低心排专家共识解读

1、低心排血量综合症中国教授共识解读国家心血管病中心 中国医学科学院阜外医院外科ICU张永辉第1页背 景低心排血量综合症心外科术后常见严重影响心血管外科预后、死亡率概念不统一、缺乏规范指导心肌钝抑，无法适应突然改变解剖、病理生理与急性心力衰竭病因，病理机制以及治疗策略不一样现有急性心衰指南并不适用中国心脏重症低心排血量综合症教授委员会 检索国内外数据库依据Grade系统评定证据质量和推荐强度 提升诊疗水平，降低死亡率，改进预后！第2页定 义低心排血量综合症心排血量下降、外周脏器灌注不足临床综合症心脏指数2.0L/min/m2临床表现皮肤苍白，肢体末梢湿冷毛细血管再充盈时间延长少尿（尿量1mL/kg

2、/h）代谢性酸中毒（pH 3.0moL/L，碱剩下2）混合静脉血氧饱和度SvO265%低血压（平均动脉压90次/分）肺淤血，低氧血症 胸腹腔积液，心包积液，皮肤黏膜水肿第3页诊 断共识1：当考虑存在低心排时应主动明确造成低心排原因（C）心排血量：心脏前负荷、心肌收缩力、心率、后负荷 术前：局部室壁或整体低动力；左室或右室收缩或舒张功效障碍术中：心肌保护差；再血管化不全；冠状动脉气栓； 瓣膜支架阻挡冠状动脉；矫形不满意术后：泵衰竭 ：收缩力减低（低氧血症，酸中毒，电解质紊乱、负性肌力药品） 心律失常（快速或者迟缓性心律失常；室上性心律失常心房失去收缩功效）左心室前负荷降低 ：低血容量、血管扩张、

3、肺动脉高压、心包填塞、张力性气胸后负荷增加 ：血管过分收缩、IABP充气时相错误、二尖瓣成形术后左室流出道梗阻第4页诊 断共识2. 重视经过体格检验评定器官灌注情况（C）并非所均表现为低血压器官灌注不足是本质及时，简便，快捷神志改变，烦躁、谵妄、嗜睡等肾脏灌注降低，尿量降低皮肤末梢血管收缩，末梢湿冷，花斑伴随左室射血受阻患者出现肺循环淤血，肺部啰音增多第5页诊 断共识3 当怀疑患者出现低心排表现时进行超声心动检验寻找原因(IB)心脏超声：心室容积、室壁厚度、异常分流、左右心室百分比、室壁运动、下腔静脉变异率、SAM征、D字征、亲吻征、心包积液TTE vs. TEE： TEE可提供更加好声窗及更

4、全方面信息肺部超声：肺水肿、胸腔积液、气胸 快速发觉低心排病因，提供治疗方向、评定疗效直观、可视、动态、连续第6页监测与评定共识4. 低心排患者应进行心电监护（ C）各种迟缓型及快速型心律失常房室传导异常ST段及T波改变：心肌缺血提供主要诊疗价值第7页共识5. 低心排患者应进行有创动脉压力监测（a C）即时、连续和直观血压改变重复动脉采血在ECG受到干扰时，显示心率和节律改变经过观察压力波形，间接预计心脏容量和功效状态计算压力上升最大速率dp/dt max 评价心肌收缩功效监测与评定第8页共识6. 低心排患者应进行中心静脉压（CVP）监测（a C）CVP是对右室充盈压直接测量可反应右室功效、当

5、右心功效不全，心包填塞，CVP升高是一个压力指标，在一定条件下才能反应左心室前负荷能够指导液体复苏当存在COPD，肺动脉高压，二尖瓣病变，不能反应左室充盈压左心室舒张功效障碍，正常压力容积关系发生改变，不能反应左心前负荷CVP监测对评价容量状态、有没有心包填塞、右心功效、心脏顺应性等提供线索监测与评定第9页监测与评定共识7对于病情危重或经过初始优化治疗后低心排症状不改善或改善不显著患者应进行包括心排血量监测在内高级血流动力学监测。（b C）不建议对全部患者进行心排血量监测患者特点、治疗需要应用监测伎俩本身风险效益比肺动脉漂浮导管 连续CO、肺动脉压、右室压、PCWP，外周及肺血管阻力PICCO

6、 CO、心室容积、肺水、左心室做功指数，但不使用于心律不稳定、房颤、IABP、人工血管植入术后患者第10页监测与评定共识8 以动脉血乳酸水平作为低心排严重程度判断指标；以动脉血乳酸水平改变趋势作为预后判断指标（a C）低心排组织氧供降低及氧利用障碍时葡萄糖无氧酵解产生乳酸动脉血乳酸是反应组织灌注水平及组织氧供需平衡敏感指标乳酸升高与低心排严重程度成正相关性应该对低心排患者监测乳酸水平及其改变趋势改进组织灌注后乳酸应在1小时左右下降连续升高者，提醒预后不佳乳酸洗出效应第11页监测与评定共识9 应评定低心排患者左右心室功能（IC）左右心结构不一样，左心耐压不耐涨，右心耐容不耐压心脏功效异常表现不一

7、样，处理方式不一样结合超声心动图、PICO、漂浮导管评价左右心相互影响第12页监测与评定共识10 低心排患者前负荷评定应该结合各种监测方法提供数据（如中心静脉压、超声、肺动脉漂浮导管等）及临床表现，而不是依据某一个指标来决定。动态监测比单一时间点监测对前负荷判断更有意义（IC）单一指标局限动态监测可尽可能降低测量中误差可判断对治疗反应性第13页治 疗病因共识11. 主动纠正造成低心排可逆原因（ C）第14页治 疗病因共识12 加强低心排期间感染预防、监测及治疗（b C）感染可为诱因，亦可继发低心排，造成低心排加重，迁延不愈应注意加强手卫生、无菌操作、加强气道管理预防血流感染，泌尿系感染以及呼吸

8、机相关性肺炎发生严密监测感染指标，及时发觉、控制感染主动寻找病原微生物学证据针对性抗感染治疗抗生素种类，给药方式以及给药剂量，必要时监测血药浓度防止菌群失调第15页治 疗前负荷共识13. 优化容量状态，维持前负荷处于最正确水平（ C）心脏结构改变特点有容量反应性，才可行液体复苏治疗补液应考虑到左室大小及顺应性防止容量过负荷加强胶体渗透压监测，维持高胶体渗透压心室肥厚 舒张功效不全、需要较高充盈压力才能维持满意CO 心室扩大 即使充盈压力不高时也有存在容量过负荷可能 容量过负荷左心室室壁张力，心肌氧耗增加 心内膜下心肌缺血、心肌收缩功效障碍 肺水肿，加重低氧血症 右心容量负荷过重使室间隔凸向左室

9、，引发左心室功效不全第16页治 疗强心共识14 对于低心排患者出现脏器灌注不全时可使用正性肌力药品（a C）对于无器官灌注减低表现患者不推荐常规应用正性肌力药品器官灌注不良时可使用正性肌力药品增加心肌收缩力、增加心排血量，防止器官功效不全进展和恶化器官灌注改进应该及时减量和停用短期、低剂量应用，应用期间进行心电、血压监测，防止心律失常、缺血等以滴定方式，个体化调整剂量长久大剂量应用正性肌力药品将增加低心排患者死亡率第17页治 疗强心共识15 可应用具有受体激动作用肾上腺素能受体激动剂治疗低心排（a C）充分掌握肾上腺素能受体激动剂对心率、心肌收缩力、前后负荷影响 短时间小剂量应用，改善症状，增

10、加心排血量正性肌力作用是以增加心肌耗氧为代价长时间大剂量应用，加重心肌耗氧、功能障碍、诱发心律失常酸中毒时机体对此类药品反应也随之下降心排血量和血压稳定，及时撤除 第18页治 疗强心共识16 可应用米力农治疗低心排（a B）磷酸二酯酶III抑制剂，增加cAMP浓度及钙通道开放，使心肌收缩增强不依赖于受体激动，可逆转受体阻滞剂负性肌力作用增加血管平滑肌细胞内cAMP浓度，使动静脉平滑肌松弛，扩张血管增加一氧化氮从血管内皮释放，使血管扩张降低体肺循环血管阻力，减轻心脏前后负荷，适合用于低排高阻降低肺血管阻力，适合用于右心功效不全可改进心脏外科术后低心排患者血流动力学状态对于应用米力农预防低心排当前

11、临床研究结果尚不统一（可能与样本量相关）第19页治 疗- 强心共识17 可选取不增加心肌耗氧正性肌力药品（a B）左西孟旦与Tnc结合，增加Tnc与Ca2+复合物稳定性促进横桥与细肌丝结合，增强心肌收缩力增加急性失代偿心力衰竭患者心输出量、降低PCWP、体循环、肺循环阻力正性肌力作用不依赖受体，可逆转受体阻滞剂负性肌力作用降低术后低心排发生风险降低术后心脏辅助装置应用血流动力学反应可维持数日第20页治 疗稳定心率/律共识18 稳定心率及心律，维持窦性心律，起搏器依赖者确保房室同时（B）适当心率 窦性心律：心房有效射血使心排量增加20-30%心室肥厚顺应性下降，心房射血消失对心室充盈影响较大右室

12、舒张期较左室短，心房射血对心室充盈作用较大房室传导阻滞，提议房室次序起搏 在未明确原因前慎重应用负性肌力及负性频率药品主动控制室性异位心律、血流动力学不稳定，电复律选择抗心律失常药品时，注意心肌抑制和致心律失常作用适当控制心率心肌缺血、心室壁厚患者在维持满意心排血量基础上尽可能降低心率，延长心脏舒张期，增加冠脉血供 适当提升心率二尖瓣狭窄瓣膜置、房间隔缺损修补术后，维持心率在90-100次分，维持CO，防止左心室胀第21页治 疗后负荷共识19 在优化前负荷、增加心肌收缩力治疗后仍有低血压患者可使用缩血管药品提升血压（a C）使血流重新分布，增加主要脏器灌注适合用于高排低阻，分布性休克其效应以增

13、加心脏后负荷为代价 加强监测，防止后负荷过分增加，加剧心功效障碍酸中毒时，去甲肾上腺素及去氧肾上腺素无效药 物受 体效 应去甲肾上腺素受体激动剂较弱受体作用 收缩血管，轻度增加心肌收缩力收缩肺血管，大剂量增加肺阻力，加剧右心功效不全去氧肾上腺素单纯受体激动剂 增加心脏后负荷，增加肺循环阻力作用强于去甲肾上腺素精氨酸加压素V1受体激动剂 缩血管作用，肺血管缺乏V1受体，不造成肺动脉压力增加 第22页治 疗后负荷共识20 对于后负荷增高者应用扩血管药品（a C）主动寻找外周血管阻力增高原因：躁动容量不足低体温交感神经过分兴奋外周血管阻力指数大于1500dyns/cm5，联合应用扩血管药收缩压大于1

14、10mmHg患者应用扩血管药品相对安全应在严密监测血压情况下使用扩血管药，预防低血压发生第23页治 疗减负共识21 重组人脑利钠肽降低体循环及肺循环阻力，降低左心及右心后负荷，同时含有利钠排尿作用，增加心排血量，无正性肌力作用不增加心肌耗氧（a B）脑利钠肽是肾素-血管担心素-醛固酮系统（RAAS）天然拮抗剂降低肾素和醛固酮分泌提升肾小球滤过率，增强钠排泄拮抗垂体后叶加压素、交感兴奋保钠保水、升压作用参加了血压、血容量以及水盐平衡调整，降低前后负荷拮抗内皮素、去甲肾上腺素和醛固酮对心肌血管细胞重构作用没有正性肌力作用，不增加心肌耗氧第24页治 疗减负当利尿剂抵抗、容量负荷过重严重代谢性酸中毒，

15、内环境紊乱进行床旁血液滤过治疗单纯容量过负荷患者可选择超滤个体化治疗 随时调整改疗量和出入量心脏休息，有利于功能恢复共识22 低心排合并肾功效不全利尿剂抵抗时行肾脏替换治疗（a C）第25页治 疗增加氧供共识23 低心排时应给予吸氧治疗（ C） 共识24 合并呼吸功效不全必要时给予机械通气（a B）提升动脉血氧饱和度和动脉氧分压，增加氧供吸氧可减弱交感神经兴奋引发气促、心动过速、肺血管收缩等不良反应机械通气可降低呼吸肌做功，降低呼吸肌氧耗降低心脏为满足呼吸运动做功，有利于低心排期间受损心肌休息有利于合并肺部感染患者痰液引流，利于诱发原因消除，缩短病程主动预防呼吸机相关肺炎发生 DO2=1.34

16、HbSaO2CO+0.003PaO2第26页治 疗增加氧供共识25 纠正贫血，血红蛋白低于80g/L考虑输注红细胞，维持红细胞比容25%（b C）贫血，氧输送降低低心排状态下应维持血红蛋白在能足够确保器官氧供水平上较高浓度血红蛋白可增加氧供，降低器官功能不全风险充分评定输血风险年纪、心功效状态等制订个体化目标值DO2=1.34HbSaO2CO+0.003PaO2第27页治 疗镇静镇痛共识26 给予适当镇痛、镇静、抗谵妄治疗（a C）疼痛、躁动使交感神经兴奋性增加，增加机体氧耗，加重心脏负担充分评定患者疼痛及躁动水平，经过镇痛、镇静治疗降低心脏及外周氧耗注意镇静药品对呼吸和循环功效影响适当镇静深度主动预防瞻望，加强心理护理可使用右美托咪啶、奥氮平、氟哌啶醇等进行治疗第28页治 疗营养支持共识27 给予适当营养支持治疗（a B）目标热量20-25kcal/kg/d，蛋白质1.2-1.5g/kg/d 营养支持方式取决于心脏功效及胃肠道功能胃肠道缺血、淤血、消化吸收及排空能力受损营养方式特 点EN保护肠道黏膜屏障加重肠道缺血腹胀、腹腔间隔综合症早期低限，逐步增加TPN动肠道功效要求不高肠外营养有效补充方式增加容量负荷、并发症多 第29页治 疗-机械辅助共识28 药品治疗效果不理想者使用机械循环辅助治疗（a C）患者特点和主要问