不良反应及副作用，每日维持体液电解质平衡，记录24h出入量，并检测电解质情况，密切观察患者用药前后反应，防止管道堵塞、脱落及扭曲，保持静脉输液通畅在位。换药前后严格执行无菌操作以减少患者感染的可能性。以后可根据病人的意识状态和胃肠功能改为流食或鼻饲饮食，饮食应给予适温的优质蛋白，高维生素，易消化的食物，避免进食过硬、粗糙的食物，并观察消化情况。9.健康指导：重型颅脑损伤病人昏迷时间较长，其护理是一个漫长的过程，且病情常有变化，因此护士要做到主动、

12、细致、认真、负责。要指导家属掌握必要的护理知识，取得家属的配合，促进病人早日康复。讨论选择题：1.脑出血的好发部位在(E)A.大脑 B.小脑 C.脑桥 D.脑干 E.内囊2.脑出血以内囊出血最常见，其特征性的临床表现为（D）A.同侧偏瘫 B.对侧偏瘫 C.同侧偏盲 D.三偏症 E.交叉性偏瘫3.急性脑血管病患者颅内压增高最急需的措施是（D）A.头颅MRI B.腰穿 C.脑血管造影 D.静脉注射甘露醇 E.头颅CT4.下列疾病不会发生颅内压增高的是（D）A.脑内血肿 B.硬脑下血肿 C.颅内肿瘤 D.脑震荡 E.脑水肿5.护理颅脑损伤患者，最重要的观察指标是（E）A.体温 B.血压 C.脉搏 D.呼吸 E.意识6.患者女性，38岁，既往体健，2h前在提取重物后突然剧烈头痛，伴喷射样呕吐，呼吸减慢，血压升高，这种现象是（D）A.急性颅内感染 B.脑神经受刺激 C.牵涉性头痛 D.颅内压增高 E.神经官能症7.患者男性，65岁，颅内压升高，医嘱给予输注20甘露醇250ml，输注时间最多（B）A.10min B.30min C.60min D.90min E.120min讨论问：患者男性，23岁，因车祸致头部受伤，伤后当即昏迷1h，清醒后诉头痛，有呕吐，右上肢肌力2级，脑脊液检查有红细胞，CT扫描见左额顶叶低密度灶，其中有散在点状高密度影。8.患者目前的表现符合（C）A.