山西安全资料地标表格

1、附录A表A 建筑工程施工安全资料分类表资料分类卷内排序建筑工程施工安全资料名称表格编号（资料来源）保 存 单 位建设 单位监理 单位施工 单位A类建设单位安全资料1建设工程施工许可证粘贴单表A12建筑工程安全生产监督备案表表A23地上、地下管线及建（构）筑物等有关资料移交单表A34安全生产、文明施工措施费拨付情况及拨付凭证表A45夜间施工审批手续粘贴单表A56超过一定规模的危险性较大的分部分项工程专项施工方案报审表表A67建筑工程安全评价表表A7B类 监理单位安全资料B1 监理单位安全管理资料1委托监理合同监理单位2监理人员名单，总监理工程师注册执业资格证，总监理工程师及监理工程师安全培训合格

2、证明监理单位3监理工程师安全责任书监理单位4安全监理规划、安全监理实施细则监理单位5安全专题会议及安全例会纪要监理单位6安全监理日志监理单位7有关监管部门下发的安全隐患整改通知单及回复单监理单位B2 监理单位安全工作用表1安全基本条件报审表表B2.12安全保证体系报审表表B2.23安全生产、文明施工措施费用报告表表B2.34危险性较大的分部分项工程清单报审表表B2.45危险性较大的分部分项工程专项施工方案报审表表B2.56超过一定规模的危险性较大的分部分项工程专项施工方案报审表表A67危险性较大的分部分项工程验收表表B2.78建筑起重机械和自升式架设设施验收申请表表B2.89机械设备报审表表B

3、2.910危险性较大的分部分项工程监理巡视检查记录表B2.1011日常监理安全检查记录表B2.1112一般隐患监理通知单表B2.1213一般隐患监理通知回复单表B2.1314重大隐患暂停施工令表B2.1415重大隐患监理报告书表B2.1516重大隐患整改复工申请表表B2.1617拒不整改/停工监理报告书表B2.17资料分类卷内排序建筑工程施工安全资料名称表格编号（资料来源）保 存 单 位建设 单位监理单位施工单位C类施工单位安全资料C2安全管理资料C2.1工程项目基本情况1工程的基本信息、相关单位情况和项目管理人员任命文件表B2.12安全组织保证体系图、安全生产责任制及考核办法、安全管理目标、

4、安全教育制度、安全检查制度等表B2.23项目部管理人员花名册表C2.1. 3C2.2总包单位对分包单位安全管理1分包管理制度施工单位2分包单位名称清单表C2.2.23分包单位劳务人员花名册表C2.2.34安全生产责任书施工单位5安全专项检查记录表C2.2.5C2.3安全生产责任制1安全生产责任制度施工单位2安全生产责任书施工单位3考核办法和考核记录表C2.3.3C2.4安全目标管理1安全管理目标施工单位2达标计划施工单位3目标分解表C2.4.34考核办法和考核记录表C2.4.4C2.5施工组织设计和专项施工方案1施工组织设计施工单位2危险性较大的分部分项工程清单表C2.5.23超过一定规模的危

5、险性较大的分部分项工程清单表C2.5.34危险性较大的分部分项工程安全专项施工方案清单表C2.5.45危险性较大的分部分项工程安全专项施工方案施工单位6超过一定规模的危险性较大的分部分项工程安全专项施工方案清单表C2.5.67超过一定规模的危险性较大的分部分项工程专项施工方案专家论证表表C2.5.78报审表表B 2.4表B2.5表A6C2.6危险源辨识与监控1危险源识别和重大危险源管理制度施工单位2危险源的识别和评价表C2.6.23重大危险源清单表C2.6.34重大危险源报告表表C2.6.4C2.7安全技术交底1安全技术交底制度施工单位2建筑工程分部工程安全技术交底清单表C2.7.23建筑工程

6、分项工程安全技术交底清单表C2.7.34道路及排水工程安全技术交底清单表C2.7.45桥涵工程安全技术交底清单表C2.7.56安全技术交底表C2.7.6资料分类卷内排序建筑工程施工安全资料名称表格编号（资料来源）保 存 单 位建设 单位监理 单位施工 单位C类施工单位安全资料C2安全管理资料C2.8 安全检查1安全生产检查制度施工单位2阶段性安全综合评价施工单位3一般安全检查记录表表C2.8.34上级单位（部门）检查记录粘贴单表C2.8.45一般隐患整改通知单表C2.8.56一般隐患整改反馈单一般隐患监理通知回复单表C2.8.6表B2.137重大隐患报告单重大隐患整改复工申请表表C2.8.7表

7、B2.168重大隐患台账表C2.8.89“三违”处罚单表C2.8.910专职安全管理人员日志施工单位C2.9 安全教育1安全培训教育制度施工单位2安全培训教育计划施工单位3项目、班组安全培训教育记录卡表C2.9.34日常安全培训教育记录表C2.9.4C2.10 班前安全活动1班前安全活动制度施工单位2班前安全活动记录表C2.10.2C2.11 安全生产、文明施工措施费1安全生产、文明施工措施费用管理制度施工单位2安全生产、文明施工措施费用清单安全生产、文明施工措施费用报告表表C2.11.2表B2.3C2.12 特种作业人员管理1特种作业人员管理制度施工单位2项目部特种作业人员花名册表C2.12

8、.2C2.13 安全防护设施材料1安全防护设施材料管理制度施工单位2安全防护设施材料验收表表C2.13.2资料分类卷内排序建筑工程施工安全资料名称表格编号（资料来源）保 存 单 位建设 单位监理 单位施工 单位C类施工单位安全资料C2安全管理资料C2.14 个人防护用品1个人防护用品的采购、验收、登记、发放、检查等制度施工单位2个人防护用品采购计划表表C2.14.23个人防护用品进场查验登记表表C2.14.34个人防护用品发放记录表C2.14.45个人防护用品检查记录表C2.14.5C2.15 工伤事故1生产安全事故报告调查和处理制度施工单位2工伤事故月报表表C2.15.23生产安全伤亡事故快

9、报表表C2.15.34伤亡事故调查处理的相关资料施工单位C2.16 安全标志1安全标志管理制度施工单位2安全标志平面布置图表C2.16.23安全标志登记表表C2.16.3C2.17 应急救援1生产安全事故综合应急预案和专项应急预案施工单位2专项应急预案清单施工单位3应急救援人员名单表C2.17.34应急救援器材清单表C2.17.45应急培训计划施工单位6应急培训记录表C2.17.67应急预案演练计划与方案施工单位8应急演练记录表C2.17.8C2.18 安全生产带班1安全生产带班制度施工单位2带班生产记录施工单位3请假手续施工单位C2.19其他1上级安全生产文件施工单位2安全生产规章制度及各工

10、种的安全生产操作规程施工单位3意外伤害保险保单、缴费凭证施工单位4安全例会及其他安全会议记录施工单位资料分类卷内排序建筑工程施工安全资料名称表格编号（资料来源）保 存 单 位建设 单位监理 单位施工 单位C类施工单位安全资料C3 消防保卫C3.1消防1消防安全管理组织机构施工单位2消防安全管理制度施工单位3防火技术方案施工单位4灭火及应急疏散预案、演练记录施工单位5消防设施平面图施工单位6消防重点部位明细表表C3.1.67消防设备、设施、器材登记表表C3.1.78动火作业审批表表C3.1.8C3.2保卫1安全保卫制度施工单位2保卫人员值班、巡查工作记录表C3.2.23来访人员及车辆登记表表C3

11、.2.3C4文明施工1文明施工管理制度施工单位2施工现场总平面布置图施工单位3材料堆放平面图施工单位4急救药品器材登记表表C4.45卫生许可证和健康合格证施工单位6噪声监测记录表C4.6C5基坑工程1基坑专项方案施工单位2安全技术交底表C2.7.63基坑支护验收表表C5.34基坑支护沉降观测记录基坑支护水平位移观测记录表C5.4.1表C5.4.25人工挖孔桩防护检查表表C5.56特殊部位气体检测记录表C5.6C6洞口与临边1洞口与临边安全防护方案施工单位2安全技术交底表C2.7.63临边防护验收表洞口防护验收表表C6.3.1表C6.3.24安全防护设施拆除（移动）审批表表C6.4C7脚手架工程

12、1脚手架安装方案脚手架拆除方案施工单位2安全技术交底表C2.7.63各类脚手架工程验收表表C7.3.1表C7.3.2表C7.3.3表C7.3.4表C7.3.5表C7.3.6表C7.3.7表C7.3.84脚手架拆除审批、监控记录表C7.4资料分类卷内排序建筑工程施工安全资料名称表格编号（资料来源）保 存 单 位建设 单位监理 单位施工 单位C类施工单位安全资料C8模板工程1模板安装方案模板拆除方案施工单位2安全技术交底表C2.7.63模板工程验收表表C8.34模板工程拆除审批监控记录表C8.4C9临时用电1临时用电组织设计施工单位2 安全技术交底表C2.7.63临时用电工程检查验收表表C9.34

13、绝缘电阻测试记录表C9.45接地电阻测试记录表C9.56漏电保护器检测记录表C9.67电工安装、调试、迁移、拆除工作记录表C9.78电工巡检、维修工作记录表C9.8C10机械设备1机械设备安全管理台账表C10.12机械设备进场验收表机械设备报审表表C10.2表B2.93安全技术交底表C2.7.64机械设备安装检查验收表表C10.4.1表C10.4.2表C10.4.3表C10.4.4表C10.4.5表C10.4.6表C10.4.7表C10.4.8表C10.4.9表C10.4.10表C10.4.11表C10.4.12表C10.4.135机械设备日常运行记录表C10.56机械设备维修保养记录表C10

14、.6C11建筑起重机械1建筑起重机械合格证书等施工单位2建筑起重机械安拆单位及人员证书等施工单位3安装工程专项施工方案拆卸工程专项施工方案施工单位4群塔作业平面布置图表C11.4资料分类卷内排序建筑工程施工安全资料名称表格编号（资料来源）保 存 单 位建设 单位监理 单位施工 单位C类施工单位安全资料C11建筑起重机械5建筑起重机械安装告知表表C11.56安全技术交底表C2.7.67建筑起重机械基础工程验收记录表C11.78建筑起重机械安装（拆卸）过程记录表C11.89塔式起重机安装自检表施工升降机安装自检表表C11.9.1表C11.9.210检测报告施工单位11建筑起重机械和自升式架设设施验

15、收申请表塔式起重机安装验收表施工升降机安装验收表龙门架及井架物料提升机安装验收表表B2.8表C11.11.1表C11.11.2表C11.11.312使用登记证施工单位13塔式起重机顶升检验记录施工升降机加节验收记录表C11.13.1表C11.13.214塔式起重机附着锚固检验记录表C11.1415建筑起重机械运行记录表C11.1516建筑起重机械定期维护检测记录表C11.16C12吊装工程1吊装单位及人员证书施工单位2吊装工程方案施工单位3机械设备报审表表B2.94吊装机械验收表表C12.45安全技术交底表C2.7.6C13安全评价1阶段性自评表表C13.12完工后安全评价表表A73安全监管机

16、构评价结果施工单位附录B安全资料用表目次1 建设工程施工许可证粘贴单（表A1）372 建筑工程安全生产监督备案表（表A2）383 地上、地下管线及建（构）筑物等有关资料移交单（表A3）424 安全生产、文明施工措施费拨付情况及拨付凭证（表A4）435 夜间施工审批手续粘贴单（表A5）446 超过一定规模的危险性较大的分部分项工程专项施工方案报审表（表A6）457 建筑工程安全评价表（表A7）468 安全基本条件报审表（表B2.1）479 安全保证体系报审表（表B2.2）4810 安全生产、文明施工措施费用报告表（表B2.3）4911 危险性较大的分部分项工程清单报审表（表B2.4）5012 危

17、险性较大的分部分项工程专项施工方案报审表（表B2.5）5113 危险性较大的分部分项工程验收表（表B2.7）5214 建筑起重机械和自升式架设设施验收申请表（表B2.8）5315 机械设备报审表（表B2.9）5416 危险性较大的分部分项工程监理巡视检查记录（表B2.10）5517 日常监理安全检查记录（表B2.11）5618 一般隐患监理通知单（表B2.12）5719 一般隐患监理通知回复单（表B2.13）5820 重大隐患暂停施工令（表B2.14）5921 重大隐患监理报告书（表B2.15）6022 重大隐患整改复工申请表（表B2.16）6123 拒不整改/停工监理报告书（表B2.17）6

18、224 项目部管理人员花名册（表C2.1.3）6325 分包单位名称清单（表C2.2.2）6426 分包单位劳务人员花名册（表C2.2.3）6527 总包单位对分包单位的安全专项检查记录（表C2.2.5）6628 安全生产责任制考核记录（表C2.3.3）6729 项目安全目标责任分解图（表C2.4.3）6830 安全管理目标考核记录（表C2.4.4）6931 危险性较大的分部分项工程清单（表C2.5.2）7032 超过一定规模的危险性较大的分部分项工程清单（表C2.5.3）7133 危险性较大的分部分项工程安全专项施工方案清单（表C2.5.4）7234 超过一定规模的危险性较大的分部分项工程安

19、全专项施工方案清单（表C2.5.6）7335 超过一定规模的危险性较大的分部分项工程专项施工方案专家论证表（表C2.5.7）7436 危险源辨识与风险评价表（表C2.6.2）7537 重大危险源清单（表C2.6.3）7638 重大危险源报告表（表C2.6.4）7739 建筑工程分部工程安全技术交底清单（表C2.7.2）7840 建筑工程分项工程安全技术交底清单（表C2.7.3）7941 道路及排水工程安全技术交底清单（表C2.7.4）8042 桥涵工程安全技术交底清单（表C2.7.5）8243 安全技术交底（表C2.7.6）8444 一般安全检查记录表（表C2.8.3）8545 上级单位（部门

20、）检查记录粘贴单（表C2.8.4）8646 一般隐患整改通知单（表C2.8.5）8747 一般隐患整改反馈单（表C2.8.6）8848 重大隐患报告单（表C2.8.7）8949 重大隐患台账（表C2.8.8）9050 “三违”处罚单（表C2.8.9）9151 项目、班组安全培训教育记录卡（表C2.9.3）9252 日常安全培训教育记录（表C2.9.4）9353 班前安全活动记录（表C2.10.2）9454 安全生产、文明施工措施费用清单（表C2.11.2）9555 项目部特种作业人员花名册（表C2.12.2）9756 安全防护设施材料验收表（表C2.13.2）9857 个人防护用品采购计划表（

21、表C2.14.2）9958 个人防护用品进场查验登记表（表C2.14.3）10059 个人防护用品发放记录（表C2.14.4）10160 个人防护用品检查记录（表C2.14.5）10261 工伤事故月报表（表C2.15.2）10362 生产安全伤亡事故快报表（表C2.15.3）10463 安全标志平面布置图（表C2.16.2）10564 安全标志登记表（表C2.16.3）10665 应急救援人员名单（表C2.17.3）10766 应急救援器材清单（表C2.17.4）10867 应急培训记录（表C2.17.6）10968 应急演练记录（表C2.17.8）11069 消防重点部位明细表（表C3.1

22、.6）11170 消防设备、设施、器材登记表（表C3.1.7）11271 动火作业审批表（表C3.1.8）11372 保卫人员值班、巡查工作记录（表C3.2.2）11473 来访人员及车辆登记表（表C3.2.3）11574 急救药品器材登记表（表C4.4）11675 噪声监测记录（表C4.6）11776 基坑支护验收表（表C5.3）11877 基坑支护沉降观测记录（表C5.4.1）11978 基坑支护水平位移观测记录（表C5.4.2）12079 人工挖孔桩防护检查表（表C5.5）12180 特殊部位气体检测记录（表C5.6）12281 临边防护验收表（表C6.3.1）12382 洞口防护验收表

23、（表C6.3.2）12483 安全防护设施拆除（移动）审批表（表C6.4）12584 落地式扣件脚手架验收表（表C7.3.1）12685 悬挑式脚手架验收表（表C7.3.2）12886 附着式升降脚手架验收表（表C7.3.3）13087 液压升降整体脚手架安装验收表（表C7.3.4）13388 外挂防护架验收表（表C7.3.5）13589 高处作业吊篮验收表（表C7.3.6）13690 卸料平台（落地式）验收表（表C7.3.7）13891 悬挑式钢平台验收表（表C7.3.8）13992 脚手架拆除审批、监控记录（表C7.4）14093 模板工程验收表（表C8.3）14194 模板工程拆除审批监

24、控记录（表C8.4）14295 临时用电工程检查验收表（表C9.3）14396 绝缘电阻测试记录（表C9.4）14697 接地电阻测试记录（表C9.5）14798 漏电保护器检测记录（表C9.6）14899 电工安装、调试、迁移、拆除工作记录（表C9.7）149100 电工巡检、维修工作记录（表C9.8）150101 机械设备安全管理台账（表C10.1）151102 机械设备进场验收表（表C10.2）152103 机械设备安装验收表（表C10.4.1）153104 打桩、钻孔机械检查验收表（表C10.4.2）154105 混凝土泵检查验收表（表C10.4.3）155106 混凝土搅拌机安装验收

25、表（表C10.4.4）156107 焊接机械安装验收表（表C10.4.5）157108 钢筋机械安装验收表（表C10.4.6）158109 平刨、压刨安装验收表（表C10.4.7）159110 圆盘锯安装验收表（表C10.4.8）160111 市政工程基层及路面施工机械安全检查验收表（表C10.4.9）161112 市政工程汽吊及高架车等施工机械安全检查验收表（表C10.4.10）162113 市政工程稳定土及沥青砼拌和平台安全检查验收表（表C10.4.11）163114 市政工程张拉设备安全检查验收表（表C10.4.12）164115 市政工程顶管设备安全检查验收表（表C10.4.13）16

26、5116 机械设备日常运行记录（表C10.5）166117 机械设备维修保养记录（表C10.6）167118 群塔作业平面布置图（表C11.4）168119 建筑起重机械安装告知表（表C11.5）169120 建筑起重机械基础工程验收记录（表C11.7）170121 建筑起重机械安装（拆卸）过程记录（表C11.8）171122 塔式起重机安装自检表（表C11.9.1）172123 施工升降机安装自检表（表C11.9.2）178124 塔式起重机安装验收表（表C11.11.1）182125 施工升降机安装验收表（表C11.11.2）184126 龙门架及井架物料提升机安装验收表（表C11.11.

27、3）186127 塔式起重机顶升检验记录（表C11.13.1）188128 施工升降机加节验收记录（表C11.13.2）189129 塔式起重机附着锚固检验记录（表C11.14）190130 建筑起重机械运行记录（表C11.15）191131 建筑起重机械定期维护检测记录（表C11.16）192132 吊装机械验收表（表C12.4）193133 建筑工程项目施工安全综合评价（表C13.1）194表A1 建设工程施工许可证粘贴单（建设工程施工许可证复印件粘贴处）表A2 建筑工程安全生产监督备案表安全监督备案登记证号： 工程名称工程地址工程类别（房屋建筑、市政工程、装饰装修）工程规模总 造 价建筑

28、高度结构类型层 数计划开竣工日期拟创建标准化工地（省级、市级、县级）建设单位建设单位法定代表人项目负责人移动电话其他管理人员年龄职务职称专业分工备注监理单位监理单位法定代表人资质证号资质等级项目总监理工 程 师移动电话注册执业资格证号其他监理人员年龄注册执业资格证号专业岗位安全培训情 况备注续表A2 总承包单位总承包单位安全生产许可证号有效期资质证号资质等级法定代表人（实际控制人）移动电话安全生产考核合格证号晋建安A企业主管安全负责人移动电话安全生产考核合格证号晋建安A企业技术负责人移动电话安全生产考核合格证号晋建安A总承包单位管理人员名单（可附表）姓 名性别年龄岗 位安全生产考核合格证号有效

29、期备注项目负责人晋建安B 项目技术负责人专职安全管理人员晋建安C特种作业人员名单（可附表）姓 名年龄工种建筑施工特种作业人员证 书 编 号有效期备注续表A2 分包单位情况企业名称资质等级安全生产许可证号有效期分包内容分包单位管理人员名单（可附表）姓 名性别年龄岗位安全生产考核合格证号有效期备注项目负责人晋建安B项目技术负责人专职安全管理人员晋建安C分包单位特种作业人员名单（可附表）姓名年龄工种建筑施工特种作业人员证书编号有效期备注分包单位情况企业名称资质等级安全生产许可证号有效期分包内容分包单位管理人员名单（可附表）姓 名性别年龄岗 位安全生产考核合格证号有效期备注项目负责人晋建安B项目技术负

30、责人专职安全管理人员晋建安C分包单位特种作业人员名单（可附表）姓 名年 龄工 种建筑施工特种作业人员证书编号有效期备注续表A2 施工单位意见该工程开工前各项安全措施已经落实，具备正常施工条件，填报情况属实，请予备案。负责人： 年 月 日（公章）监理单位意见经检查，该工程已经具备正常施工条件，符合安全生产要求，填报情况属实，请予备案。负责人： 年 月 日（公章）建设单位意见该工程安全条件符合有关标准，已经具备开工建设条件，填报情况属实，请予备案。负责人： 年 月 日（公章）建筑安全监督机构意见该工程有关资料收到，予以备案。负责人： 年 月 日（公章）表A3 地上、地下管线及建（构）筑物等有关资料

31、移交单编号:工程名称建设单位施工单位移交日期移交内容:项目负责人：建设单位项目经理部（章） 年 月 日项目负责人：施工单位项目经理部：（章） 年 月 日总监理工程师：监理单位项目监理部：（章） 年 月 日注：本表由建设单位填写,建设单位、监理单位、施工单位各存一份。表A4 安全生产、文明施工措施费拨付情况及拨付凭证编号：工程名称工程造价（万元）拨付时间实际拨付（万元）备 注注：本工程安全费用为： 万元（占工程造价的 %）（拨付凭证复印件粘贴处）表A5 夜间施工审批手续粘贴单编号：工程名称（夜间施工审批手续粘贴处）表A6 超过一定规模的危险性较大的分部分项工程专项施工方案报审表编号：工程名称：致

32、 （建设单位） （监理单位）我单位已经编写了 （分部分项工程）的专项施工方案，并按专家论证意见进行了修订，请予以审查。附：专项施工方案及专家论证报告 施工单位项目经理部（章） 项目负责人： 日 期： 审查意见： 监理工程师： 日 期： 审核意见：监理单位项目监理部（章）总监理工程师： 日 期： 审核意见： 建设单位项目经理部（章） 项目负责人： 日 期： 177表A7 建筑工程安全评价表工程名称安全监督备案登记证号施工许可证号开/竣工时间工程规模工程造价工程类别建设单位项目负责人移动电话监理单位总监理工程师移动电话施工单位项目负责人移动电话专职安全管理人员移动电话施工单位意见：我单位认真落实国

33、家和省有关安全生产法律法规和标准规范规程等，积极创建标准化工地，施工安全资料齐全，安全综合评价自评为（优良/合格/不合格）。 （公章） 年 月 日监理单位意见： 我单位认真落实监理职责，监理资料齐全有效，积极参加安全生产的检查评价，该工程安全综合评价核定为（优良/合格/不合格）。 （公章） 年 月 日建设单位意见：我单位认真落实法定安全职责,同意监理单位评定的安全综合评价等级。 （公章） 年 月 日安全监管机构意见： 该工程基本完工，经评价，该工程达（优良/合格/不合格）。 （公章） 年 月 日表B2.1 安全基本条件报审表 编号：工程名称：致 山西维东建设项目管理有限公司 （监理单位）： 现

34、将我单位的安全基本条件资料上报，请予以审核。工程名称阳泉市生态新城大西庄棚户区安置住房工程前期场平、强夯工程工程规模土石方200万m，强夯5万安全生产许可证号/有效期（晋）JZ安许证字（2014）000210/增5/2 2014.4.11-2016.4.11项目负责人姓 名王文珠安全生产考核合格证号/有效期晋建安B（2008）00049962014.4.11-2017.4.11专职安全生产管理人员 姓 名弓志珍安全生产考核合格证号/有效期晋建安（2015）c00044642015.5.14-2018.5.14是否符合配备标准符合特种作业人员名单（见附页）附：1.安全生产许可证复印件2.项目负责人安全生产考核合格证书复印件3.专职安全生产管理人员安全生产考核合格证书复印件4.建筑施工特种作业人员操作资格证书复印件 施工单位项目经理部（章） 项目负责人： 日 期： 审查意见：监理工程师： 日 期： 审核意见： 监理单位项目监理部（章） 总监理工程师： 日 期： 附件1：附件2：附件3：附件