颈动脉狭窄课件

1、护理查房颈动脉狭窄 燕处超然学习目标病例查房颈动脉狭窄相关知识ICU 23床 吴某 男 74岁 住院号*现病史：7.12在全麻下行“右侧颈内动脉内膜剥脱术并颈内动脉成形术（补片式）”术后入ICU。既往史：患者去年11月出现头晕、右侧面部麻木感，右眼视物不清，劳累以及透气较差时加重，无耳鸣、视物旋转、恶心呕吐。左上肢发作性无力，每次持续5分钟 左右可自行缓解。曾就诊嘉兴某院门诊，予药物（强力定眩片）后效果不佳。于6.16拟以“1脑动脉供血不足、2脑动脉硬化”收治我院。9年前查有腔隙性脑梗塞，平素血压偏高，未服药。自服阿司匹林肠溶片。入院查体：T36.5、P67次/分、R19次/分、BP:176/

2、80mmHg，两肺呼吸音清，未闻及干湿罗隐，可闻及早搏，无杂音。腹平软，无压痛、反跳痛、肌紧张，肝脾肋下未扪，Murphs征阴性，肝肾区无叩痛，肠鸣音正常，双下肢无浮肿神志清楚，口齿清楚，口角无歪斜；颈软，咽反射正常，双侧瞳孔等大等圆，对光反射灵敏，四肢肌张力正常，肌力5级，双下肢腱反射稍亢进；痛温觉检查无特殊，左侧面部上半部触觉异常，指鼻试验未见异常，双侧Babinski征阴性。后续逐步完善辅助检查：血常规红细胞计数3.79*1012/L，Hb122g/L，Plt92*1012/L；尿常规、便常规、甲状腺功能、肿瘤标志物正常；D-二聚体1.16mg/L,白蛋白37.5g/L，血清同型半胱氨酸

3、30.9ug/L,尿酸443umol/L，空腹、餐后2小时血糖均正常。头颅MRI示右枕叶、半卵圆中心多发急性腔隙性梗塞，脑内多发梗塞灶、部分软化灶，老年性脑改变。头颅MRA示颅脑动脉硬化。彩超：双侧颈动脉窦部粥样斑块形成（左25mm*2.7mm混合斑，右14mm*12mm软斑），右颈内动脉粥样斑块形成伴管腔狭窄（起始段18mm*4.4mm软斑，管腔狭窄率达96%）双侧椎动脉未见异常，左室舒张功能减退。骨密度正常。心电图正常。腹部彩超：肝实质回声增粗，胆囊息肉，双肾囊肿，前列腺增生，余未见异常。24h动态心电图：窦性心律，频发室上性早搏部分成对（1949次），短阵室上性心动过速，频发室性早搏（插

4、入性、三联律，2236次）。头、颈CTA：双侧颈动脉起始段狭窄，血管壁钙化并软斑块形成，以右侧为著（狭窄70%），左腮腺内异常密度影，考虑良性腺淋巴瘤可能。头颅CTA未见明显异常。知识缺乏呼吸形态改变有皮肤完整性受损的危险潜在并发症过度灌注脑、神经损伤焦虑疼痛意识障碍护理诊断护理措施1术前护理1.1心理护理1.2病情观察1.3药物观察1.4术前血管外科护理2术后护理2.1全麻护理常规2.2体位2.3病情观察 1意识、血压2呼吸3引流2.4药物护理2.5饮食发病机制最好发部位为颈总动脉分叉处，其次为颈总动脉起始段，此外还有颈内动脉虹吸部、大脑中动脉及大脑前动脉等部位。一般认为，颈动脉斑块主要通过

5、以下两种途径引起脑缺血：一条途径是严重狭窄的颈动脉造成血流动力学的改变，导致大脑相应部位的低灌注；另一条途径是斑块中微栓子或斑块表面的微血栓脱落引起脑栓塞。上述二者机制何者更占优势，目前观点尚不一致，但多数认为斑块狭窄度、斑块形态学特征均与脑缺血症状之间密切相关，二者共同作用诱发神经症状，而狭窄度与症状间关系可更为密切。症状体征临床上依据颈动脉狭窄是否产生脑缺血症状，分为有症状性和无症状性两大类。1.有症状性颈动脉狭窄(1)脑部缺血症状：可有耳鸣、眩晕、黑矇、视物模糊、头昏、头痛、失眠、记忆力减退、嗜睡、多梦等症状。眼部缺血表现为视力下降、偏盲、复视等。(2)TIA 局部的神经功能一过性丧失，

6、临床表现为一侧肢体感觉或运动功能短暂障碍，一过性单眼失明或失语等，一般仅持续数分钟，发病后24h内完全恢复。影像学检查无局灶性病变。(3)缺血性脑卒中：常见临床症状有一侧肢体感觉障碍、偏瘫、失语、脑神经损伤，严重者出现昏迷等，并具有相应的神经系统的体征和影像学特征。2.无症状性颈动脉狭窄 许多颈动脉狭窄患者临床上无任何神经系统的症状和体征。有时仅在体格检查时发现颈动脉搏动减弱或消失，颈根部或颈动脉行经处闻及血管杂音。无症状性颈动脉狭窄，尤其是重度狭窄或斑块溃疡被公认为“高危病变”，越来越受到重视。检查方法1.多普勒-超声检查 2.磁共振血管造影磁共振血管造影(magnetic resonanc

7、e angiography，MRA) 3.CT血管造影 4.数字减影血管造影 5.颈动脉狭窄度的测定方法 治疗颈动脉狭窄的治疗目的在于改善脑供血，纠正或缓解脑缺血的症状；预防TIA和缺血性卒中的发生。依据颈动脉狭窄的程度和患者的症状进行治疗，包括内科治疗、外科治疗和介入治疗。 1.内科治疗 内科保守治疗的目的是减轻脑缺血的症状，降低脑卒中的危险，很好地控制现患的疾病，如高血压、糖尿病、高脂血症及冠心病等。内科保守治疗包括以下几个方面： (1)降低体重。 (2)戒烟。(3)限制酒精消耗。(4)抗血小板聚集治疗：许多随机的、前瞻性多中心的大型临床试验已证实，抗血小板聚集的药物可以显著降低脑缺血性疾

8、病的发生率，临床上常用的药物为阿司匹林、噻氯匹定(ticlopidine，商品名抵克力得)等。(5)改善脑缺血的症状。(6)定期的超声检查，动态监测病情的变化。2.外科手术治疗 颈动脉狭窄外科治疗目的是预防脑卒中的发生，其次是预防和减缓TIA的发作。标准的手术方式为颈动脉内膜切除术(carotid endarterectomy，CE)。 3.介入治疗(1)颈动脉经皮腔内血管成形术 经皮腔内血管成形术(percutaneous transluminal angioplasty，PTA)是一种比较成熟的血管再通技术，它主要通过充盈球囊对狭窄段血管由内向外挤压，使血管壁发生断裂损伤而达到扩张目的。该技术目前已广泛应用于全身各处血管疾病，如肾动脉、髂动脉、冠状动脉等。相对于其他血管疾病，PTA在颈动脉狭窄应用进展较慢，一是因为技术原因如PTA的操作途径较复杂，另一方面担心并发症如血管破裂、栓子脱落造成脑梗死等。预后根据国外研究报道，无症状的严重颈动脉狭窄(70%)者1年内脑卒中的危险达2%5%，伴有溃疡斑块者每年卒中率达7.5%。伴有脑卒中发作的颈动脉狭窄者，1年内卒中复发率达59%，在欧美约35%的缺血性脑血管病是由颈动脉狭窄引起的。 预防护理1.因为本病最主要病因为动脉粥样硬化、大动脉炎，外伤和放射性损伤等，所以积极治疗和预防原发病是预防本病的关键。2.发现有明显的颈动脉狭窄可以做