国内胃食管反流病诊疗现状和进展吴继敏

1、国内GERD诊疗现状及进展吴继敏二炮总医院 胃食管反流病科第一页，共七十八页。胃食管反流病GERD现状三高三低： 发病率高 就诊率低误诊率高 认知度低痛苦程度高 治愈率低 严重影响老百姓健康！第二页，共七十八页。消化科：消化动力学组 食管疾病协作组胸外科：食管良性疾病学组普外科口腔科耳鼻喉科：咽喉反流呼吸科心内科学科间缺乏足够交流！潜在的巨大医疗市场！GERD涉及多个学科第三页，共七十八页。2022美国ACG胃食管反流病定义Vakil et al. Am J Gastroenterol 2006;101:19001920指胃内容物反流至食管、口腔包括咽喉和/或肺导致的一系列病症、终末器官效应和

2、(或)并发症的一种疾病。胃内容物 胃酸:胃内容物中的主要损伤成分 胃蛋白酶:激活和活性的维持依赖于胃酸胆汁:十二指肠-胃-食管反流第四页，共七十八页。GERD的发病机制食管裂孔疝等GERD的病因治疗长期受到无视第五页，共七十八页。裂孔疝越大，开放下食管括约肌所需胃内压就越小反流发生所需阈值低 3 cm食管裂孔疝在反流中的作用第六页，共七十八页。食管外反流的特殊发病机制反流机制和反射机制第七页，共七十八页。汪忠镐院士从鸟嘴现象推断食管外反流的喷射机制Poiseuilles Law第八页，共七十八页。上食管括约肌UES的开放状态决定反流的形式3“S现象喷雾spraying ：反流时UES处于接近关

3、闭状态。患者未感觉反流溢出spilling：UES处于半开放状态时，如反酸、反食等涌出spurting：UES处于完全开放状态，夜间突然一股酸水反流至鼻腔、中耳和气管等部位。第九页，共七十八页。GERD的诊断胃镜食管24小时PH监测24H食管pH联合阻抗监测无绳pH胶囊监测DX-pH咽喉反流监测系统食道钡餐造影食管静态或动态测压食管胆汁反流监测核素(99m锝)胃食管反流检查酸灌注胸痛诱发试验PPI诊断性试验第十页，共七十八页。胃镜检查第十一页，共七十八页。24 hr 食管pH监测正常gerd第十二页，共七十八页。阻抗-pH联合监测监测最全面，更加精准的判断各种类型的反流1.pH区分酸碱度，可得

4、到传统pH监测的酸反流各项信息2.明确为酸反流pH4、弱酸反流pH47、弱碱反流pH7pH阻抗1.反流事件发生次数2.食团接触通过的时间及反流物的去除时间即食管廓清能力 3.记录每一次反流至食管的高度4.明确反流物的性质，即气体、液体或者气液混合为临床治疗提供详实依据第十三页，共七十八页。阻抗-pH联合监测监测最全面，更加精准的判断各种类型的反流难治性GERD中约有30%-40%的病症是由弱酸反流或非酸反流引起，只有阻抗-pH才能够诊断！ 酸性反流 非酸性反流第十四页，共七十八页。pH阻抗监测 反流 吞咽第十五页，共七十八页。数据记录仪阻抗-pH导管数据工作站阻抗-pH导管第十六页，共七十八页

5、。pH胶囊无线检测系统第十七页，共七十八页。 pH胶囊具备96小时超长工作时间，可获得更加准确可靠的临床数据，在准确诊断病情的同时，还能对治疗的疗效进行评估。96小时工作时间pH胶囊无线检测系统96小时超长工作时间既能诊断病情，又能进行疗效评估第十八页，共七十八页。pH胶囊无线检测系统减少了患者插管时的不适感，防止了鼻出血等并发症消除了行动不便和为难感电极定位准确，不移位，降低假阴性率不影响进食，符合生理状态第十九页，共七十八页。高分辨率食管测压HRM第二十页，共七十八页。食管裂孔疝HRM表现第二十一页，共七十八页。食管吞钡检查(Esophageal Barium Swallow For Es

6、ophagraphy弥漫性食管痉挛食管环贲门失缓和症评估烧心/ 反流评估吞咽困难Dysphagia第二十二页，共七十八页。GERD治疗目标胃食管反流病治疗共识意见. 中华消化杂志2007年 第27卷第10期第689-690页GERD第二十三页，共七十八页。治疗 方法药物治疗内镜治疗改变生活方式外科治疗中华医学会消化病学分会胃肠动力学组.胃食管反流病共识意见2007，西安,中华消化杂志,2007,27(10):689-690.第二十四页，共七十八页。难治性GERD：定义1. Katz PO, et al. Am J Gastroenterol 2022;108(3):308-328; 2. Si

7、frim D. Gut 2022;61:1340-1354目前尚无明确定义。难治性GERD是一组异质性很强的患者，其病症发生频率和严重程度、PPI用药剂量1次 or 2次/日、对治疗的反响程度局部至无均可能不同1PPI治疗2次/日12周GERD病症改善50%或8周治疗后仍有病症足以影响生活质量注：难治性GERD是一种患者驱动的现象patient-driven phenomenon1，影响因素包括：患者的治疗期望、性别/年龄、社会/文化背景、伴随疾病2第二十五页，共七十八页。 难治性GERD的常见原因Current Gastroenterology Reports 2022, 10: 252 2

8、57第二十六页，共七十八页。Katz PO, et al. Am J Gastroenterol 2022;108(3):308-328;As not all patients who fail to respond to PPIs will have GERD, the most important goal of the diagnostic evaluation in these patients is to differentiate those with persistent reflux as the cause of the ongoing symptoms, from thos

9、e with non-GERD etiologies.2022 美国GERD指南 不是所有对PPI治疗没有反响的患者都是GERD，诊断性评估最重要的目的是区分这些患者哪些是因持续反流而有病症的患者，哪些是非GERD病因的患者。第二十七页，共七十八页。2022 美国GERD指南：首次提出难治性GERD的评估流程难治性GERD优化PPI治疗无反响排除其他病因典型病症上消化道内镜异常EoE、EE或其他)针对性治疗非典型病症耳鼻喉/呼吸/变态反响科异常耳鼻喉/呼吸/变态反响性疾病针对性治疗正常反流监测监测前评估GERD可能性小的患者停药反流监测监测前评估GERD可能性大的患者用药阻抗pH监测Katz

10、PO, et al. Am J Gastroenterol 2022;108(3):308-328;第二十八页，共七十八页。推荐意见1Katz PO, et al. Am J Gastroenterol 2022;108(3):308-328;强烈推荐低级别证据PPI疗效低的因素 剂量 时间 依从性 PPI快代谢 夜间酸突破 过高的酸分泌第二十九页，共七十八页。合并裂孔疝的GERD患者需更高剂量PPI治疗Peng S, et al. J Gastroenterol Hepatol 2022;27: 893898 76名GERD患者典型的反流病症、基线24小时食管pH监测异常、上消化道内镜检查p

11、H异常的患者N=76裂孔疝N=13无裂孔疝N=6353.2% pH正常N=746.8% pH异常N=690.5% pH正常N=579.5% pH异常N=6100% pH正常N=6100% pH正常N=6常规剂量PPI，4周加倍剂量PPI，4周第三十页，共七十八页。推荐意见2Katz PO, et al. Am J Gastroenterol 2022;108(3):308-328;有条件推荐低级别证据所有难治性患者均需行内镜检查！第三十一页，共七十八页。推荐意见3Katz PO, et al. Am J Gastroenterol 2022;108(3):308-328;强烈推荐低级别证据第三

12、十二页，共七十八页。推荐意见4Katz PO, et al. Am J Gastroenterol 2022;108(3):308-328;强烈推荐低级别证据第三十三页，共七十八页。推荐意见5Katz PO, et al. Am J Gastroenterol 2022;108(3):308-328;有条件推荐中级别证据强烈推荐中级别证据第三十四页，共七十八页。停药监测 vs. 服药监测停药监测(off-medication) 反映未治疗状态下反流情况 阴性：GERD的可能性小，应停用PPI治疗，同时寻找非GERD病因 阳性：提供GERD的客观证据，但是不能说明治疗失败的原因服药监测(on-m

13、edication) 反映治疗如PPI是否足够； 反映病症是否与反流相关 酸反流 非酸反流 无反流1. Katz PO, et al. Am J Gastroenterol 2022;108(3):308-328; 2. Sifrim D. Gut 2022;61:1340-1354注：停药监测应在停用PPI7天以后进行第三十五页，共七十八页。荟萃分析：酸反流和非酸反流在GERD中的作用Boeckxstaens GE. Aliment Pharmacol Ther 2022; 32: 33434321项研究，664名GERD患者酸反流：pH7服用PPI期间停服PPI期间PPI治疗期间，病症性反

14、流中约80%为非酸反流停服PPI期间，病症性反流中约30%为非酸反流非酸反流非酸反流第三十六页，共七十八页。推荐意见6Katz PO, et al. Am J Gastroenterol 2022;108(3):308-328;有条件推荐低级别证据强烈推荐低级别证据第三十七页，共七十八页。内镜下治疗胃镜下微量射频治疗胃镜下缝合技术胃镜下注射治疗第三十八页，共七十八页。内镜下Stretta射频治疗 该法是在胃镜的引导下，将一根射频治疗导管插入食管，应用射频治疗仪多层面多点对胃食管结合部位贲门进行烧灼。 第三十九页，共七十八页。Stretta射频治疗仪及射频导管第四十页，共七十八页。9/5/202

15、2MER-200G射频治疗仪第四十一页，共七十八页。射频治疗导管柔软的的头端6mm管径65cm治疗长度球囊和球篮5.5mm长铌钛合金电极温度和电阻监控冲洗和吸引系统第四十二页，共七十八页。射频的温度控制装置第四十三页，共七十八页。A.射频治疗导管插入到胃食管交界处贲门。B.在齿状线上下每隔0.5cm进行6到10个平面的射频治疗。C.治疗后胃食管接合部肌层增厚，贲门收紧，抗反流能力增强第四十四页，共七十八页。射频治疗后贲门正面观 射频治疗后贲门反面观 第四十五页，共七十八页。射频的作用机制射频烧灼下食管括约肌造成肌层内点状纤维组织增生，广泛微疤痕形成，纤维组织收縮使贲门收紧，顺应性降低，从而减少

16、反流 破坏贲门部位迷走神经末梢，阻断了来自贲门的迷走神经传入旁路不断将信号发射至菱脑导致的一过性LES松弛，进而减少反流阻断食管外反流的神经反射机制，减少因反流引起的迷走神经反射导致的胸闷、憋气、心慌等食管外病症降低内脏神经的敏感性，减轻烧心、疼痛等病症。第四十六页，共七十八页。国外研究和评价2022年，美国胃肠内镜外科医师学会 (SAGES) 发布了新的临床指南，强力推荐使用 Stretta 射频疗法治疗胃食管反流病(GERD)，认为该法平安有效，是治疗胃食管反流病的颇具价值的微创方法。30多项同行评审研究都说明了 Stretta 手术的平安性和疗效，其中包括4项充分有力的随机对照研究、一项

17、综合荟萃分析和多项前瞻性临床试验。多项研究还证明了疗效至少维持48个月，显著减少停止了药物的使用，提高了胃食管反流病生活质量和病症得分。 Edward D. Auyang, Patrice Carter, Thomas Rauth, Robert D. Fanelli and the SAGES Guidelines Committee Endoluminal Treatments for Gastroesophageal Reflux Disease (GERD)第四十七页，共七十八页。荟萃分析结果Perry K, Banerjee A, Melvin S.Radiofrequency En

18、ergy Delivery To The Lower Esophageal Sphincter Reduces Esophageal Acid Exposure And Improves GERD Symptoms: A Systematic Review and Meta-Analysis.Surg Lap Endosc Percut Tech., Accepted for publication scheduled for August 2022, manuscript reviewed 第四十八页，共七十八页。我们对2007年4月-2022年9月在我中心接受射频治疗的152名患者，进行了

19、5年的疗效随访，其结果发表在了2022年第14期BMC Gastroenterology(IF=2.11)杂志上。第四十九页，共七十八页。各种内镜下缝合系统Bard 内镜下缝合NDO内镜下缝合EsophyX 内镜下缝合SRS系统第五十页，共七十八页。磁珠串治疗GERDLipham JC et al, Surg Endosc. 2022 Apr 27. LINX reflux management第五十一页，共七十八页。磁珠串治疗GERDLipham JC et al, Surg Endosc. 2022 Apr 27. A the closed position B the open posi

20、tion第五十二页，共七十八页。食管下端电刺激疗法(endostim)第五十三页，共七十八页。腹腔镜下胃底折叠术历史悠久，1955年由Nissen首先创造又称瓣膜成形术，使贲门具备单向活瓣功能，创意奇特，在欧美国家被誉为金牌手术。疗效确切，95%以上反流病症得到根本控制第五十四页，共七十八页。GERD外科治疗适应症1、难治性GERD：虽经积极内科治疗，病症或食管糜烂仍持续存在慢性食管炎导致炎性狭窄经久不愈的食管溃疡 2、不能耐受药物治疗3、不愿长期用药者费用、生活质量等原因4、 Barrett食管并有癌变倾向5、GERD导致严重呼吸道疾病6、食管旁疝或混合型食管裂孔疝第五十五页，共七十八页。三

21、种最常见的胃底折叠术NissenToupetDor第五十六页，共七十八页。折叠术后胃镜下所见折叠前折叠后第五十七页，共七十八页。Practice/Clinical Guidelines published on: 02/2022level I第五十八页，共七十八页。手术 VS 内科治疗7总共7个1至10.6年的随机对照研究，均提示手术是有效的，前提是患者对PPI治疗完全或局部有效88-94%的患者术后食管pH恢复了正常烧心病症明显改善，术后复发 10%87-97%的患者反胃病症得到了明显改善81-95%的患者认为值得手术抗反流手术的治疗满意率为62-97%长期满意率5年仍有80-96%术后需继

22、续服用PPI的比例20%第五十九页，共七十八页。Medical Versus Surgical TreatmentMehta S, Bennett J, Mahon D, Rhodes M (2006) Prospective trial of laparoscopic nissen fundoplication versus proton pump inhibitor therapy for gastroesophageal reflux disease低级别证据第六十页，共七十八页。 Anvari M.(2006) A randomized controlled trial of lapa

23、roscopic nissen fundoplication versus proton pump inhibitors for treatment of patients with chronic gastroesophageal reflux disease: One-year follow-up. Surg Innov 13:238-249强烈推荐中级别证据第六十一页，共七十八页。 与药物治疗相比，手术亦可提高患者生活质量，取得更高的满意度。Gut 57:1207-1213低级别证据第六十二页，共七十八页。从长远看，LNF经济效益比更好。Arguedas M R.Am J Gastroe

24、nterol 99:1023-1028强烈推荐高级别证据第六十三页，共七十八页。胃底折叠术加球囊扩张治疗难治性GERD伴食管狭窄一例7岁男孩上腹不适、胸骨后烧灼样疼痛伴吞咽困难4年曾在当地医院诊为贲门失缓和症，给予调整饮食，改善胃肠动力等治疗，病症仍进一步加重。3年前胃镜检查提示食管裂孔疝、食管炎LA-D级，伴炎性狭窄。服用PPI及一些中药，病症改善不明显患儿自出生后常易发生上呼吸道感染，约每月1-2次，经常静脉输液治疗。3个月前突发憋气，按支气管哮喘抢救治疗后缓解。上消化道造影：食管下段欠顺畅，管腔狭窄；胃-食管钡剂少量反流胃镜示：反流性食管炎LA-D级；下段食管溃疡A1期，伴假憩室形成；食

25、管裂孔疝第六十四页，共七十八页。入院诊断：GERD，反流性食管炎(LA-D级)，食管炎性狭窄，食管裂孔疝。手术：行食管裂孔疝修补术+腹腔镜下胃底折叠术Toupet。术后上腹不适和胸骨后烧灼样痛明显缓解术后28天和55天分别行两次食管狭窄球囊扩张术，吞咽困难根本消失。胃镜复查食管炎愈合1年半随访时除了快速吞咽固体食物有轻微不畅感外，其它病症消失，未再因上呼吸道感染及哮喘样发作而门诊或住院治疗。第六十五页，共七十八页。上消化道造影a.食管下段管腔狭窄(术前)。b. 食管下段仍管腔狭窄，胃底为Toupet折叠术后改变术后1月。第六十六页，共七十八页。a.严重反流性食管炎伴活动期溃疡，胃镜通过困难术前

26、；b.食管裂孔疝术前；c. 食管炎愈合，多条瘢痕形成，胃镜通过困难术后28天；d.首次球囊扩张后局部少量渗血术后1个月28天；e.再次球囊球囊扩张术后55天；f：翻转胃镜见折叠术后折叠瓣形成良好。经鼻胃镜第六十七页，共七十八页。胃食管反流伴食管炎性狭窄的病人治疗比较棘手，很多情况需要长期大量使用PPI仍不能完全控制食管炎症，食管狭窄需反复扩张，特别是儿童患者，病情迁延不愈，影响患儿生长因为胃底折叠术后早期本身就容易吞咽困难，很多医生怕术后吞咽困难加重而不敢给这种病人做手术按照2022年美国GERD指南，这种病人恰恰具有明确的手术适应症，我们已经做了此类病人8例，只有2例术后需要扩张，其它病人随着反流彻底控制，炎症自然减轻，吞咽困难也就好转了该病例有力地说明了临床上确实有一局部患者需要外科治疗，比方食管炎性狭窄、伴呼吸道病症的GERD、伴食管裂孔疝且存在疝病症的患者等。讨论第六十八页，共七十八页。我院胃食管反流病科介绍2006年由汪忠镐院士发起成立并领衔的国内首家胃食管反流病中心国内唯一