卒中预警综合征赵蕾

1、病例引入河科大二附院神内三 赵蕾第1页1简明病史静脉溶栓流程图2辅助检验3疾病讨论及治疗4第2页概述杨XX，男性，66岁主诉：阵发性右上肢麻木48小时，再发伴言语不清1小时第3页概述现病史：-07-30 20:00左右进食过程中自觉右侧上肢麻木，右上肢远端显著，连续约3分钟左右缓解，未诉肢体无力等伴随症状，未予重视。后睡眠，-07-31 07:00左右晨起后上述症状再现，连续约5-6分钟后症状完全缓解，仍未重视。-08-01 19:30进食活动后上述症状再现，自觉麻木程度较前2次发作重，范围累及至全上臂，且出现构音不清，舌僵、舌后部发紧感，自诉有间断性言语不能，急诊至我院，办理住院时间20:3

2、0，入院后上述症状基本缓解，此次症状持续约30分钟，入院后结合病史考虑内囊预警综合征或脑桥预警综合征，急完善血常规及凝血检验（20:35），头颅MRI+MRA检验（家眷要求）开始时间20:40，头颅MRI检验DWI序列显示桥脑右侧可疑点状高密度影，T2序列及FLAIR序列未显影，未发觉溶栓禁忌，能够静脉溶栓，与家眷沟通病情后，21:15予rt-PA静脉溶栓治疗（首剂6mg，后续54mg），22:15溶栓结束。第4页查体：血压：144/90mmHg，NIHSS评分2分， MRS 0分。神志清，认知功效正常，构音欠清，右侧鼻唇沟浅，伸舌稍偏右，四肢肌力5级，感觉系统及共济系统查体无显著异常，右侧病

3、理征可疑阳性。危险原因/既往史：自诉既往 “冠心病 陈旧性心肌梗死”7年，曾于天津某医院诊治，否定支架置入术，详细不详；“高血压病”病史2年，最高血压190/100mmHg，未规律口服药品管理血压，血压控制情况不详。病前mRS：0分 ABCD2评分：4分。初步诊疗：1. 脑桥预警综合征（静脉溶栓后） 2. 短暂性脑缺血发作 3. 3级高血压 极高危组 4. 冠心病 陈旧性心肌梗死第5页概述第6页概述第7页静脉溶栓流程图溶栓结束22时15分NIHSS 0分开始溶栓21时15分CT抗凝、降脂NIHSS 0分发病7月30日20时0分到院8月1日20时15分NIHSS 2分MRIDWI见桥脑可疑高信号

4、影办理住院 20时30分8月2日21时未见出血DNT：45分钟第8页诊疗计划静脉溶栓二十四小时后复查头颅CT，复查血常规及凝血功能指标，再次确定病人无出血倾向，慎重控制血压，维持脑灌注，予抗凝、抗血小板聚集、调脂、改进脑循环、去除自由基等治疗。对症支持等治疗。第9页卒中预警综合征( stroke warning syndrome，SWS)第10页 概 况卒中预警综合征( stroke warning syndrome，SWS) ： 是一个脑血管综合征，特点是含有重复发作、刻板发作、连续时间短、 逐步加重，并轻易或直至出现对应解剖区域缺血造成梗死，也称血管预警综合征、腔隙预警综合征。 第11页内

5、容介绍：发作频率及强度病理生理机制常见分型影像学检查治疗第12页发病频率及强度短时间内频繁发作，为该综合征最重要的特征之一。存在每次发作持续时间逐渐延长，发作症状逐渐多样化和复杂化等特点。发作时间最短的仅为数秒或半分钟，类似癫痫样发作。第13页发病机制不明1、小血管单一穿通动脉病变2、血流动力学改变3、梗死周边去极化4、大动脉狭窄第14页小血管单一穿通动脉病变颅内小动脉透明样变性或微动脉粥样硬化是主要的血管病理改变穿通动脉血管高度狭窄，最终造成血流动力学的一种临界状态。血流动力学改变多文献报道提示SWS 不仅是单一穿支动脉血管腔内反复的血栓形成或栓塞，血流动力学紊乱也可能是发病的原因之一。梗死

6、周边去极化基底核和脑桥的小梗死、邻近中枢运动或感觉传导通路，应该是 SWS 的原发病变，梗死周边去极化会影响邻近的运动或感觉传导通路，导致 SWS 发作。大动脉狭窄颅外和颅内大血管狭窄可以引起血流量间断性减少。有病例报告大血管成形术后的症状缓解的病例。第15页小血管病变颅内小动脉透明样变性或微动脉粥样硬化是主要的血管病理改变穿通动脉血管高度狭窄，最终造成血流动力学的一种临界状态。血流动力学多文献报道提示SWS 不仅是单一穿支动脉血管腔内反复的血栓形成或栓塞，血流动力学紊乱也可能是发病的原因之一。梗死周边去极化基底核和脑桥的小梗死、邻近中枢运动或感觉传导通路，应该是 SWS 的原发病变，梗死周边

7、去极化会影响邻近的运动或感觉传导通路，导致 SWS 发作。大动脉狭窄颅外和颅内大血管狭窄可以引起血流量间断性减少。有病例报告大血管成形术后的症状缓解的病例。发病机制第16页常见分型依据临床表现及梗死解剖部位，给予综合征对应命名当短暂偏瘫反复发作，随后内囊出现梗死时，称为内囊预警综合征 ( capsular warning syndrome，CWS); 当短暂的事件预示由脑桥被盖区的缺血引起，随后出现相应的梗死时，命名为脑桥预警综合征；当最初出现胼胝体失连接的症状呈波动变化， 随后相应区域出现梗死时，命名为胼胝体预警综合征。第17页在24h内出现 3 次或 3 次以上局灶性神经功效障碍，含有重复

8、、短暂、刻板特征，累及一侧面部、上肢和下肢，多不伴有皮质受累症状( 如忽略、失用等) ; 80%CWS患者有高血压病史，其它包含吸烟、高脂血症、糖尿病、心肌梗死、心房颤动、心脏瓣膜病等; 神经功效障碍主要表现为纯运动偏瘫( 包含一侧面部及上、下肢或一侧上、下肢体无力) ，可伴有偏身感觉障碍，但比偏瘫恢复得早，可有巴彬斯基征; 部分患者出现构音障碍，少数患者主诉轻微非特异性头痛。CWS 经典特征:第18页脑桥预警综合征临床表现：自1993年，外国学者相继屡次报道了临床符合CWS标准患者，最终出现脑桥部梗塞；并报道了表现为纯运动轻偏瘫或共济失调轻偏瘫病例。第19页胼胝体预警综合征临床表现：研究者观

9、察描述一例表现为短暂而刻板胼胝体失连接症状，间歇性争吵、精神症状、失用、书写困难、左手组建困难等，头颅MRI显示胼胝体梗死，无颈内动脉和大脑前动脉狭窄或闭塞证据，同年命名胼胝体预警综合征。第20页头颅影像学检验如MRA,CTA,甚至DSA经常未发觉颅内外大血管病变。在临床工作中，对于大血管检验正常TIA，临床大夫尤其轻易低估其病情严重程度，此时应警觉SWS存在，需要在预警期给予足够重视，以中止缺血自然病程和不良结局。影像学检验特点第21页ABCD 2 评分主要以人口统计学特征和临床表现为基础,不包括影像学以及血管辅助检验,适合SWS 患者。多文件证实ABCD2评分量表是SWS发生脑梗死独立危险

10、原因，可预测近期发生脑梗死风险。这类病人ABCD2评分通常在4分以上，属于中等以上危险。ABCD2评分系统必要性第22页诊断要素基础疾病诱因神经系统症状体征特征性的影像学改变可逆性、进展性、逐渐增强的病程第23页 治疗与预后SWS 的治疗目标是在临床波动期有效地防 止病情的进展以及梗死的发生。传统抗栓疗法（单纯抗血小板或抗凝）疗法可能不佳。当前治疗包含负荷量的氯吡格雷联合抗血小板治疗对部分患者疗效确切且安全性高。早期静脉溶栓治疗同样可使部分患者获益。其他包括多种治疗模式( 包括升压、血液稀释、介入治疗等) ，其仍在探索过程中。第24页小结1、SWS 是缺血性卒中一个特殊亚型，与TIA,脑梗塞联络亲密，三者在发病机制、临床特点等多个方面相互重合而难以区分。2、观察我科该病人发病过程，为我们提醒SWS发病可能存在每次发作时间逐步延长，发作症状逐步多样化和复杂化等特点。3、SWS并不全是TIA,部分SWS实际上是表现为TIA脑梗塞，甚至SWS可看作是TIA与脑梗死之间过渡形式，故其发展为永久性脑梗死风险很高，预后经常不良。第25页小结4、SWS 病理生理学机