黑龙江公共租赁住房保障资格申请审核表

1、编号：公共租赁住房保障资格申请审核表实物配租租赁补贴申请人姓名：身份证号：市（县）（区）街道办事处（乡镇政府）社区黑龙江省住房和城乡建设厅监制诚信承诺及查询委托书本人及共同申请人晓并自愿遵守公共租赁住房相关政策规定，承诺填写 和申报的有关材料真实有效。假设有弄虚作假、隐瞒家庭住房、收入、财产、人 口、工作状况及伪造相关证明等情况，同意按照有关管理规定取消申请或保障资 格，实物配租的退出承租的公共租赁住房，并补齐市场租金与配租房屋租金标准 的差额；领取住房租赁补贴的退还已领取的补贴。5年内不再申请公共租赁住房 实物配租及住房租赁补贴。本人及共同申请人承诺家庭住房、收入、财产、人口、工作状况等情况

2、发生变化，不再符合公共租赁住房保障条件，在规定时间内主动申报，按程序退出公 共租赁住房保障。本人及共同申请人同意并授权市、区公共租赁住房保障主管部门，在审核资 格条件时，向有关部门（如房产、民政、公积金、社保、工商、税务、公安、金 融等）、单位和个人收集、核对本人及共同申请人信息资料；同意并授权拥有本人 及共同申请人信息资料的部门、单位和个人，向有关审核管理部门提供本人及共 同申请人的相关信息资料。本人及共同申请人愿意严格遵守以上承诺，并承当违反承诺的责任和后果。承诺人（申请人、共同申请人及监护人）：申请人签字：身份证编号：共同申请人签字：身份证编号：共同申请人签字：身份证编号：共同申请人签字

3、：身份证编号：监护人签字：身份证编号:日期： 年 月 日请基情 申人本况姓名性别身份证号婚姻状况口已婚口未婚 口离异口丧偶年龄联系 申请家庭 人口数工作 单位月收入（元）户口 所在地现居住地 址上年度 年收入 （元）同请庭员况 共申家成情与申请人关 系姓名性别婚姻状况身份证号工作单位月收入 （元）上年度 年收入 （元）请基情 申人本况姓名性别身份证号婚姻状况口已婚口未婚 口离异口丧偶年龄联系 申请家庭 人口数工作 单位月收入（元）户口 所在地现居住地 址上年度 年收入 （元）同请庭员况 共申家成情与申请人关 系姓名性别婚姻状况身份证号工作单位月收入 （元）上年度 年收入 （元）家庭上年度人均年

4、可支配性收入 （元）汽车车牌号品牌型号购置时间公共租赁住房保障资格申请审核表申请 家庭 住房 情况申请家庭住房：口有房口无房住房座落位置住房所有人 姓名房屋类别房屋类型住房建筑 面积（m2）产权证号或联 机备案合同号口私产口公产口共有产权口其他口高层 口多层 口平房口私产口公产口共有产权口其他口高层 口多层 口平房口私产口公产口共有产权口其他口图层 口多层 口平房家庭住房建筑面积合计（肝）人均住房建筑面 积（m2）请庭产报况万 申家资申情1元与申请 人关系姓名汽车 价值有价 证券存款（含现金 借出款）投资（含股 份）房产价值（含 拆迁所得）其他 资产净资产小计本人家庭上年度收入合计（元）申报资

5、产净值申请 家庭 类另1口乡村教师口进城落户农业转移人口口农民工口返乡创业人员口家政从业人员公交司机口环卫工人口教师口医生毕业未满5年全日制大学生口重点产业企业人员口其他姓名证件名称证件编号请庭先障况 申家优保情口残疾人家庭孤寡老人口退役军人口伤病残退休军人口社会救助家庭口享受最低生活保障家庭口享受国家定期抚恤补助及其他优抚对象口进城农村贫困人口口消防救援人员口获得全国英模称号及省部级以上劳模家庭口计划生育特殊家庭口城市见义勇为人员家庭口符合条件的单亲家庭经政府批准的其他情形姓名证件名称证件编号备注申请人及共同申请家庭成员均晓并自愿遵守公共租赁住房相关政策规定，诚信填报诚信承诺书和申请表， 提

6、交有关申请材料，并对填报和提交的相关材料的真实性、有效性负责。如有虚假、隐瞒，本家庭将接受有关文件规定 的相应处分，并愿承当由此产生的一切责任。申请人（签名）：年月日填表须知道事初意-见 街办处审经初审、公示,该家庭符合我市公共租赁住房保障条件。保障形式：口实物配租口租赁补贴家庭人口人；申请人姓名负责人（签字）：单位公章：经办人（签字）：年月日住保部审意见 区房障门核经审核、公示，该家庭符合公共租赁住房保障条件。保障形式：口实物配租租赁补贴家庭人口人；申请人姓名经审核、公示，该家庭不符合公共租赁住房保障申请条件，已以年月日通知该家庭。负责人（签字）：单位公章：经办人（签字）：年月日一、本表适用

7、于城镇公共租赁住房实物配租和住房租赁补贴的申请。本表应用黑色碳素笔或钢笔填写，字迹 清晰，信息真实有效，表格内容不得涂改、篡改。二、本表封面中“编号”由县（市）、区住房保障管理机构统一填写，其余内容由申请家庭填写。申请家庭 按照审核情况在两种保障类型中选择其一。三、申请家庭应推举一名具有完全民事行为能力的家庭成员作为申请人。四、“申请家庭人口数”栏填写申请家庭所有成员数量之和。“户口所在地”栏填写申请人居民户口薄首页 户口登记地址。“现居住地址”栏填写申请人现居住详细地址。“身份证号”栏填写18位身份证号。五、“住房座落位置”栏填写申请家庭所有成员住房的具体座落位置。“住房建筑面积”栏填写：己办理权 属登记的住房，以房屋所有权证或不动产权属证书上标明的建筑面积为准；己签订联机备案合同的住房， 以合同标明的房屋建筑面积为准；共有产权以房屋所有权证、不动产权属证书或联机备案合同上标注的 权属份额为准；承租的公产住房，以承租合同上标明的计租建筑面积为准；已拆迁或已征收的房屋，已回迁安置 进户的，以回迁后实际住房建筑面积为准，未回迁入住的，按拆迁协议或征收协议约定的回迁安置建筑面积为准。“人均住房建筑面积”栏填写：住房建筑面积合计除以申请家庭人口数所得数值。六、符合优先保障条件的，在相应的口内打“4”，并填写证件、证明情况。