脑出血的诊治课件

1、脑出血的诊治-符付献资料来源1.2012年中国脑出血诊治指南；2.神经内科学第七版教材。病因1.60%高血压合并小动脉硬化；2.30%动脉瘤或A-V畸形；3.其他：脑动脉粥样硬化、血液病、脑淀粉样变、抗凝或溶栓治疗等。发病机制长期高血压使细小动脉发生玻璃样变性、纤维素样坏死、甚至形成微动脉瘤或夹层瘤，在此基础上血压骤然升高时易致血管破裂出血。临床表现根据破裂血管的出血部位不同，临床表现各异。 如基底节区出血，常见对侧肢偏瘫、偏身感觉障碍及偏盲的“三偏征”。 脑叶出血的临床表现大致可分为3种：1、仅有颅内高压和脑膜刺激征；2、对侧肢体有不同程度的瘫痪和感觉障碍；3、发病即昏迷。 临床表现典型的桥

2、脑中央区出血的特征是：1、深昏迷、2、针尖样瞳孔、3、四肢瘫痪、4、高热。 评估其中，影像检查推荐意见：CT或MRI都是初步影像检查的首选(I级推荐，A级证据)；CTA和增强CT有助于确定具有血肿扩大风险的高危患者(II级推荐，B级证据)；如临床或影像学怀疑存在血管畸形或肿瘤等潜在的结构异常，CTA，CTV，增强CT，增强MRI，MRA，MRV可有助于进一步评估(II级推荐，B级证据)。评估所有脑出血患者应行心电图检查(I级推荐)；建议用Glasgow昏迷量表或NIHSS量表评估病情严重程度(III级推荐，C级证据)。治疗-颅高压颅高压推荐意见：1.颅内压升高的治疗应当是一个平衡和逐步的过程，

3、2.从简单的措施开始，如抬高床头、镇痛和镇静(I级推荐，D级证据)；3.可使用甘露醇静脉滴注(I级推荐，C级证据)；必要时也可用甘油果糖或呋塞米或大剂量白蛋白(II级推荐，B级证据)，但不建议长期使用；4.短暂的过度通气可间断应用于颅高压危象(I级推荐，B级证据)；5.对伴有意识水平下降的脑积水患者可行脑室引流(I级推荐，B级证据)治疗-神经保护剂神经保护剂的疗效与安全性尚需开展更多高质量临床试验进一步证实(I级推荐，C级证据)。治疗-癫痫1.有临床发作的痫样发作需要抗癫痫治疗(I级推荐，A级证据)；如精神状态的改变与脑损伤不成比例，有行24小时脑电监测的指征(II级推荐，B级证据)；精神状态

4、的改变伴脑电图癫痫波的患者，应给予抗癫痫治疗(III级推荐，C级证据)；治疗-癫痫2.不推荐预防性抗癫痫治疗(II级推荐，B级证据)；3.卒中后23个月再次发生的痫样发作，按癫痫的常规治疗进行长期药物治疗(IV级推荐，D级证据)。治疗-深静脉血栓和肺栓塞的预防对于瘫痪程度重、长期卧床的脑卒中患者，应重视深静脉血栓及肺栓塞的预防；可早期做D-二聚体筛选实验，阳性者可进一步对发生深静脉血栓的肢体行多普勒超声、MRI等检查(III级推荐，C级证据)；鼓励患者尽早活动、腿抬高，尽可能避免下肢静脉输液，特别是瘫痪侧肢体(IV级推荐，D级证据)；可使用弹力袜及间断气压法预防深静脉血栓栓塞(II级推荐，B级

5、证据)；对易发生深静脉血栓的高危患者，确认出血停止后可考虑给予小剂量皮下注射低分子肝素或肝素预防深静脉血栓形成，但应注意出血的风险(II级推荐，B级证据)。外科治疗对于大多数脑出血患者，外科治疗的效果不确切(III级推荐，C级证据)。以下为一些特殊情况：小脑出血直径3cm者，如神经功能继续恶化、脑干受压、脑室梗阻引起脑积水，应尽快手术清除血肿(II级推荐，B级证据)；不推荐单纯进行脑室引流，应该同时进行外科血肿清除(III级推荐，C级证据)；外科治疗脑叶血肿距离脑表面1cm内且出血体积大于30ml者，可以考虑用标准开颅术清除幕上脑出血(II级推荐，B级证据)；用立体定向和/或内镜抽吸进行微创血凝块清除(使用或不使用溶栓药物)的疗效待进一步证实(II级推荐，B级证据)；目前没有足够的证据表明，超早期开颅术能改善功能结局