医疗保险管理信息系统要点

1、第 6 章医疗保险管理信息系统第1页内容概要概述业务需求分析管理信息系统规范化功效结构建设和管理第2页第一节 概述信息 未来学家奈斯比特说: “ 在这个社会里( 信息社会) , 有史以来第一次, 我们大多数人要处理信息, 而不是生产产品。” 第3页信息基本特征特点含义准确性信息内容正确无误，不准确信息输入不论怎样处理者不能确保信息准确性完整性全部主要事实没有遗漏。灵活性信息能够为不一样用户使用，用于不一样管理决议过程可靠性信息内容能够被信赖，可靠性与信息起源、处理方法和伎俩亲密相关相关性信息与决议者所关注问题联络是否紧密。大量无关信息会干扰决议者及时性决议者应能及时得到其需要信息，过时信息价值

2、会大为下降第4页医疗保险信息化必要性二十一世纪卫生信息管理基本技术支撑环境医疗保险基金监控和风险防范需要有利于实现业务流程和格式标准化、规范化提高工作效率，降低管理成本，促进信息交换，方便赔偿为居民保存一份终生有效电子化健康档案区域健康/疾病分析、预警和监控重要伎俩为领导提供医疗决策准确数据第5页医疗保险管理信息系统是一个以提升医疗保险管理效率及决议科学性为目标，由人、计算机技术及数据信息等要素组成，以医疗保险信息搜集、传递、贮存、加工维护为功效有机整体。第6页医疗保险管理信息系统特征1.系统目标是提升医疗保险组织机构决议、执行、管理和控制能力及水平；2.系统由人、计算机技术、数据信息等要素组

3、成；3.数据及信息是系统加工(处理)对象；4.系统任务是搜集、传递、贮存、加工和维护信息；5.系统结构由各要素间关系决定。第7页医疗保险管理信息系统作用1.促进公平2.提升效率3.降低差错4.改进管理5.降低成本第8页第9页二、医疗保险管理信息系统功效 P112-1131.医疗保险管理信息系统管理功效 1）控制功效 2）预测功效2.医疗保险管理信息系统数据处理功效 1）搜集数据功效 2）传递数据功效 3）存贮数据功效 4）加工数据功效 5）输出信息功效第10页三、建立医疗保险管理信息系统必要性1.医疗保险决议部门制订政策法规所必需2.医疗保险管理规范化和标准化所必需3.医疗保险管理实现准确、高

4、效、实时所必需4.科学分析和预测所必需5.确保医疗保险实施过程中有效监督所必需第11页第二节 医疗保险业务需求分析业务管理要求基金收缴、基金支付、基金运行管理一、登记与缴费核定二、费用征集三、费用统计处理四、待遇审核五、待遇支付六、基金会计核实与财务管理第12页第13页第14页第三节 医疗保险管理信息系统规范化一、计算机系统硬件标准化二、系统软件标准化三、信息编码、数据及文件格式标准化 P120-121第15页第四节 医疗保险管理信息系统功效结构一、医疗保险管理信息系统目标二、医疗保险管理信息系统功效三、信息系统基本内容 第16页医疗保险管理信息系统目标实现计算机化统一管理系统第17页医疗保险

5、管理信息系统功效业务计算机化管理科学化安全管理网络化第18页信息系统基本内容 P123业务处理子系统业务辅助子系统决议辅助子系统行政管理子系统 第19页第20页第五节 信息系统建设和管理一、医疗保险管理信息系统建设标准二、系统建设要求三、详细技术规范和要求四、系统建设管理第21页一、标准（一）整体规划标准（二）科学决议标准（三）以人为本标准第22页二、系统建设要求1.规范业务流程2.统筹规划，分步实施3.防止急于求成4.可行性论证要充分5.服从社会保险一体化要求6.重视基础数据准备7.要保护医院管理信息系统现有投资第23页三、详细技术规范和要求1.标准性2.实用性3.可靠性4.先进性5.开放性

6、6.安全性7.可扩充 8.可维护性 9.易操作性第24页四、系统建设管理1.加强领导2.分级管理3.队伍建设4.技术支持5.经费保障第25页医疗保险管理信息系统发展情况我国医疗保险管理信息系统(MIMIS)建设始于20世纪90年代后期。信息系统发展经历了从单机系统、局部网络系统到整个部门统一信息系统多个阶段。在信息系统应用技术上，客户/服务器结构信息系统已经成为医疗保险信息系统主流，使用Windows环境和图形化用户界面是当前社会保障管理部门主要采取客户端环境，基于SQL语言访问大型数据库在医保中心、社会保障管理部门中也已普遍使用。第26页问题业务流程不规范，网络和数据库设计还不够完善，系统稳

7、定性差。 因为医保工作尚处于改革阶段，一些管理模式、业务流程、组织机构改变在所难免，致使“高大全”目标难以实现 缺乏充分需求分析，开发软件不能适应医保业务改变要求。 仅仅从医保角度出发进行设计规划，没有充分考虑社会保险业务发展一体化要求。 没有明确规范，全国从事应用软件开发和服务企业非常多，企业业务系统标准规范不统一，缺乏统一管理，给医保管理信息系统间信息共享和信息交换造成了障碍 。第27页江苏医疗保险管理信息系统现实状况数据中心建设网络建设医疗保险卡建设公共服务建设第28页数据中心建设机房基础设施建设情况 （1）机房条件设施：大部分地域不符合机房建设硬件环境第29页机房基础设施建设情况(2)

8、对异常情况处理：处理故障设备配置尚不完善问题类型地域个数（%）是否是否发生异常情况11（39.3）17（60.7）是否拥有双机热备25（89.7）3（10.3）第30页（3）未来需求：部分地域机房不具备未来2-3年内业务扩展要求调查中对于当地医保信息系统是否具备未来2-3年业务扩展需求，有14处地域，以高达50%百分比选择“否”这一项。机房基础设施建设情况第31页机房基础设施建设情况第32页数据库建设情况分析 （1）金保工程要求：部分地域未能进行五险合一，不符合金保工程建设要求第33页数据库建设情况分析（2）安全防护情况：含有很好防范意识，多数地域均设有容灾及备份办法第34页网络建设网络管理情

9、况分析现有医保信息系统只具备初始监控和管理能力，尚不能进行更深一步分析和审计功效第35页网络连接情况分析网络连接较稳定，各地域依据自己特点进行多元化选择在28处被调查地域中，有25处地域网络拓扑结构采取是独立局域网，2处地域选择VPN专网，仅有1处地域将业务系统直接连接在互联网上。在业务系统体系架构上，选择C/S结构地域占到60.7%，选择B/S为17.9%，另有10.7%地域选择C/S/S三层结构。在网络连接类型中，全部被调查地域均表示应该在网络运行商处租用建设专网以专供医保信息系统使用。调查结果显示，已经有22处地域（占比为78.6%）选择了专网形式，另有4处地域采取是ADSL类型，另外2

10、处地域使用是其它连接类型。第36页网络互联情况分析近二分之一地域未能实现与上一级数据中心互联 在28处被调查地域中，有15处地域数据中心（占比53.6%）能够实现与上一级数据互联互通，剩下13处地域均未完成联网。在这些未实现联网地域中，仅有5家表示已将互联互通工作纳入议程，表示可在最近一到两年内完成与上一级数据中心互联工作。而余下8处地域并未对网络互联互通作出实质性、可操作规划安排，这表明医保中心并未将网络互联互通工作作为其工作重点来推进和完善。第37页医疗保险卡建设IC卡使用范围情况分析 多数地域IC卡仅限于医保使用，功效受限 在28处被调查地域中，当前江苏省发放符合人社部标准和要求IC卡地

11、域仅有15处，还有近二分之一地域未能按照要求发放符合标准IC卡。第38页IC卡卡芯片类型 各地标准不一第39页IC卡个人身份识别 标准不一，使用最多仍为医保号码第40页公共服务建设系统公共服务建设性能第41页业务系统安全管理 有很好防病毒感染及黑客入侵能力第42页第43页第44页第45页第46页第47页第48页第49页第50页第51页第52页第53页第54页第55页第56页第57页第58页第59页商业保险企业案例 为何要建设信息管理系统（MIS） 数据仓库基础 怎样建设MIS第60页保险企业是经营和管理风险企业,数据是风险载体,实质上，保险企业对风险经营管理行为都是经过数据得以展现和实施。企业

12、级数据集成和处理方案建立在业务系统基础上,但当企业开始制造和产生大量数据信息时候，对数据信息规划和管理就成为与业务系统同等主要事情。保险业管理信息系统建设步伐越来越快第61页关键业务系统财务管理系统健康管理系统CRM系统人力资源管理其它系统数据1数据2数据3数据4数据5数据报表报表报表没有数据仓库数据处理过程关键业务系统财务管理系统健康管理系统CRM系统人力资源管理其它系统数据1数据2数据3数据4数据5数据面向不一样主题数据仓库报表主题展现数据挖掘有数据仓库数据处理过程 数据完备准确：经过数据仓库数据梳理和质量审核功效实现 数据有效存放和充分利用：是数据仓库主要功效。第62页MIS-处理问题统

13、一术语定义统一数据平台各级机构信息需求都能够满足独立系统存在，不会对生产机造成影响降低总信息拥有成本数据质量问题处理信息获取效率提升降低开发、交流、验证与再处理成本愈加灵活分析功效实现业务人员独自完成信息获取与分析第63页数据仓库数据仓库（Data Warehouse）是一个面向主题（Subject Oriented ）、集成（Integrated）、相对稳定（Non-Volatile）、反应历史改变（Time Variant）数据集合，用于支持管理决议和信息全局共享。对数据仓库了解数据仓库用于支持管理和决议，面向分析型数据处理，它不一样于企业现有面向交易操作型数据库；数据仓库是对多个异构数据源有效集成，集成后按照主题进行了重组，并包含历史数据。第64页MIS项目目标在信息服务平台基础上完善应用财务分析系统销售报表与分析支持CRM分析应用人力资源分析应用健管数据分析应用医疗服务机构数据引入分析其它外部信息数据引入企业可连续发展完成覆盖全企业信息网络，全部些人员都能够获取到权限范围允许正确数据企业战略、计划与执行实现无缝连接，确保企业按照战略方向前进发挥信息能动作用，与业务支撑系统实现良性互动，共同成长 实现时间 ：1年 实现时间 ：2-3年内 实现时间 ：5年内项目一期项目二期项目三期统一标准业务术语标准化代码标准化数据质量治理构建信息服务平台良好MIS架构扩充良好数据模型完善报