急救复苏与气管插管-课件

1、厉宝书急救复苏与气管插管ResuscitationEndotracheal intubation心肺脑复苏三个阶段一：初期复苏：通过有效的呼吸道管理，通气、人工循环，给机体组织迅速有效地恢复生命器官的血液灌流和供氧二：后期复苏：是初期复苏的继续，是借助于器械和设备、先进的复苏技术和知识以争取最佳疗效的复苏阶段三：复苏后治疗：病人的自主呼吸循环能重新建立，为巩固其疗效，应加强呼吸、血流动力学的支持，药物支持治疗综合应用，使病人维持足够的自主呼吸与循环，防止再次心跳骤停。初期复苏保持呼吸道通常 是预防呼吸抑制和CPCR重要的措施处理：1）手法将下颌骨前置。 2）异物、分泌物阻塞呼吸道的处理（口咽、

2、鼻咽吸引，去除阻塞的血凝块、 黏液；冲击法将异物冲出气管）； 3）直接喉镜夹取异物； 4）环甲膜穿刺及通气。进行有效的人工呼吸 保持PaO2 PaCO2接近正常。胸廓有起伏处理：1）口对口（鼻）人工呼吸: 呼出气体O2含量15%18%， PaO2 10mmHg SaO290% . 开始连续吹34次,以后每 5 秒吹 1 次 2）口或辅助呼吸器人工呼吸:小儿V:10ml/kg , R: 3040bpm .建立有效的人工循环 SBP 70mmHg 时, 外周摸不到脉搏.。初期复苏心脏停止表现为三种类型：（1）心室停顿心脏完全处于静止状态。（2）心室纤颤心室呈不规则蠕动而无排血功能。（3） 电-机械

3、分离心电图有心电活动（心室复合波），但无机械收缩和排血 功能。 成人按压部位:剑突上45cm处,胸骨下陷45cm,心脏按压频率80100次/min。 单人复苏时：心脏按压15次，口对口呼吸2次（15：2） 双人复苏时：心脏按压5次， 口对口呼吸1次（ 5：1） 小儿:按压部位: 双侧乳头连线中点向下12cm处,下压胸骨12cm,挤压频率 120bpm, 挤压;通气=3:1有效的人工循环建立的判断：（1）颈动脉或股动脉是否搏动；（2）瞳孔大小的变化；（3）心跳有无自主跳动；（4）ETCO2的监测；（5）SP；80100mmHg 。后期复苏后期复苏的主要内容：（1）呼吸道的管理；（2）呼吸器的应用

4、；（3）监测；（4）药物治疗。（5）体液治疗；（6）心室纤颤和电除颤；（7）起搏。电除颤的能量：胸外电除颤成人 200J360J， 小儿 2J/kg。心内电除颤成人 20J80J ， 小儿 5J50J。复苏后治疗：（1）持良好的呼吸功能；（2）确保循环功能的稳定；（3）防止肾衰；（4）脑复苏。 急救复苏的临床意义急救复苏医疗服务（医疗技术人性化服务）临床科室医疗质量、技术、管理的具体体现麻醉科有利于学科发展，提高麻醉医师的地位。科室双赢性促进科室相互渗透，双向发展，共同参与，协调发展，经济利益具有双赢性。医院急救复苏治疗质量技术好，提高了高层次的医疗服务，提高医疗市场竞争力。增加病员，提高知名

5、度。 产生良好的社会效益及经济效益。脑复苏心脏停跳，脑循环随之中断，10秒钟，脑内存氧量用完，15秒钟，意识消失，昏迷；1分钟，脑干功能丧失（呼吸停止、瞳孔散大、眼球不转动）；46分钟，脑内储存能量耗尽，脑细胞开始坏死或受损。心跳复苏，脑再灌注，脑在受损的基础上发生再灌注损伤出现以上变化。心跳骤停病人，能心肺复苏成功，又无脑损害的，无论在医院内或医院外，成功率不足10%。不少病人心肺可以恢复其功能，而脑却因缺氧而致永久损害，甚至脑死亡。主要原因，在于脑对缺氧、缺血的耐受极为敏感，常温下不过5分钟而已。复苏后综合征：心脏复跳，脑灌注又重新恢复。但此时脑会出现反应，这种反应使已经缺血受损的脑，损害

6、反而加重。气管插管术一、插管前评估：1、气管插管困难一般评估：作气管插管如下所见存有可能困难 1） 肥胖患者，尤其极度肥胖。在女性，双侧乳房特别巨大。 2） 颈短而粗、颈项肌肉发达； 3） 颈部活动受限，特别是前屈或后仰都异常困难的病人； 4） 牙列外突或门齿过于趴出或过长； 5） 下颌前突； 6） 张口困难（上下门齿间距小于2指宽）或不能张嘴； 7） 腭弓过宽；2、舌相对于咽部大小的评估： 病人端坐，头位于正中，口尽量张大，让舌尽量外伸，不要求发音，重复两次观察以避免假阳性或假阴性。观察咽部结构，即悬雍垂，咽腭弓，软腭。根据观察情况，分为四级：一级：可见悬雍垂，咽腭弓，软腭；二级：悬雍垂被舌

7、面遮盖，只可见咽腭弓，软腭；三级：只可见软腭；四级：仅可见硬腭。三四级情况提示插管困难。 气管插管术3、下颌间隙的评估： 让病人头后仰，用尺子测量甲状软骨上切迹到下颏骨的水平长度。甲颏距离大于6厘米或下颌骨水平长度大于9厘米表明容易插管；反之，插管困难。4、关节活动度的评估： 颈部前曲后仰的正常范围约90度165度，头左枕寰关节处仰伸度为35度。后仰角度不低于25度为级、级，2515度为低于15度为级困难插管。5、新生儿、小儿解剖学特点，气管插管较成人困难。 头大 小颌、小口、舌相对较大 婴儿喉头位置较高，C34椎体（成人C56椎体平面） 会厌僵硬宽大，呈“U”状或“V”状， 环状软骨婴儿为最

8、狭窄部位 气管短，仅4.04.3cm，管径小3.54.0cm(成人1014cm) 气管分叉高，T29（成人T5）气管插管准备及方式一、插管前准备：1、设备及喉镜的准备。2、导管选择： 1）大于一岁的小儿可按公式计算所需的气管导管内径和插入的深度： 气管导管型号（内径）选择 = 年龄（岁）/4+4 导管插入长度（到门齿）= 年龄/2+12 2）成年女性通常用7080的导管，插入约21厘米的长度。成年男性通常用力7585的导管，插入约22厘米的长度。鼻插管应比上述口插导管的标准长度增加3厘米。二、插管前的麻醉：1、清醒插管的表面麻醉。2、快速诱导麻醉及预氧。3、插管时心血管反射的预防。气管插管适应

9、症、禁忌证二 气管插管的禁忌证。1、绝对禁忌证有急性喉炎、喉水肿。经鼻插管时的禁忌证还包括鼻咽部纤维血管瘤、鼻息肉及有反复鼻衄史的患难儿。2、相对禁忌证有严重呼吸道感染，咽后壁及扁桃体周围脓肿，喉头粘膜下血肿等。三 气管插管的优缺点。1、优点是能保证呼吸道通畅。防止反流误吸。便于呼吸道管理，保证有效通气。可减少呼吸道无效腔。可辅用肌松药，便于麻醉管理等。2、缺点是插管可致口咽、声带及气管粘膜创伤。经鼻插管时可致鼻粘膜、血管及鼻岬创伤。小儿，特别婴幼儿呼吸道口径狭小，气管导管壁相对较厚，插管可致呼吸道阻力增加。困难气管插管1 先天性畸形及发育异常可能致插管困难的疾患有： 脑脊膜膨出症、脑积水、小

10、颌、巨舌畸形、牙齿过大，重度唇及腭 裂、短颈畸形、颈部囊状淋巴瘤、口腔、舌或咽喉部血管 瘤、喉部乳头 状瘤、声门下狭窄等。2 后天性疾患可能致插管困难的原因有： 咽部淋巴组织重度增生、扁桃体或增殖腺过大、口腔及下颌脓肿， 颞颌关节病、颈及口周围疤痕挛缩，颈部巨大肿物，如巨大甲状腺瘤， 颈部因骨折、脱位或关节炎使颈活动受限（烫伤、烧伤粘连）等。3 常见插管困难的处理： 1）备好插管用具、抢救器械及药品等。2）对崎 形或病情较轻的患儿 ，可试行快速诱导插管。3）对新生儿、小婴儿及年 长能够合作的患儿应首选清醒插管法。4）对重度喉及声门下狭窄的患儿 ，可选用一较小号的气管导管试行气管插管。5）若反复

11、气管插管失败又 必须行气管内麻 醉时，应及时行气管切开，插入气管切开导管完成手术 麻醉。 气管插管并发症一 插管时并发症： 1 损伤：颈椎、眼、鼻、牙、嘴唇、舌、喉头及气管。 2 喉痉挛 3 误吸：血、牙、胃内容物、喉镜灯泡。 4 气管导管误入食道。 5 气管导管误入一侧支气管。 6 心血管反应：交感（高血压，心动过速，心肌缺血）。 迷走（低血压、心动过缓、心跳骤停、喉痉挛、支气管痉挛）。二 插管后导管滞留期间并发症： 1 导管梗阻（导管扭折、被牙咬住、分泌物蓄积）。 2 导管脱出或导管致气管穿孔（被套囊高压或导管尖捅破）。 3 导管误入一侧支气管。 4 呛咳。 5 支气管痉挛。气管插管并发症

12、三 拔管时或拔管后并发症： 1 喉痉挛（喉头或声门下水肿）。 2 舌后坠。 3 拔管时胃内容反流误吸。 4 声门损伤。 5 咽炎、喉炎、支气管炎、肺炎。 6 杓状软骨脱位小儿CPCR 3）纠正酸中毒 呼吸性酸中毒通过控制通气来纠正，代谢性酸中毒可通过输入碳氢钠来纠正。应用碳酸氢钠应注意以下潜在问题。碳酸氢钠系高渗液，如大量快速输注1mg/(kgmin)会引起血管内容量迅速增加和高血钠。氢离子与碳酸氢钠反应产生CO2，如通气适当，CO2可很快排出体外，PaCO轻微升高；如通气不当，PaCO2会明显升高，严重者可引起心律失常和颅内出血。因此，应用碳酸氢钠必须保障良好的肺通气，呼吸性酸中毒不应靠碳酸

13、氢钠来纠正。碳酸氢钠还可引起低血压，酸中毒时，末梢血管收缩以维持血压；纠正酸中毒后，末梢阻力会降低，可出现低血压。碳酸氢钠还干扰心肌功能，过量后还会损伤中枢系统功能。此外，碳酸氢钠使氧离曲线左移，减少氧的释放。小儿CPCR4）药物肾上腺素：肾上腺素的受体作用，使血管收缩，增加全身及冠脉的灌注压和氧的释放；B受体作用可增加心肌收缩力和心率，心肺复苏期间，肾上腺素以受体兴奋为主。 目前提倡大剂量肾上腺素（200ug/kg）用于CPR，以改善冠脉血流和脑血流，并可提高自主循环的恢复率，远期效果也优于标准剂量的肾上腺素。冠脉灌流压与心肌血流量密切相关，也是心脏复跳的明显指征。CPR早期，应用大剂量的肾

14、上腺素对恢复自主循环和预防不可逆的脑损伤非常有益。阿托品：阿托品适于低血压性心动过缓及心跳停止。小儿心动过缓通常是低氧血症的结果，因此，除给予阿托品外，应保障通气和供氧。 小儿CPCR钙剂：钙离子是心肌兴奋收缩偶联的关键。心跳停止后，心肌细胞的钙离子紊乱，钙离子聚积引起心律失常，使缺血组织内的细胞死亡，因此，CPR中应慎用钙剂。最近研究表明钙通道阻滞剂可提高缺血心脏室颤的阈值，在CPR中应用尚待进一步研究。在下列情况可应用钙剂，低钙性心跳停止；高血钾性心律失常；钙拮抗剂过量；电机械分离伴宽QRS波群等。碳酸氢钠：主要适于长时间CPR，出现代谢性酸中毒或危及生命的高血钾。CPR时，乳酸的产生是由于组织缺氧所致，应用碳酸氢钠并不能逆转潜在的组织缺氧，也不能改善病人的临床状况。因此，CPR时，首先应改善通气和循环、纠正病因；应用碳酸氢钠前，应保持适当通气。 小儿CPCR葡萄