飞机重大飞行事故调查报告

1、飞机重大飞行事故调查报告波音-型号(37848字)飞机重大飞行事故调查报告 年月日，中国南方航空有限公司深圳公司波音-型号飞机执行重庆深圳航班任务，着陆过程中失事。机上旅客人，其中死亡人，重伤人，轻伤人；空勤组人，其中死亡人，重伤人，轻伤人。事实情况1.经过过情况 当天，号机机：自自重庆江江北机场场起飞，预计：到达达深圳黄黄田机场场，：与深圳圳机场进进近管制制建立联联系，按按正常程程序向号跑跑道进近近。：与塔台台建立联联系。塔塔台告诉诉机组“五边雨雨比较大大，看见见跑道叫叫”。：机组报报告“已建立立盲降”，：机组报报告“看到引引进灯”，塔台台指挥飞飞机“检查好好可以着着陆”。在飞飞机过近近台附

2、近近，塔台台看见飞飞机着陆陆灯，但但雨中灯灯光不清清楚，地地面雷达达显示，飞机航航迹、下下滑高度度正常。：飞飞机第一一次在跑跑道南端端接地，接地后后飞机跳跳了三跳跳，然后后复飞。复飞后后左转上上升到米，塔塔台提醒醒机组开开应答机机，但二二次雷达达上一直直没有显显示。：，机机组报告告在三边边位置，要求其其它飞机机避让，：，机组再再次要求求其它飞飞机避让让，并报报告“有紧急急情况”，驾驶驶舱内出出现多种种警告。塔台告告诉已让让其它飞飞机避让让。：机组要要求落地地后用消消防车、救护车车，塔台台告诉机机组都已已经准备备了。接接着飞机机又转了了一圈，并报告告准备向向南落地地，塔台台同意向向南落地地，并告

3、告诉号号机组，“前面落落地的机机组反映映北面天天气好，南面五五边雨大大”，机组组回答明明白，并并说“我准备备落地了了”。：飞机着着陆，着着陆后飞飞机解体体、起火火。2. 现现场勘察察情况 ()第一次次由南向向北着陆陆。进跑跑道后，距跑道道南端米，发现第第一块轮轮胎小碎碎片。距距跑道南南端米，发现第第一块金金属碎片片。距跑跑道南端端米，跑跑道中心心线左侧侧米米，发现现条长长厘厘米、宽宽厘厘米，呈呈撕裂状状轮胎片片。距跑跑道南端端米，中中心线左左侧米处，发现前前起落架架左轮轮轮片，长长厘厘米、宽宽厘厘米。距距跑道南南端米，中中心线附附近，发发现飞机机主轮防防滞刹车车电磁活活门。距距跑道南南端米中中

4、心线附附近，发发现前起起落架左左轮轮毂毂内环（边缘呈呈不规则则断裂）。以上上情况说说明，飞飞机第一一次着陆陆时前轮轮接地后后，左前前轮爆破破，碎片片散落在在跑道上上。从距跑道道南端米米至米的的范围内内，道面面上有较较多的铆铆钉（多多数为剪剪切痕迹迹），还还有少量量金属片片、胶管管、固定定夹等散散落物。上述情情况表明明，第一一次着陆陆时，飞飞机结构构受损。 ()飞机复复飞后，第二次次由北向向南着陆陆。进跑跑道后，距跑道道北端米，中心线线右侧米米处，有有明显的的机身下下部擦地地痕迹。在此痕痕迹的右右前方，离机身身划痕中中心线右右侧米处处有右发发动机擦擦地痕迹迹。在机机身下部部擦地痕痕迹的左左前方，

5、离机身身划痕中中心线左左侧米处处有左发发动机擦擦地痕迹迹。距跑跑道北端端米处，道面中中心线附附近出现现条明明显的擦擦槽，擦擦槽最深深厘米米，最宽宽厘厘米。经经查实，这条条擦槽分分别是前前起落架架左轮轴轴（左侧侧）、拖拖机接耳耳和前轮轮转弯作作动筒触触地划出出的沟痕痕。 飞机擦擦地后，拖滑约约米后解解体。飞飞机中部部和右大大翼后缘缘严重烧烧毁，该该处距跑跑道北端端米，在跑道道中心线线或侧米附附近有前前起落架架、襟翼翼片、缝缝翼碎片片、行李李架、客客舱座椅椅等散落落物；机机身前段段长度米，局部破破损，有有翻滚但但无燃烧烧痕迹，机头朝朝北，驾驾驶舱局局部变形形，仪表表板及中中央操纵纵台有大大量泥浆浆

6、，起落落架手柄柄在中立立位，机机头下部部凹陷，气象雷雷达天线线下部向向后弯曲曲。距跑跑道北端端米，跑道中中心线右右侧米米处，有有较为完完整的后后机身。左主起起落架、右发动动机散落落在跑道道左侧，左发动动机底部部磨损严严重，风风扇叶片片部分折折断，部部分弯曲曲。右主主起落架架散落在在跑道右右侧。右右主起落落架内侧侧轮胎爆爆破，右右发动机机底部磨磨损严重重。在约约米米的范范围内，飞机残残骸及散散落物分分布在跑跑道中心心圈以北北的道面面及两侧侧草地上上。3.飞行行组技术术和身体体情况()技技术情况况机长：林林友贵（左座），男，年月出生生，天气气标准：。总飞飞行时间间：小小时，其其中报务务员时间间：小

7、时时，驾驶驶员时间间：小时时。所飞过机机型：B-（小小时），-77（：小时）现飞机型型：波音音-3型飞飞行：小小时（单单飞小时）年月日技术术检查合合格。副驾驶：孔德新新（右座座），男男，年年月出出生，天天气标准准：。总总飞行时时间：小时，其中机机械员时时间：小时，驾驶员员时间：小时。所飞过机机型：B-（小小时），夏延（小小时）现飞机型型：波音音-3型飞飞行：小小时（单单飞小时）年月日技术术检查合合格。观察员：肖荣，男，年月月出生，总飞行行时间：小时时，在波波音-33型型上只进进行了：小小时的模模拟机训训练。最最后一次次技术检检查时间间：年年月日。()持持证情况况林友贵，驾驶员员执照有有效期至至

8、年月，体检合合格证有有效期至至年月；孔德新，驾驶员员执照有有效期至至年月，体体检合格格证有效效期至年月；肖荣，驾驾驶员执执照有效效期至年月月，体检检合格证证有效期期至年年月；()身身体健康康情况 机组成成员年年度体检检结论均均为飞行行合格。本次飞飞行前机机组成员员均按规规定进行行了出勤勤前体检检，飞行行前小小时未发发现机组组成员饮饮用含酒酒精饮料料和服药药。通过过舱音记记录分析析和向同同机组乘乘务员了了解，在在飞行过过程中机机组成员员身体无无异常，排除机机组空中中失能。4. 天天气和通通信、导导航设备备保障情情况 深圳航航站天气气预报：月日：月月日：，度度风米米秒，能见度度米，弱的阵阵雨，满满

9、天云米，有有时出现现米米秒的的风，风风向不定定，能见见有时米，强强的雷阵阵雨，个个量云米米，个量量积雨云云米，满满天云米。 ：发发出危险险天气“机场警警报”： 由于受受锋前雷雷雨的影影响，我我区域内内今天晚晚上到明明天上午午将会出出现大范范围的不不稳定天天气发展展，本站站短时还还将出现现雷雨大大风天气气，请有有关单位位注意。 ：发发出了订订正天气气预报： 度风米秒秒，阵风风米米秒，风向不不定，能能见度米，有有强雷雨雨，个量量云米，个量云云米，个个量积雨雨云米，满天云云米。 ：发发出危险险天气“机场警警报”： 向机场场现场、空管、航空公公司签派派等单位位通报：本场将将出现雷雷雨大风风天气，请有关

10、关单位注注意，并并通报即即将起飞飞的机组组。 ：天天气实况况： 度风米秒秒，能见见度米米，号跑道道方向跑跑道视程程米，中阵雨雨，个量量积雨云云米，个量云云米，温度，露点点，场压压。 ：特特选天气气报告： 度风米秒秒，能见见度米米，中阵阵雨，个个量低云云米，个个量积雨雨云米米，个量量云米米，温度度，露点点，场压压。 通过听听陆空通通话录音音，看雷雷达录像像，查阅阅有关资资料，确确认当时时的通信信、导航航、雷达达等各种种保障设设备工作作情况正正常；天天气符合合机场开开放标准准。5. 飞飞机和发发动机情情况()飞飞机型号：-制造厂：美国波波音公司司注册号：B-出厂序号号：出厂日期期：年年月日，年月日

11、到深深圳，至至年月日日飞行：小时。适航证号号：CC0国籍登记记证号：00电台执照照号：()发发动机型号：-制造厂：公司司序号：左左右至年月日日，左发发飞行：小时，右发飞飞行：小小时。()文文件、资资料检查查适航指令令：截止止年月日日止，完完成所有有适航指指令。时控件控控制：全全部时控控件均在有效效期使用用期限内内，无超超寿使用用件。保留项目目：至年月月日飞飞机失事事前，无无保留项项目和保保留故障障。飞机定检检维护：从年年月日至年月月日日，已完完成检次次，1-1检各各次，无重大大故障和和重大修修理。()残残骸检查查机身：除除机身尾尾部较为为完整（底部有有摩擦痕痕迹）外外，其余余全部损损坏。机翼：

12、左左大翼除除翼尖无无严重损损坏外，其余全全部被烧烧坏，右右大翼翼翼尖缺损损，前后后缘均被被烧坏。发动机：左发燃燃油滤、滑油滤滤干净正正常，大大部分风风扇叶片片折断或或弯曲。右发燃燃油滤丢丢失、滑滑油滤干干净正常常，大部部分叶片片弯曲。两台发发动机报报废。起落架：左起落落架：个主轮轮在位，内轮破破裂、外外轮完好好。右起落架架：个个主轮完完好，减减振支柱柱外筒压压缩到底底，并撞撞击内筒筒根部，有撞击击痕迹。前起落架架：收放放作动筒筒杆断，前轮转转弯作动动筒拉杆杆折断，左轮脱脱落，右右轮胎爆爆破。通过检查查和飞行行数据译译码分析析，失事事前，飞飞机、发发动机及及系统处处于适航航状态。燃油、滑油化化验

13、合格格。6. 飞飞机装载载及重心心情况本次航班班可用最最大业务务载量为为公公斤。共共载旅客客人人（其中中成人名，婴儿名），重量为为公斤斤；装载载行李件，重量公公斤；装装载货物物件件，重量量55公斤；装载邮邮件件，公斤斤。以上上共装载载公斤斤。与最最大可用用业载相相比，空空载公公斤。根据该机机装载，无油重重心应为为，实际际为。起起飞重量量重心应应为，实际际为，重心心均处于于最佳位位置，符符合要求求。据此证明明，该机机不存在在商务超超载和装装载平衡衡问题。7. 非非法干扰扰问题（）根根据现场场勘查、走访目目击者后后认定，本架飞飞机着陆陆前没有有发现火火警或火火灾，可可以排除除起火后后落地的的可能性

14、性。（）本本次航班班所有旅旅客、行行李、货货物都按按规定进进行了安安全检查查，没有有发现任任何违禁禁物品，排除易易燃易爆爆危险品品装机的的可能。（）经经提取检检材化验验，没有有发现飞飞机残骸骸上有炸炸药残留留物，也也没发现现有爆炸炸后形成成的痕迹迹。（）经经走访部部分生还还的空勤勤组成员员和旅客客，可以以排除非非法干扰扰航空器器飞行行行为的存存在。8. 目目击者反反映的情情况（）据据当时在在停机坪坪上接飞飞机的机机务人员员反映，飞机由由南向北北落地时时雨很大大、很密密。当飞飞机复飞飞后由北北向南落落地时，大雨，天很黑黑，能见见度差，飞机高高度高、速度大大，下沉沉很快。（）据据在该机机前分分钟落

15、地地的深航航航班机机长反映映：雷达达上看平平州至石石龙有一一条“红区”（雷雨雨区），宽海里。据在该机机第一次次接地之之后分分钟落地地的国航航航班班机组反反映，从从雷达上上看机场场南头有有雷雨，切入盲盲降后遇遇到大雨雨，英尺尺出云看看见跑道道，雨比比较大，由于跑跑道积水水，着陆陆灯光效效果不好好，看不不清地面面，只能能*看跑跑道灯的的接近率率来控制制飞机。（）机组乘乘务员反反映：第第一次接接地时，坐在后后舱门的的名乘乘务员的的座椅折折断，飞飞机中部部、排排行李架架凸起呈呈弓形，飞机地地板裂开开凸起，窗户变变形，部部分顶板板脱落，客舱内内有焦味味，瞬间间停电，客舱后后行李架架部分物物品掉落落。原因

16、分析析（）号机在在五边进进近过程程中，决决断高度度之前，飞机姿姿态、航航迹、下下滑道保保持均正正常，但但速度偏偏大（海里里时，正常速速度为海海里时时）。机机组报告告看见引引进灯，接着又又报告看看到跑道道。决断断高度后后，因为为当时飞飞机是在在大雨中中飞行，机组决决定“灯晚点点放”并使用用了排雨雨剂。由于夜间间飞行遇遇到大雨雨，能见见度差，跑道积积水，灯灯光效果果不好，看地面面不清楚楚。在这这种情况况下，机机组没有有果断采采取复飞飞措施，违反规规定，继继续进近近下降高高度，失失去了主主动，贻贻误了时时机，这这是造成成不正常常着陆的的主要原原因，也也是最终终导致事事故的起起因。（）当当飞机过过近台

17、后后高度英英尺时，驾驶舱舱出现“下滑道道低”警告（-点点），随随后机组组修正飞飞机恢复复到正常常下滑航航迹，但但未减小小油门，认为“速度大大点没事事”，由加至至，速度度从海里时增加加至海里里时。高度英尺进进跑道后后，由于于“看不清清地面”，机组组没有及及时拉杆杆退出下下滑建立立正常着着陆姿态态，致使使飞机以以海海里时时的速度度，水平平姿态，前轮、主轮同同时接地地（波音音飞机停停机角为为-至至-度度，根据据数据记记录译码码数据，接地时时飞机的的姿态在在-至十十之间）。飞机机接地前前秒钟钟平均下下降率英尺尺秒，接地时时垂直过过载达，并并产生了了第一次次跳跃，使飞机机受损。飞机接地地前秒钟钟，舱音音

18、记录曾曾有“带住点点（驾驶驶杆）！”“带住住点！”的急促促喊话，说明刚刚刚看清清道面，但为时时已晚。看清道道面过晚晚，没有有保持正正确的接接地姿态态是造成成飞机重重着陆跳跳跃的直直接原因因。（）飞飞机第一一次跳起起后，高高度英英尺，接接地垂直直过载，机组组没有下下决心收收油门。转转数不规规则地有有增有减减，同时时，有推推杆动作作。由于于处置错错误，致致使飞机机又连续续产生两两次跳跃跃。第二二次跳起起英尺尺，接地地垂直过过载，第三三次跳起起英英尺。接接连三次次跳跃和和超过载载导致飞飞机结构构严重损损坏。（）飞飞机第三三次跳起起后由于于高度高高，加之之夜间雨雨大，机机组在未未判明飞飞机受损损程序的

19、的情况下下复飞。由于操纵纵系统受受损，复复飞时，飞机以以海里时的速速度，度小仰仰角离地地（飞机机离地后后，机组组感到驾驾驶杆很很“轻”、“杆失去去重量了了”）。机机组在飞飞机严重重受损后后复飞，给第二二次着陆陆埋下了了隐患。（）复复飞后，驾驶舱舱出现了了“主警告告”和多种种警告（液压系系统、起起落架和和襟翼等等）。受受损的飞飞机在空空中盘旋旋两圈后后，机组组决定收收北向南南反向落落地。由由于大雨雨仍未停停止，飞飞机操纵纵系统失失灵（驾驾驶杆的的变化量量与升降降舵偏转转角明显显不匹配配，拉杆杆量大，升降舵舵的偏转转角度小小），尽尽管机组组落地前前将驾驶驶杆拉到到底，但但未能改改变飞机机大角度度下

20、俯的的姿态，最后飞飞机仍以以度的的下俯角角，海里/时的速速度，每每秒英尺的的下降率率，带度度左坡度度触地后后解体、起火。事故结论论飞机在最最后进近近过程中中遇到大大雨，机机组在看看不清道道面的情情况下，违反规规定，盲盲目下降降；由于于判断高高度不准准，致使使飞机没没有保持持正确的的接地姿姿态，造造成重着着陆跳跃跃，加之之机长处处置错误误，是造造成这次次重大事事故的直直接原因因。复飞飞后，由由于飞机机已严重重受损，部分操操纵系统统失灵，机组控控制不了了飞机着着陆姿态态，以致致飞机第第二次落落地时，大速度度带下俯俯角触地地，造成成飞机解解体失事事。这是是一起人人为原因因造成的的重大责责任事故故。教

21、训这次事故故暴露出出该公司司飞行人人员技术术素质、组织纪纪律、思思想作风风和组织织领导方方面存在在的问题题，教训训极为深深刻：1. 机机组作风风涣散，违章飞飞行本次飞行行机组虽虽然在决决断高度度上看到到了跑道道，但在在最后进进近过程程中遇到到大雨，看不清清道面，机组没没有按总总局“八该一一反对”和公司司“禁止在在大雨中中落地”的规定定果断复复飞，盲盲目蛮干干，勉强强着陆。据调查查，号号飞机机机组执行行此次飞飞行任务务，飞行行准备不不认真。当天深深圳地区区天气形形势为高高空槽线线配合锋锋面，雷雷雨强度度强、面面积大。机组对对复杂的的天气认认识不足足，准备备不充分分，没有有制订具具体的飞飞行方案案

22、。面对对五边在在大雨中中飞行，能见度度差，看看不清道道面这一一特殊情情况，机机组配合合不好，没有人人报飞行行高度、速度和和有关数数据，这这样就使使机长失失去了重重要的参参考依据据。南航深圳圳公司思思想政治治工作薄薄弱，飞飞行人员员受到拜拜金主义义、享乐乐主义的的侵蚀，领导要要求不严严，飞行行人员思思想、作作风和组组织纪律律方面存存在问题题比较突突出。2. 飞飞行技术术管理松松懈，部部分机长长技术素素质低在飞机着着陆前能能见度差差，看不不清道面面时，机机长缺少少大雨中中飞行经经验，没没有按正正常操纵纵方法减减小油门门和带杆杆，根据据跑道灯灯光的变变化情况况使飞机机退出下下滑姿态态，当飞飞机跳起起

23、后，机机长采取取了推杆杆的错误误动作，致使飞飞机越跳跳越高，严重受受损，失失去了避避免事故故的最后后机会。经查阅机机组的飞飞行技术术档案，发现从从年月日至至年月日机长长的技术术检查记记录中有有次“退出下下滑姿态态晚、着着陆仰角角小”的记录录，这样样的技术术素质是是不能胜胜任机长长的。由由于领导导有迁就就、照顾顾现象，技术把把关不严严，致使使公司部部分飞行行人员的的实际操操作水平平与所具具有的技技术标准准不相符符。3. 安安全管理理不严，领导干干部失职职南航深圳圳公司安安全生产产规章制制度不落落实，对对有些重重要环节节缺乏有有效措施施。本次次飞行机机组搭配配不合理理。两名名驾驶员员均为其其它空勤

24、勤工种改改学驾驶驶的，且且单飞时时间均较较短（左左座驾驶驶员单飞飞小小时；右右座驾驶驶员单飞飞小小时），机组整整体力量量弱，技技术水平平低，不不能胜任任夜间复复杂气象象条件下下飞行任任务。当日从：开始始至：，深圳圳航管站站气象台台连续发发出了两两次“危险天天气警报报”和一次次订正天天气预报报，向机机场有关关单位通通报。第第一次发发出“危险天天气警报报”时，号机在在深圳机机场还没没有起飞飞，但公公司值班班领导未未能引起起重视，没有及及时采取取有效措措施。4. “安全第第一”思想不不牢，组组织领导导不力南方航空空公司去去年以来来安全状状况不好好，领导导对形势势认识不不足，存存在盲目目乐观、骄傲自自

25、满情绪绪，未能能从根本本上采取取措施扭扭转被动动局面，对安全全与发展展、效益益及其它它工作的的关系处处理得不不好，抓抓安全投投入精力力不够。公司引引进飞机机偏多，摊子铺铺得过大大，布局局分散，管理工工作跟不不上，是是造成飞飞行人员员技术素素质下降降的重要要原因，去年深深圳公司司领导班班子调整整后，工工作力度度不够，对存在在的安全全隐患问问题未能能及时果果断地采采取措施施加以解解决。一直以来来，许多多旅客都都是根据据飞机着着陆的轻轻重来判判断飞行行员技术术好坏的的。那么么，从专专业的角角度来看看，这样样判断是是否有一一定的理理论依据据呢？下下面就来来谈一谈谈这个问问题。要根根据着陆陆的轻重重给飞

26、行行员“打分”，首先先要了解解航空公公司对飞飞行员着着陆轻重重的要求求。在着着陆时，飞机的的机轮结结构不仅仅要承受受飞机轻轻则几十十吨，重重则两三三百吨的的重量，而且还还要承受受跑道道道面的冲冲击，因因此，在在着陆较较重的情情况下，飞机机机轮结构构比人更更容易“受伤”，所以以，航空空公司都都是以飞飞机结构构的要求求为基准准的。例例如，空空中客车车A3220系列列飞机要要求着陆陆过程中中的过载载小于22.0GG，如果果达到或或超过这这一数值值，飞机机就要进进“飞机医医院”检查了了，而此此时，我我们的旅旅客一般般仅会感感到“震撼”，而不不会受到到损伤，我们平平时感受受到的一一些“较重”的着陆陆，过

27、载载一般也也就在00.5GG左右，这与22.0GG这个安安全极限限比，安安全裕度度是足够够大的，也都是是正常的的着陆。实际际上，大大型客机机的制造造厂商一一般都建建议飞行行员采取取“扎实”的落地地技术，“扎实”落地即即是没有有平飘而而使飞机机以一定定的下降降率直接接落在跑跑道上，这样既既能使飞飞机自身身及时启启动减升升力和减减速装置置，又有有利于飞飞行员控控制飞机机方向和和减速。而这种种厂家建建议的最最标准，最安全全的落地地，旅客客们却都都会感觉觉有点重重，因此此来讲，仅凭着着这种感感觉是无无法给飞飞行员准准确打分分的。那么么，该如如何给飞飞行员的的着陆打打分呢？飞机着着陆的打打分标准准主要可

28、可归纳为为三点：第一，飞机要要以合适适的速度度和姿态态接地，这点是是保证飞飞机用“结实”的主轮轮先接地地，并有有足够的的裕度避避免飞机机的其他他部位先先接地而而造成机机体“受伤”，其实实，接地地时保证证了飞机机的速度度和姿态态，飞机机的升力力也就确确定了，这也就就控制住住了飞机机着陆的的轻与重重；第二二，飞机机要在合合适的着着陆区(距跑道道头8000英尺尺15500英英尺范围围)内接接地，因因为超出出了这个个区域就就会减短短飞机用用于减速速的跑道道而使刹刹车急促促或存在在冲出跑跑道的危危险；第第三，飞飞机要在在跑道中中心线上上接地，对于550660m宽宽的跑道道，这一一点是很很重要的的，因为为

29、偏左偏偏右都增增加了飞飞机偏出出跑道的的风险。从这里里就可以以看出，着陆的的“三点要要求”全是丝丝毫不容容失误的的保证安安全的“硬指标标”。因此此，飞行行员应该该把精力力放在哪哪里，大大家也就就明白了了。虽然然在技术术上讲着着陆的要要求非常常严格，但是是是否能考考虑到旅旅客的感感受，而而使每个个着陆都都“轻”些呢？其实，飞行员员也想象象拿一个个物体轻轻轻放到到桌子上上一样，把飞机机轻轻的的放到跑跑道上。但是，我们放放东西放放的越轻轻，则就就要放得得越慢，需要的的时间也也越长，而飞机机正以2200公公里/小小时以上上的速度度飞过跑跑道。所所以一般般情况下下强调落落地轻都都会占用用较长跑跑道，从从

30、而会使使飞机减减速所用用的跑道道减短，尤其在在相对较较短的跑跑道上，飞行员员更不能能使飞机机在跑道道上面平平飘过长长；另外外，飞机机在跑道道上面平平飘过长长，在大大风天气气，风向向风速的的忽变也也可能使使飞行员员修正不不及，这这也增加加了飞机机偏出跑跑道的危危险。在在安全和和“旅客的的看法”面前，职业飞飞行员首首先考虑虑的是要要平平稳稳稳，安安安全全全的把旅旅客们送送到目的的地；而而在天气气很好，跑道也也足够长长，安全全裕度足足够大时时，他们们也不会会忘记给给旅客的的旅行增增添一份份美好的的感觉！如果飞机机发生空空中爆炸炸、解体体，有没没有降落落伞结果果都是一一样。而而且现在在的民航航机都是是

31、在高空空飞行的的喷气式式飞机，低速的的螺旋桨桨飞机几几乎没有有了，如如果发生生故障需需要进行行迫降，假如乘乘客生还还几率是是百分之之一的话话让没有有任何跳跳伞经验验和跳伞伞装备的的人跳伞伞生还几几率可能能只有百百分之0001了了（电影影里的故故事只能能看看不不能当真真）。况况且正常常情况下下飞机在在平飞的的时候出出事的机机会非常常小，百百分之九九十以上上的事故故是在起起飞和降降落的时时间。有有一个说说法好像像是叫黑黑色111分钟（起飞分钟降降落5分分钟）这这么短时时间这么么高速度度又没有有弹射座座椅就算算给你降降落伞有有什么用用。说一句话话不中听听的话，如果民民航系统统的人能能够向对对待领导导

32、专机一一样对待待民航客客机，情情况就会会好得多多。当然然这是不不可能的的，老百百姓算什什么。TYl554MB26222号飞飞机特大大飞行事事故调查查报告 19999年22月244日，中中国西南南航空公公司TYY1544MBB26222号飞飞机执行行成都一一温州SSZ45509航航班任务务，166：300在温州州地区瑞瑞安市阁阁巷镇柏柏树村外外农田里里撞地失失事，飞飞机粉碎碎性解体体。机上上旅客550人、空勤组组11人人(其中中飞行人人员4人人、安全全员2人人、乘务务员5人人)全部部遇难，正在附附近农田田劳动的的2名村村民受轻轻伤。事事故发生生后，瑞瑞安市、温州市市和浙江江省人民民政府领领导以最

33、最快速度度赶赴现现场，并并派出公公安、武武警部队队对事故故现场进进行了有有效保护护。当晚晚，民航航总局派派出以王王开元副副局长为为组长的的事故处处理小组组到达事事故现场场，部署署事故调调查和善善后处理理事宜。 2月225日，根据国国务院关于特特别重大大事故调调查程序序暂行规规定(国务院院第344号令)，国家家经贸委委会同民民航总局局、公安安部、监监察部、全国总总工会和和浙江、四川省省组成了了事故调调查处理理领导小小组，统统一领导导事故调调查和善善后处理理工作。事故调调查组在在现场进进行了细细致勘察察和多方方查证，对搜集集的有关关部件残残骸进行行了初步步分桥。现场调调查结束束后，调调查组的的飞行

34、、适航、记录器器等专业业小组对对现场获获取的残残骸又进进行了实实验分析析，并派派人到成成都、西西安以及及俄罗斯斯进行了了地面试试验、模模拟机验验证等取取证和分分析研究究工作。根据国际民民航公约约附件113的的规定，作为航航空器的的设计制制造国，独联体体航空委委员会派派代表和和技术顾顾问参加加了现场场调查，并在记记录器译译码、地地面试验验等方面面提供了了帮助。 目前，事故调调查工作作已结束束。现将将具体情情况报告告如下： 一、事事实情况况 (一)经过情情况 该机114：335从成成都双流流机场起起飞，航航线飞行行高度1114000米。16：00，飞行高高度96600米米过德兴兴；166：055，

35、飞行行高度778000米过上上饶；116：116过云云和。116：119，机机组报告告高度557000米，请请求下降降，温州州塔台指指挥飞机机下降到到21000米。16：27，塔台询询问飞机机的DMME(测测距仪)距离，机组回回答DMME211海里，塔台指指挥下降降到场压压高度112000米过东东山导航航台。116：229：221，机机组报告告场压高高度12200米米过东山山导航台台，塔台台指挥下下降到7700米米建立盲盲降报告告，机组组复诵正正确。从从16：31开开始，塔塔台连续续呼叫BB26222飞机机，均无无回答。舱音记记录截止止时间是是16：3027。 据现场场目击者者反映，飞机在在最

36、后坠坠落阶段段飞过一一排楼房房后直冲冲向地面面，接着着一声巨巨响后，冒出很很高的烟烟，并伴伴有火光光。 飞机失失事位置置在瑞安安市阁巷巷镇柏树树村东北北方向约约5000米的农农田里，位于温温州机场场跑道西西南端2226方位227公里里处。失失事点座座标：北北纬277.433.077”，东经经12003927。 (二)现场勘勘察和残残骸挖掘掘情况 1地地表残骸骸分布情情况 飞机撞撞地形成成一直径径约155米，深深34米的的坑，周周围溅落落的泥块块堆积约约2米高高。境内内有大量量的机身身碎片及及大块的的飞机尾尾部碎块块，部分分垂尾及及方向舵舵位于坑坑的中心心部位。坑内和和附近地地区有飞飞机坠地地后

37、着火火燃烧的的痕迹。左右机机冀平直直插入坑坑两侧地地里，在在坑的两两侧形成成两条沟沟槽。靠靠近冀根根部沟槽槽宽约115米米，向外外逐渐变变窄，冀冀尖部沟沟槽宽约约055米。两两机冀冀冀尖后缘缘露出地地面。沟沟槽内及及前后两两侧有大大量的机机冀碎片片。挖掘掘过程中中测量，机冀与与地面夹夹角为773。根据据两机冀冀触地方方位，可可推算机机头撞地地朝向约约为l000，飞机机与航迹迹夹角约约14。散落落物分布布在坑周周围东西西约4550米，南北约约3000米的范范围内。平尾整整流锥位位于1000方位距距坑边88米处，整流锥锥前部破破碎，左左、右水水平安定定面从根根部断裂裂，锥体体下部保保留了部部分垂尾

38、尾。左水水平安定定面和升升降舵位位于600方位距距坑边220米处处，整个个驾驶舱舱和机身身均成碎碎片，大大部分机机体碎片片及旅客客和机组组人员的的衣物散散落在撞撞地方向向的前方方和两侧侧。在撞撞地点后后方两例例，有多多块左、右主起起落架轮轮胎碎片片。前起起落架支支柱位于于25000方位位距坑边边4米处处；前轮轮毂位于于2700方位距距坑边110米处处；前轮轮胎位于于2800方位距距坑边449米处处。 在飞机机撞地现现场并沿沿飞机坠坠落轨迹迹查看，除撞地地时形成成的坑及及坑周围围的残骸骸外，未未发现飞飞机其它它触地或或撞障碍碍物的痕痕迹，也也未发现现飞机有有其它散散落物落落下的痕痕迹。 2地地下

39、残骸骸挖掘情情况 在坑内内距地面面25米深深处挖出出3号发发动机的的反推装装置3在在坑边发发现了水水平安定定面升降降机构33在机翼翼撞地处处挖出了了部分折折断的襟襟翼蜗杆杆。从坑坑内挖掘掘出左、右主起起落架及及部分轮轮胎。在在坑内距距地面778米深深处先后后挖出辅辅助动力力装置(TA12AA)、33号发动动机、11号发动动机及反反推装置置和2号号发动机机；在发发动机主主残骸附附近还挖挖掘出了了严重破破损的发发动机风风扇、低低压压气气机、附附件机匣匣等。 对发动动机残骸骸分析，根据涡涡轮叶片片和高压压压气机机转子叶叶片变形形特点判判断，飞飞机撞地地前2号号和3号号发动机机处于有有功率状状态。残残

40、骸情况况证实，1号和和3号发发动机反反推机构构处于关关闭状态态(注：2号发发动机无无反推机机构)。从水平平安定面面升降机机构蜗杆杆的伸出出长度验验证，水水平安定定面在仪仪表指示示0位置。根据襟襟翼蜗杆杆的伸出出长度和和在机舱舱残骸区区发现的的襟翼操操纵手柄柄位置，确定襟襟翼处于于收上位位置。根根据起落落架折断断处折痕痕和断裂裂开裂特特点判定定，折断断方向是是由前向向后，证证明飞机机撞地起起落架处处于放出出位。 在坑内内还挖掘掘出飞行行数据记记录器(FDRR)和舱舱音记录录器(CCVR)。飞行行数据记记录器外外形基本本完好，但分解解后发现现磁带断断为3段段，内部部有少许许油液，并发现现飞机失失事

41、航段段数据记记录不好好，不能能用常规规的译码码方法得得到数据据，因而而将数据据记录器器送往独独联体航航空委员员会译码码。舱音音记录器器损坏严严重，壳壳体变形形破裂，内部有有大量油油液，磁磁带多处处断开。经清洗洗处理并并进行分分磁道转转录，经经有关技技术人员员反复辨辨听，认认为记录录内容可可以作为为分析事事故的基基本依据据。 3、操操纵系统统残骸的的搜寻和和检查 驾驶舱舱舱音中中的信息息显示飞飞机俯仰仰操纵系系统出现现故障与与失事有有直接联联系，因因此调查查组重点点对飞机机俯仰操操纵系统统部件进进行仔细细查找和和检查，先后找找到升降降舵操纵纵系统舵舵机、助助力器、摇臂、支座和和拉杆等等残件。检查

42、中中发现位位于垂直直尾冀上上部的摇摇臂(件件号为115400530011135，以下简简称1335摇臂臂)的异异常情况况。该摇摇臂是三三角摇臂臂，中间间为固定定支点，上端通通过0拉拉杆与升升降舵助助力器相相连接，下端通通过3拉杆杆与驾驶驶杆的俯俯仰操纵纵相连接接，连接接的方法法应是螺螺栓、花花螺母加加开口销销连接。但发现现的0拉拉杆与摇摇臂的连连接未使使用花螺螺母加开开口销的的连接方方法，而而是使用用自锁螺螺母连接接，同时时发现1135摇摇臂与3拉杆杆的连接接脱开(未能找找到连接接1355摇臂与与3拉杆杆的螺栓栓和螺母母)，1135摇摇臂上与与3拉杆杆连接耳耳片处有有严重磨磨伤痕迹迹。 (三)

43、飞机及及维修情情况 1飞飞机情况况 机型：TY1154MM 出厂日日期：119900年8月月 出厂序序号：8846 总飞行行时间：141135小小时344分总起落次次数：777488次大修后共共飞行551866小时115分28008次起起落(规规定大修修后可使使用75500飞飞行小时时30000次次起落/5个日日历年时时限，以以先到为为准)。2动力力装置情情况发动机型型号：30KKY1154发动机序序号： 1号发发动机序序号为559122881124445，总总使用时时间1331211小时330分68552次循循环，最最后一次次翻修后后使用446266小时441分24663次循循环(规规定翻修

44、修后使用用时限550000小时26110次循循环)。 2号发发动机序序号为559244901124339，总总使用时时间41145小小时377分220266历次循循环。最最后一次次翻修后后使用5550小小时099分朋22次循环环(规定定翻修后后使用时时限为550000小时26110次循循环)。 3号发发动机序序号为5591448900124423，总使用用时间667711小时553分34228次循循环。最最后一次次翻修后后使用884小时时53分分以次次循环(规定翻翻修后使使用时限限为50000小小时226100次循环环)。 3维维修情况况 (1)飞机的的定期检检修完成成情况 该机大大修出厂厂后

45、于119988年100月299日完成成3型定定期检修修工作，于19998年年12月月30日日完成111型定定期检修修工作,并按时时完成各各次B型型检修工工作。 (2)适航指指令(AAD)完完成情况况及服务务通告(*)执行行情况 涉及该该机的有有关适航航指令到到期的均均按要求求完成,对要求求定期重重复执行行的项目目均列入入该机的的维修方方案中。 调查时时尚有一一份适航航指令未未完成，原因是是规定完完成的期期限未到到。此指指令为CADD94MUULT133R1营营运中运运输类飞飞机座舱舱内部设设施阻燃燃和发烟烟性的规规定，完成期期限为119999年122月311日。 涉及该该机的服服务通告告(*)

46、共共收到1157份份。西南南航空公公司工程程部门对对所有的的服务通通告进行行评估，确定选选用其中中的1339份。调查时时已执行行了1115份，另外224份因因尚未到到期而未未执行。未选用用的188份服务务通告均均不涉及及飞机操操纵系统统和机体体结构。 (3)失事前前飞机、发动机机维修工工作情况况 根据119999年2月月3日发发动机试试车记录录单和119999年2月月13日日的发动动机振动动检查工工作单记记录，飞飞机所装装3台发发动机均均处于正正常工作作状态；19999年以以来飞行行记录本本中也没没有重大大故障记记录。 该机无无保留故故障及保保留项目目，所有有时控件件均在控控制时限限内。 (4

47、)失事前前一天飞飞机维修修情况和和失事当当天飞机机放行情情况 2月223日，B26222号机机执行成成都广广州成成都深深圳成成都航班班任务，飞行77小时113分钟钟。飞行行后机组组未在飞飞行记录录本上反反映飞机机故障，只口头头反映飞飞机“侧向稳稳定有时时接不通通”。机务务人员完完成航后后的例行行检查工工作后，更换了了自动驾驾驶仪横横向操纵纵组合件件(BYY65)，更换换后通电电检查正正常。 2月224日，机务人人员完成成了航前前的检查查和维护护工作，飞机技技术状态态合格，符合适适航要求求，按规规定签字字放行。 (5)油料检检查情况况 经检查查，19999年年以来该该机的滑滑油、液液压油的的定期

48、检检查均符符合技术术标准的的要求。当天飞飞行前所所加的滑滑油和燃燃油均符符合技术术标准要要求。 (四)飞行组组技术和和身体情情况 1技技术情况况 机长姚姚福臣，19662年66月出生生。持航航线运输输正驾驶驶执照，执照号号码：AAP39974228，执执照有效效期自119988年100月1日日至19999年年3月331日。总飞行行时间440544小时224分，其中TTY1554飞机机飞行时时间19962小小时244分，飞飞行理论论考试和和技术检检查成绩绩优良，技术符符合要求求。 副驾驶驶薛冒，19771年22月出生生。持航航线运输输正驾驶驶执照，执照号号码：AAP39974221，执执照有效效

49、期自119999年2月月1日至至19999年77月300日。总总飞行时时间41190小小时，其其中TYY1544飞机飞飞行时间间36990小时时。飞行行理论考考试和技技术检查查成绩优优良，技技术符合合要求。 飞行机机械员郭郭树铭，19448年110月出出生。持持飞行机机械员执执照，执执照号码码：FEE39774522，执照照有效期期自19998年年11月月至19999年年10月月31日日。总飞飞行时间间163373小小时266分；其其中TYY1544飞机飞飞行时间间27881小时时07分分。飞行行机械理理论考试试和技术术检查符符合要求求。 飞行领领航员郎郎占锋，19553年11月出生生。持飞飞

50、行领航航员执照照，执照照号码；FN33974483，执照有有效期自自19998年77月1日日至19999年年6月330日。总飞行行时间1124997小时时46分分，其中中TYll54飞飞机飞行行时间550688小时时时20分分。领航航理论考考试和技技术检查查符合要要求。2身体体健康状状况4名飞行行人员体体检合格格证结论论均为飞飞行合格格，体检检合格证证都在有有效期内内。2月月23日日出勤前前体检结结论均为为合格。经向航航医和单单位同事事了解，证实44名飞行行人员飞飞行前88小时内内未饮酒酒或含酒酒精饮料料，也未未服用任任何药物物。从陆陆空通话话和舱音音记录证证实空中中反应良良好，未未出现身身体

51、失能能情况。 飞行人人员身体体原因导导致事故故的可能能性可以以排除。 (五)空中交交通服务务保障情情况 1天天气情况况 当天温温州本场场16：00天天气实况况；地面面风1110度，5米秒；碧碧空，能能见度大大于100公里；温度115C；露露点122C ；场压压10117mbb。 当天也也没有收收到其他他机组报报告空中中有不稳稳定气流流和影响响飞行的的天气现现象。2管制制指挥情情况塔台值班班人员：主班邱邱小勇，副班孔孔建祥，带班主主任邱云云国(上上述3人人均持有有正式管管制执照照)，见见习管制制员李铁铁军。 指挥经经过和失失去联络络后的处处置均正正确无误误并符合合管制要要求。 3通通信导航航设备

52、保保障情况况 温州机机场无管管制雷达达设备。经查阅阅有关记记录，通通信导航航设备运运转正常常。166：100至166：355期间，温州塔塔台共指指挥5架架飞机进进离场，通信畅畅通，没没有机组组反映导导航及仪仪表着陆陆系统有有不正常常情况。 空中交交通服务务原因造造成事故故的可能能性可以以排除。 (六)飞机配配载情况况 该机允允许最大大起飞重重量10000000公斤斤，本次次实际起起飞全重重为8006055公斤，飞机不不超载。根据旅旅客座位位分布、行李、货物在在地面装装舱位置置，起飞飞前按载载重平衡衡表要求求计算，起飞重重心位置置277CCAX，着陆重重心位置置258CCAX。均在许许可范围围内

53、。 飞机配配载原因因造成事事故的可可能性可可以排除除。 (七)安全保保卫情况况 所有旅旅客、行行李均接接受了安安全检查查；未发发现危及及空防安安全的问问题。货货物装机机前存放放24小小时，并并经过xx光机检检查。飞飞机的警警卫监护护符合规规定。经经对飞机机残片等等取样分分析、鉴鉴定，排排除炸药药成分。经对现现场尸体体损伤情情况进行行法医鉴鉴定，无无人为加加害因素素。 人为破破坏或外外部因素素加害造造成事故故的可能能性可以以排除。 二、实实验和验验证 调查组组对现场场获得的的1355摇臂与与霓拉杆杆及0拉拉杆的连连接进行行了实验验分析，用TYY1544M飞机机在地面面做1335摇臂臂与3拉杆杆脱

54、开后后升降舵舵操纵试试验，以以及在模模拟机上上做了模模拟脱开开的飞行行验证。 (一)实验分分析1.1335摇臂臂与0拉拉杆连接接螺栓上上安装的的螺母是是自锁螺螺母，且且螺母尺尺寸(直直径8毫毫米，螺螺距125毫毫米)与与螺栓尺尺寸(直直径7毫毫米，螺螺距100毫毫米)不不匹配。这样的的螺母在在使用过过程中容容易脱落落，螺母母脱落后后，连接接螺栓会会逐渐退退出和脱脱落并导导致拉杆杆与摇臂臂脱开。 2连连接1335摇臂臂与3拉杆杆的螺栓栓和螺母母均已丢丢失，但但格臂耳耳孔中制制造时压压入的衬衬套以及及3拉杆杆端头没没有变形形和损伤伤。在RR3拉杆杆与1335摇臂臂连接端端的拉杆杆接头上上有一个个万

55、向轴轴承，用用线切割割法将轴轴承的内内环剖开开，借助助仪器观观察，在在轴承内内环内表表面有44条痕线线。测量量表明，这4条条痕线的的平均间间距约11000毫米，与连接接螺栓的的螺距(1000毫米米)相符符，同时时，4条条痕线相相对于轴轴承内环环的倾斜斜方向也也与螺栓栓螺纹的的倾斜方方向相符符。因此此可以认认定这44条痕线线是连接接螺栓的的螺纹留留下的。这些螺螺纹痕迹迹表明：坠机前前3拉杆杆与摇臂臂连接处处已出现现螺母脱脱落、螺螺栓退出出一定距距离的现现象。3拉杆杆端头以以及摇臂臂耳孔衬衬套没有有大的损损伤也说说明，螺螺栓和螺螺母的脱脱落不是是由于坠坠机时一一次性受受力过大大而脱落落。 3113

56、5摇摇臂与3拉杆杆连接的的两片耳耳片下缘缘各有55条圆弧弧形的刻刻痕，其其损伤特特点表明明：坠机机前3拉杆杆已与摇摇臂完全全脱开，由于拉拉杆与摇摇臂之间间搭铁带带的约束束，拉杆杆端部与与摇臂耳耳片曾发发生多次次刻压干干涉。 (二)地面试试验 调查组组在TYY1544M飞机机上进行行了地面面试验，试验模模拟3拉杆杆与1335摇臂臂脱开情情况，再再现了3拉杆杆与1335摇劈劈的连接接螺栓脱脱落后，驾驶杆杆、摇臂臂和升降降舵的运运动关系系。 1螺螺栓在正正常状态态和螺栓栓退出过过程中的的情况 螺母脱脱落后，在一段段时间内内螺栓未未退出，操纵系系统运动动正常，螺栓连连接点运运动的行行程尺寸寸无变化化，

57、驾驶驶杆操纵纵无异常常感觉，舵面按按常规偏偏转。 将螺栓栓逐步向向外退出出时(每每退出445毫毫米测量量检查11次)，在拉杆杆和摇臂臂脱开前前，测量量结果无无变化，驾驶杆杆操纵无无异常感感觉，舵舵面按常常规偏转转，螺栓栓偶有转转动。 2螺螺栓脱开开后系统统运动情情况 当连接接螺栓完完全脱开开后，将将驾驶杆杆拉到底底时，可可见3拉杆杆端头伸伸出摇臂臂，然后后再缓慢慢向前推推杆，在在推杆过过程中，3拉杆杆轴承内内环有时时与播臀臀相碰并并带动摇摇臂向下下运动。当3拉杆杆端头经经过摇臂臂继续向向下运动动时，搭搭铁带逐逐渐拉直直，此时时，靠搭搭铁带拉拉动摇臂臂向下，升降舵舵向下偏偏转。推推驾驶杆杆到底，

58、升降舵舵最大可可向下偏偏转到约约5。在拉拉杆到底底后的松松杆中，3拉杆杆端头的的突出部部位碰上上摇臀，可使升升降舵迅迅速下偏偏到最大大。 缓慢拉拉驾驶杆杆时，3拉杆杆的顶部部可能顶顶住播臂臂耳片的的下织或或拉杆头头肩部与与扬臂耳耳片内侧侧相碰，带动摇摇臂向上上运动，从而使使升降舵舵向上偏偏转，但但由于这这种接触触随时可可能脱开开，在试试验时曾曾出现升升降舵向向上偏转转20、188、100不等的的情况。在向后后拉驾驶驶杆的过过程中，3拉杆杆铝管端端部与垂垂直安定定面177号肋胶胶板相碰碰卡阻，致使驾驾驶杆不不能继续续向后拉拉动，当当驾驶杆杆力很大大时，3拉杆杆才能继继续向上上运动。 试验证证实：

59、连连接螺栓栓脱开前前，升降降舵的操操纵是正正常的。连接螺螺栓脱落落后，3拉杆杆与1335摇臂臂的连接接脱开。这时，由于飞飞机结构构和搭铁铁带导向向，靠拉拉杆顶端端与摇臂臂的触碰碰以及搭搭铁带的的向下拉拉动而通通过助力力器使升升降舵舵舵面偏转转，其幅幅度在向向下5和向上上20之间。在3拉杆杆与1335摇臂臂的连接接脱开后后对升降降舵的操操纵没有有规律性性，它取取决于拉拉杆顶端端与摇臂臂耳片触触碰的方方式、搭搭铁带是是否拉紧紧以及3拉杆杆的运动动是否受受到飞机机结构的的阻碍等等因素。此时驾驾驶杆与与升降舵舵的线性性运动关关系已不不存在。(三)模模拟机验验证调查组成成员在俄俄罗斯圣圣彼得堡堡模拟机机

60、训练中中心进行行了验证证飞行(由于模模拟机未未设置相相应的故故障，所所以验证证人员改改用其他他方式试试验，因因而试验验结果与与实际情情况可能能会有差差异。 1根根据数据据记录器器提供的的数据用用驾驶杆杆操纵，模拟飞飞机失事事时升降降舵偏转转的角速速度。试试验结果果，飞机机过负载载G的最最大值大大于记录录数据。 2高高度10000米米，速度度4000公里小时，将模拟拟机升降降舵用液液压锁住住在保持持飞机平平衡的位位置，不不再使用用俯仰操操纵，用用油门控控制飞机机的俯仰仰，试验验飞机能能否安全全着陆。试验结结果是：飞机不不停地、周期性性的俯仰仰飘摆，俯仰角角在正、负200左右，升降速速率在1102