急性胸痛(终稿)课件

1、急 性 胸 痛的鉴别诊断(zhndun)与处理湘雅医院 急诊科 周利平第一页，共六十六页。急性胸痛(终稿)要高度重视急性(jxng)胸痛_why急性胸痛病因复杂、确诊难度大：漏诊可能致命(zhmng)。国外报道3在急诊诊断为非心源性胸痛病人在30天内发生恶性心脏事件；急性胸痛中预后不良的疾病往往有很强的时间依赖性。第二页，共六十六页。急性胸痛(终稿)急性胸痛(xin tn)病人是急诊内科最常见的病人群 约占急诊内科病人5%-20%，三级医院约2030%急性胸痛有可能预示严重的不良预后要高度重视急性(jxng)胸痛_why第三页，共六十六页。急性胸痛(终稿)1981年美国(mi u)巴尔地摩St

2、.ANGLE医院建立全球第一家胸痛中心；发展到5000余家；国内2010年有十余家医院挂牌胸痛中心，两家通过美国胸痛中心认证；国内自身已有三批胸痛中心获得认证，共30余家。要高度重视急性(jxng)胸痛_how第四页，共六十六页。急性胸痛(终稿)2012年中国首个“胸痛急救网络”在广州军区总医院建立创建远程ICU和移动(ydng)ICU的新型急救医疗模式胸痛中心与28家基层医院建立急救网络关系要高度重视急性(jxng)胸痛_how第五页，共六十六页。急性胸痛(终稿)2014年，山东济南建立国内首家胸痛(xin tn)中心联盟:开展急性胸痛(xin tn)现况调查，新型救治体系构建及救治策略研究

3、要高度重视急性(jxng)胸痛_how第六页，共六十六页。急性胸痛(终稿)湘雅医院正在建立移动ICU与急诊会诊目前所有(suyu)急诊以胸痛就诊的病人直接分诊入抢救室，经急诊抢救室医师筛查后在进入各急诊单元。要高度重视急性(jxng)胸痛_how第七页，共六十六页。急性胸痛(终稿)如何避免(bmin)漏诊时刻保持对这些疾病的警惕性；掌握这些疾病主要的临床特征；鉴别这些疾病的合理流程；能够提供必要的检查(jinch)手段；第八页，共六十六页。急性胸痛(终稿)第一(dy)部分概 论第九页，共六十六页。急性胸痛(终稿)急性胸痛(xin tn)的分类冠心病、心绞痛：急性心肌梗死：急性非特异性心包炎动脉

4、夹层动脉瘤心血管系统疾病：第十页，共六十六页。急性胸痛(终稿)肺 脏 疾 病： 自发性气胸(q xin)肺栓塞肺炎肺癌急性胸痛(xin tn)的分类第十一页，共六十六页。急性胸痛(终稿)胸 膜 疾 病：胸膜炎肋软骨炎胸壁神经病变急性胸痛(xin tn)的分类第十二页，共六十六页。急性胸痛(终稿)胸 壁 疾 病：肋软骨炎胸壁神经病变急性(jxng)胸痛的分类第十三页，共六十六页。急性胸痛(终稿)消化系统(xiohu xtng)疾病：胃食管(shgun)反流病溃疡食道肌肉痉挛急性(jxng)胸痛的分类第十四页，共六十六页。急性胸痛(终稿)胸部包括许多肌肉、骨骼(gg)、肌腱和软骨，任何一成分扭伤和

5、损失都会造成疼痛。肌肉骨骼(gg)原因：急性胸痛(xin tn)的分类第十五页，共六十六页。急性胸痛(终稿)精神(jngshn)原因：焦虑(jiol)、抑郁、惊恐发作可引起胸痛。通常持续数分钟至数天，可为钝痛或尖锐痛，常伴有气短、不能深吸气。急性(jxng)胸痛的分类第十六页，共六十六页。急性胸痛(终稿)可能(knng)致命的胸痛UA AMI主动脉夹层肺栓塞 气胸，尤其是张力性气胸一般不致命的胸痛反流性食管炎肋软骨炎心神经官能症 等急性(jxng)胸痛的预后区别第十七页，共六十六页。急性胸痛(终稿)诊断(zhndun)思维的程序急性胸痛(xin tn)的诊断思维第十八页，共六十六页。急性胸痛(

6、终稿)部位和放射(fngsh)性质时限诱发因素缓解(hun ji)因素伴随症状胸痛询问(xnwn)的清单 第十九页，共六十六页。急性胸痛(终稿)部位(bwi)提示胸骨后： AP 主动脉夹层 食管疼痛(tngtng)心前区： AP 心包炎 肋软骨炎 带状疱疹胸部侧面： 胸膜炎 肺栓塞 肋间肌炎 肝痛心尖区（左乳头下）： 功能性胸痛 脾曲综合征第二十页，共六十六页。急性胸痛(终稿)放射部位(bwi)的提示放射到颈部、下颌、左臂尺侧： AP AMI 心包炎放射到背部(bi b)： 主动脉夹层第二十一页，共六十六页。急性胸痛(终稿)性质(xngzh)的提示压迫性、压榨性、闷涨感： 支持心肌缺血性疼痛(

7、tngtng)刀割样锐痛： 支持心包炎、胸膜炎、肺栓塞撕裂样剧痛： 主动脉夹层针扎样、电击样： 功能性疼痛 肋间神经炎 带状疱疹第二十二页，共六十六页。急性胸痛(终稿)诱发和缓解因素(yn s)的提示心肌缺血性胸痛 常由劳力或情绪激动诱发，休息或硝酸甘油缓解(hun ji)非心肌缺血性胸痛食管痉挛：进冷液体诱发或自发，硝酸甘油缓解胸膜炎、心包炎：呼吸、胸部运动时加重肌肉骨骼神经性胸痛：触摸或运动加重过度通气性胸痛：呼吸过快诱发Mallory-Weiss综合征：剧烈呕吐后发作第二十三页，共六十六页。急性胸痛(终稿)时限(shxin)的提示瞬间或15秒之内： 肌肉骨骼神经(shnjng)疼痛、食管

8、裂孔疝、功能性疼痛 2至10分钟： 心绞痛10至30分钟： 不稳定心绞痛30分钟或持续数小时： AMI 心包炎 主动脉夹层 带状疱疹 肌骨骼痛 第二十四页，共六十六页。急性胸痛(终稿)伴随(bn su)症状的提示胸痛伴苍白、大汗、血压下降或休克见于AMI、主动脉夹层、主动脉窦瘤破裂(pli)或肺栓塞。胸痛伴咳血见于肺栓塞、支气管肺癌胸痛伴发热见于肺炎、胸膜炎、心包炎胸痛伴呼吸困难提示病变累及范围较大，如AMI、肺栓塞、大叶性肺炎、自发性气胸、和纵隔气肿胸痛伴吞咽困难见于食道疾病胸痛伴叹气、焦虑或抑郁功能性胸痛第二十五页，共六十六页。急性胸痛(终稿)体格检查要点(yodin)生命体征：血压(xu

9、y) 四肢脉搏 呼吸 体温皮肤：湿冷？颈部：颈静脉怒张？异常搏动？气管位置？胸廓：单侧隆起？皮肤改变？触痛压痛？肺部：呼吸音改变 胸膜摩擦音心脏：心界 心音 杂音 心包摩擦音腹部：压痛(剑突下 胆囊区) ？下肢：单侧肿胀？第二十六页，共六十六页。急性胸痛(终稿)必要的辅助(fzh)检查血常规心肌酶学肌钙蛋白D-dimer动脉血气大便(dbin)潜血ECGX-ray腹部(f b)B超心脏超声主动脉螺旋CTCAG第二十七页，共六十六页。急性胸痛(终稿)胸痛(xin tn)常见疾病谱肺栓塞心包炎胸膜炎肋软骨炎颈椎病气胸(q xin)X综合征植物神经功能紊乱扩张型心肌病胃十二指肠和胆道疾病主动脉夹层高

10、血压心脏病缺血性心脏病第二十八页，共六十六页。急性胸痛(终稿)心脏性和非心脏性胸痛(xin tn)的鉴别缩窄性 压榨(yzh)性 烧灼性“沉重感”胸骨后 胸部正中双肩双臂 前臂 手指颈 颊 颌 牙齿肩胛间区运动 情绪激动寒冷餐后其他形式应激隐痛性 刀割样 锐痛 刺痛“猛戳性”随呼吸加重左乳房下区心尖部左半胸局限于一点运动后疼痛由特殊(tsh)的身体动作诱发性 质 部 位诱 因支持心肌缺血所致不支持心肌缺血所致第二十九页，共六十六页。急性胸痛(终稿)胸痛急诊(jzhn)处理原则快速排除最危险、最急的疾病(jbng)；不确诊的胸痛患者常规留观6h 以上，观察演变，预防出现离 院后猝死。第三十页，共

11、六十六页。急性胸痛(终稿)胸痛病人(bngrn)诊治流程判断病情严重性 (生命体征)获取病史、体征立即开始稳定生命体征治疗实验室检查器械检查ACS处理方案针对性治疗动脉夹层处理方案肺栓塞处理方案气胸处理留观6小时以上第三十一页，共六十六页。急性胸痛(终稿)几种致命(zhmng)胸痛第二(d r)部分第三十二页，共六十六页。急性胸痛(终稿)不稳定(wndng)心绞痛症状：新发或加重/胸骨中上段后及心前区压榨感/向颈部下颌左肩左臂放射/持续2-10分钟或更久/硝酸甘油可以缓解体征：多无明显体征辅助检查：ECG异常 心肌酶学多正常处理：供氧开通静脉通道监护BP、HR、P、R心律、症状变化“MONA”

12、 （吗啡(ma fi)、氧气、硝酸甘油、阿斯匹林）第三十三页，共六十六页。急性胸痛(终稿)急性(jxng)心肌梗死症状：突然发生/胸骨后中上段/剧烈持久逐渐加重的疼痛/向左背左肩左臂放射直至无名指/常伴有出汗恐惧/疼痛的性质为压榨样濒死感/休息或含硝酸甘油不能缓解病史：多有反复胸闷胸痛病史体征：皮肤湿冷 心音低钝 可有奔马律 杂音辅助检查：心电图、心肌酶、肌钙蛋白有特异性的演变处理(chl)：冠脉再通治疗（UK r-tPA PCI） 基础治疗第三十四页，共六十六页。急性胸痛(终稿)主动脉夹层(jicng)症状：突发撕裂样刀割样剧烈胸痛/放射到背部/常规剂量(jling)吗啡难以奏效/疼痛一发作

13、就痛到极点/可有晕厥病史：多见于40岁以上男性/90以上有高血压或Marfan 综合症体征：有烦躁不安/面色苍白/皮肤湿冷等休克征象/血压轻度下降或反而增高/颈部异常搏动/新发杂音辅助检查：UCG/CT/MRI/主动脉造影可显示真假两腔处理：降压：ACEI CCB 抑制心肌收缩：受体阻滞剂 恬尔心 维拉帕米止痛镇静第三十五页，共六十六页。急性胸痛(终稿)第三十六页，共六十六页。急性胸痛(终稿)张力性气胸(q xin)症状：突然发生撕裂或刀割样胸痛/随深呼吸加剧/部位较局限/严重呼吸困难、恐惧病史：常有用力或屏气的病史体征：血压大幅度波动/气促/一侧胸廓饱满/气管偏移/叩呈鼓音/呼吸音减弱或消失

14、辅助检查：PaO2降低 胸部X线可确诊(quzhn)处理：紧急胸穿抽气 胸腔闭式引流第三十七页，共六十六页。急性胸痛(终稿)肺栓塞症状：突然出现剧烈胸痛/呼吸困难/咯血/晕厥/胸痛部位不定，较局限，随呼吸加剧病史：多有高凝倾向体征：血压低/颈静脉怒张/可听到胸膜摩擦音辅助检查：胸部线见梗死部位呈楔形致密影，底部近胸膜尖端对肺门/约26的病人ECG出现SIQT/血气分析PaO2降低/选择性肺动脉造影和肺灌注显像可以(ky)确诊处理：溶栓(r-tPA) 抗凝 扩容第三十八页，共六十六页。急性胸痛(终稿)病例(bngl)讨论第三(d sn)部分第三十九页，共六十六页。急性胸痛(终稿)Case 1张某

15、，男，45岁，因胸闷1小时余于2002,12,21,4:20pm入急诊科。诉1小时前吃槟榔时突起胸闷，压榨感，以胸骨后为主，不放射，伴出汗，持续不缓解(hun ji)，含救心丸无效。呕吐胃内容物两次。既往无特殊病史。 PE：BP82/50mmHg 痛苦面容，双肺呼吸音清，心界正常，HR56次/分，齐，心音低，无杂音。腹部()。ECG示 II,III,avF导联ST段弓背抬高 心肌酶学：正常诊断：？处理：？ 吸氧 监护 低右 ASP 罂粟碱 UK 50万100万50万 第四十页，共六十六页。急性胸痛(终稿)第四十一页，共六十六页。急性胸痛(终稿)Case 2陈某，男，67岁，因胸痛半小时余于20

16、04,10,6,7:11入急诊科。诉起床后大便时突发胸痛，以胸骨后为主，放射到背部，疼痛剧烈(jli)，难以忍受，伴大汗，气促，含硝酸甘油不能缓解。如抢救室后予以肌注5mg吗啡稍缓解，20分钟左右右再次加重。既往有冠心病 心绞痛病史。PE:BP170/100mmHg, 双肺呼吸音粗，少许细湿啰音，心界轻度左下扩大，心率107次/分，齐，心音低钝，未闻杂音。腹部()。ECG：窦速 左室肥厚劳损诊断：？处理：？ 硝普钠 倍他乐克 吗啡第四十二页，共六十六页。急性胸痛(终稿)第四十三页，共六十六页。急性胸痛(终稿)第四十四页，共六十六页。急性胸痛(终稿)第四十五页，共六十六页。急性胸痛(终稿)Cas

17、e 3李某，男，39岁，因胸痛、上腹痛1小时入院。诉饱餐及饮酒后突发胸痛及剑突下疼痛，剧烈，向左背部放射，伴呕吐，晕倒一次，无神志丧失(sngsh)。既往“体健”。PE:BP 140/100mmHg,肥胖体型，心肺无明显阳性体征。腹软，剑突下及右上腹压痛，无反跳痛。入院拟诊“急性胰腺炎”，予以禁食、制酸、补液、654-2后疼痛缓解。因血、尿AMS正常，改诊为“急性胆囊炎”转入内科病房。夜间起床小便后突然大呼一声倒地，心跳呼吸停止，经CPR无效，死亡。B超：胆囊餐后改变，胰腺光点分布正常，肝脾正常ECG:未做诊断：？第四十六页，共六十六页。急性胸痛(终稿)Case 4李某，男，69岁，因胸痛气促

18、1天于2005.3.16.4:25pm入EICU。诉3.15下午(xiw)开始出现胸痛，以左胸为主，伴气促，后胸痛缓解气促逐渐加重，不能平卧。既往有“慢支炎，肺气肿”病史。PE: BP112/78mmHg, R 38次/分，端坐位，唇发绀，颈静脉充盈，气管右偏，左胸廓饱满，两肺呼吸音低，左肺为甚，可闻及干湿啰音。心率144次/分，齐，心音于胸骨下段偏右最响。腹()。SPO2 56% ，血气PaO2 46mmHg PaCO2 45mmHg ，胸片未拍诊断：？处理：行左侧第二肋间穿刺见有高压力气体冲出，立即予以行闭式引流，术后心率降为103次/分， SPO2 96% ，症状迅速缓解相反例子：因未能

19、及时判断，病人最后昏迷。第四十七页，共六十六页。急性胸痛(终稿)Case 5刘某，女，67岁，因乏力1周，胸痛(xin tn)、气促、咳嗽1天于2004.11.21入抢救室。诉1周前因“感冒”后出现乏力，伴头痛、发热，未测体温，自服感冒药后热退，但仍然乏力、纳差，一直卧床。昨日中午下床小便后突起胸痛(xin tn)、气促、晕倒，无神志丧失，后出现咳嗽，无痰中带血。既往有5年糖尿病史。PE：T36.8oC，P112次/分，R24次/分，BP70/50mmHg，神志清楚，唇稍发绀，颈静脉充盈，双肺呼吸音粗，未闻及明显湿啰音，心界正常，心率112次/分，律齐，心音稍低钝，P2亢进，腹部无明显异常体征

20、。CVP 25cmH2O诊断：？检查及处理：？ 第四十八页，共六十六页。急性胸痛(终稿)第四十九页，共六十六页。急性胸痛(终稿)第五十页，共六十六页。急性胸痛(终稿)Case 6现实版豪斯医生：疑难胸痛病例(bngl)诊断近期Circulation杂志上刊登了Sean R. Wilson博士等人的文章，文章通过一个先天性心包缺如病例，展示了胸痛的诊疗过程。(1月8日丁香园）第五十一页，共六十六页。急性胸痛(终稿)患者，43岁，黑人男性，运动员。夜间因严重的左侧胸痛惊醒，疼痛无放射。既往无胸痛史，患者自诉疼痛尖锐，触诊时无压痛，但是左侧卧位时疼痛加重，去当地急诊就医。医疗记录显示患者体温36.8

21、，心率79次/分，血压170/100mmHg,呼吸频率为24次/分，体检：听诊双肺呼吸音清，心律齐，S1和S2心音无异常，未闻及杂音(zyn)、心包摩擦音。患者的心尖搏动位置无异常。腹部听诊肠鸣音正常，无血管杂音(zyn)。体表温度正常，足背动脉搏动正常，无动脉波的延迟。随后患者进行了心肌酶和心电图检查。第五十二页，共六十六页。急性胸痛(终稿)ECG 、avL、avF、V4-V6导联ST段抬高，V1-V3导联ST段压低，没有病理性的q波，侧壁和下壁的ST段抬高，波形符合(fh)超急性期ST段抬高性心肌梗死。另外可以看出V1-V3导联ST段水平或者斜行下移，表明心梗部位可能不止一处。第五十三页，

22、共六十六页。急性胸痛(终稿)急诊(jzhn)处理患者的心电图和胸痛症状持续(chx)了2个小时没有缓解，急诊给予硝酸甘油、吗啡、325mg阿司匹林、600mg氯吡格雷。冠脉造影。第五十四页，共六十六页。急性胸痛(终稿)冠脉造影(zoyng)显示左前降支、对角支和钝缘动脉严重狭窄，血流TIMI分级级。血管造影显示了一个非常独特的冠状动脉的外观。动脉本身口径和流量是正常的，突然(trn)出现异常锐角。在导管室患者仍然ST段抬高，非放射性左侧胸痛第五十五页，共六十六页。急性胸痛(终稿)持续(chx)胸痛？病人在接受剂量总量为300ug的硝酸甘油冠脉内用药(yn yo)后冠脉情况没有缓解。考虑到患者持

23、续胸痛、心电图上ST段持续性抬高、心肌标志物水平增高，给予患者左前降支、第二对角支和第二钝缘动脉球囊扩张。治疗后，患者症状稍稍缓解，但是心电图和冠脉血流TIMI分级并没有改善。行心室超声造影发现，左室心尖和侧壁节段性室壁运动减弱。第五十六页，共六十六页。急性胸痛(终稿)心脏(xnzng)超声左室心尖部显著增厚，约26mm，EF值轻微下降。为了更好的评估心内膜情况，使用全氟丙烷脂质微球（Definity,Bristol-Myers SquibbMedical Imaging Inc, Billerica,1.3毫升溶解在8.7毫升生理盐水中稀释）进行声学造影，结果发现左室基底段到心尖存在严重室壁

24、运动(yndng)减弱。左室心尖部位附着不规则团块影。第五十七页，共六十六页。急性胸痛(终稿)？患者与典型的急性冠脉综合征不同，该患者的经胸超声心动图检查示心尖室壁很厚和运动功能减退由于冠状动脉的极不寻常的表现和心尖心肌肌增厚，我们(w men)该高度怀疑为冠状血管的血管外受压，例如心包先天性部分缺失等疾病。第五十八页，共六十六页。急性胸痛(终稿)心脏(xnzng)MRI白色(bis)箭头处为心包缺如区第五十九页，共六十六页。急性胸痛(终稿)A白色箭头(jintu)示冠脉狭窄处，B白色箭头示心包缺如第六十页，共六十六页。急性胸痛(终稿)患者(hunzh)病情总结患者情况（持续呈现）：考虑到患者不统一的诊断，非特异性的症状，暂时认为(rnwi)患者患有器质性心脏病，并行进一步检查。纵观患者情况，我们着重注意一下几点：（1）突发的胸痛，（2）胸痛发生后的持续不缓解，（3）胸痛随体位变化，（4）持续的ST段抬高，（