幽门螺旋杆菌与胃病

1、幽门螺旋杆菌与胃病新疆医科大学第一从属医院消化科第1页第2页发觉历史 1893年在狗中，1896年在大鼠和猫中已经有些人汇报在其胃中偶然见到螺形菌。 本世纪初在溃疡性胃癌病人胃内容物中曾找到一样细菌 1938年Doenges在一份综合性尸解研究汇报中提出胃中螺形菌流行率达43，不过并未检验出这一细菌与不一样胃部疾病之间关系 1983年Marshall和Warren从慢性活动性胃炎患者胃粘膜活检标本中分离到幽门螺杆菌（Helicobacter pylori,Hp）是对这一领域主要突破。 第3页 1982年，澳大利亚学者巴里马歇尔和罗宾沃伦发觉了幽门螺杆菌(Helicobacter pylori,

2、Hp)，并证实该细菌感染胃部会造成胃炎、胃溃疡和十二指肠溃疡。这一研究结果打破了当初流行医学教条，并最终于20多年后帮助两位科学家赢取了诺贝尔医学奖。 Barry J. Marshall J. Robin Warren第4页幽门螺杆菌（Helicobacter pylori HP）是许多慢性胃病发生发展中一个主要病因子。慢性胃炎消化性溃疡、胃癌胃粘膜相关性淋巴样组织（malt）淋巴瘤第5页一 幽门螺杆菌特征 第6页形态学特征幽门螺杆菌是一个单极、多鞭毛、末端钝圆、螺旋形弯曲细菌。长2.54.0m，宽0.51.0m。革兰染色阴性。有动力。在胃粘膜上皮细胞表面常呈经典螺旋状或弧形。电子显微镜下，菌

3、体一端可伸出26条带鞘鞭毛。鞭毛长约为菌体11.5倍。鞭毛顶端有时可见一球状物，实为鞘延伸物。鞭毛在运动中起推进器作用，在定居过程中起抛锚作用。 第7页生理学特征幽门螺杆菌是微需氧菌，环境氧要求58%，在大气或绝对厌氧环境下不能生长。幽门螺杆菌对临床微生物试验中惯用于判定肠道细菌大多数经典生化试验不起反应。而氧化酶、触酶、尿素酶、碱性磷酸酶、r谷氨酰转肽酶、亮氨酸肽酶这七种酶反应是作为幽门螺杆菌生化判定依据。 第8页分子生物学特征幽门螺杆菌全基因序列已经测出。幽门螺杆菌尿素酶极为丰富，约含菌体蛋白15%，活性相当于变形杆菌400倍。尿素酶催化尿素水解形成氨云保护细菌在高酸环境下生存。还有Vac

4、A基因和CagA基因，分别编码空泡毒素和细胞毒素相关蛋白。依据这两种基因表示情况，又将幽门螺杆菌菌株分成两种主要类型：型含有CagA和VacA基因并表示两种蛋白，型不含CagA基因，不表示两种蛋白，还有一些为中间表示型，即表示其中一个毒力因子。现在多认为型与胃疾病关系较为亲密。 第9页幽门螺杆菌定植幽门螺杆菌进入胃后，借助菌体一侧鞭毛提供动力穿过黏液层。研究表明，幽门螺杆菌在粘稠环境下含有极强运动能力，强动力性是幽门螺杆菌致病主要原因。 幽门螺杆菌抵达上皮表面后，经过粘附素，牢牢地与上皮细胞连接在一起，防止随食物一起被胃排空。并分泌过氧化物歧化酶（SOD）和过氧化氢酶，以保护其不受中性粒细胞杀

5、伤作用。幽门螺杆菌富含尿素酶，经过尿素酶水解尿素产生氨，在菌体周围形成“氨云”保护层，以抵抗胃酸杀灭作用。 第10页流行病学研究表明幽门螺杆菌感染了世界范围内二分之一以上人口，其发病率各个国家不一样，甚至同一国家各个地域也不相同。当前已知发病率高低与社会经济水平，人口密集程度，公共卫生条件以及水源供给有较亲密关系。发展中国家人群中Hp感染率普通为50-80%，而发达国家为25-50%第11页在亚洲地域，中国内地、中国香港、越南、印度等少年幽门螺杆菌感染率分别60%、50%、40%、70%。慢性胃炎患者胃粘膜活检标本中幽门螺杆菌检出率可达80%90%，而消化性溃疡患者更高，可达95%以上，甚至靠

6、近100%。胃癌因为局部上皮细胞已发生异化，所以检出率高低报道不一。 第12页我国及大多数发展中国家人群幽门螺杆菌感染因地域有所不一样。低达20%，高达90%，人群中总感染率高于发达国家。人类一旦感染幽门螺杆菌后，若不进行治疗，几乎终生处于连续感染中。所以感染率总讲来伴随年纪增加而增加。第13页当前多数学者认为“人人”“粪口”是主要传输方式和路径，亦可经过内镜传输，而且幽门螺杆菌感染在家庭内有显著聚集现象。父母感染了幽门螺杆菌其儿女感染机会比其它家庭高得多。对感染幽门螺杆菌家庭调查提醒，有幽门螺杆菌感染者家庭中“健康人”，幽门螺杆菌抗体阳性率为64%，显著高于同年纪组无幽门螺杆菌感染患者家庭“

7、健康人”（13%）。 第14页 二 幽门螺杆菌与胃病 经过20多年研究，发觉细菌在人群中感染率很高，不过细菌感染以后不一定都得胃病，仅仅一部分得胃病，原因是什么？可能是跟细菌类型相关系。第15页 其可能机制是：定植因子： a.鞭毛：提供动力 b.尿素酶：基本定植因子，氨在Hp周围形成 “氨云”中和胃酸保护Hp。 c.粘附因子与细胞特异性受体：Hp粘附因子 与胃上皮细胞表面特异性多脂受体结合粘附于胃上皮。d.其它： 第16页致病因子： a.空泡毒素（VacA）蛋白和细胞毒素相关基因（CagA）蛋白：是Hp毒力主要标志 b.酶：尿素酶 粘液酶 脂酶和磷脂酶 c.脂多糖：含有内毒素特征， d.抗原模

8、拟：交叉反应损伤胃粘膜细胞。 第17页 感染HP后果：胃炎、溃疡病、胃癌、胃粘膜相关性淋巴组织样（malt）淋巴瘤。HP感染不一样结局解释：感染HP菌株不一样。宿主间差异。环境辅因差异。受感者年纪差异。 第18页胃炎第19页胃炎第20页胃溃疡第21页胃角溃疡第22页球部溃疡第23页球部溃疡第24页球部溃疡第25页胃癌第26页胃癌第27页胃癌第28页MAIT淋巴瘤第29页MAIT淋巴瘤第30页MAIT淋巴瘤第31页幽门螺杆菌检验方法侵入性非侵入性 第32页 侵入性检验有：1、快速尿素酶试验：侵入性,首选，简便、费用低、快速。 2、组织学检验：侵入性，常规HE染色或特殊染色（Warthin-Sta

9、rry）直接观察Hp。 3、Hp培养、PCR检测：有一定难度，费用高，用于科研。 第33页非侵入性检验有1、抗Hp抗体：用于流行病学调查。2、碳13或碳14呼吸试验:克服细菌在胃内灶性分布取样误差，故敏感性和特异性均高,半定量评定，可用于复查首选 。 最惯用是快速尿素酶试验 碳13或碳14呼吸试验。 第34页第35页四 幽门螺杆菌治疗 人体内4070人都有这么细菌，什么样人需要治疗?1.消化性溃疡（胃溃疡、12指肠溃疡，不论是活动或静止、有没有并发症） 和低度胃恶性粘膜相关淋巴组织淋巴瘤以及早期胃癌术后均为根除指征。 2. 胃炎伴显著异常（糜烂、萎缩、肠化生、不经典增生）和计划长久正规使用非甾

10、体抗炎药以及有胃癌家族史可支持HP根除治疗。 3.不推荐出于预防胃癌和无危险原因个人希望治疗者HP根除治疗。第36页理想Hp治疗方案根除率应大于90%疗程7-15天为宜无严重副作用，依从性好耐药发生率底低价格适宜第37页在临床上Hp感染不易根除，大多数抗生素在胃内低pH环境中活性降低和不能穿透粘液层。单一抗生素不能有效根除Hp。多药联合治疗方案。第38页一、铋剂+两种抗生素 1.铋剂标准剂量480mg+阿莫西林0.5 +甲硝唑0.4 2次/d2周 2.铋剂标准剂量+阿莫西林0.5 +克拉霉素0.25 2次/d1周 3.铋剂标准剂量+克拉霉素0.25+甲硝唑0.4 2次/d1周 第39页二、质子

11、泵抑制剂（PPI）+两种抗生素 1.PPI标准剂量+克拉霉素0.5+阿莫西林1.0 2次/d1周 2.PPI标准剂量+阿莫西林1.0+甲硝唑0.4 2次/d1周 3. PPI标准剂量+克拉霉素0.25+甲硝唑0.4 2次/d1周 第40页其它方案 1.雷尼替丁枸椽酸铋（RBC）0.4替换推荐方案二中PPI 2.H2-RA或PPI+推荐方案一，组成四联疗法 第41页三、应注意是： 1.方案中甲硝唑0.4g可用替硝唑0.5g代替。 2. Hp对甲硝唑耐药率已较高，影响疗效。呋喃唑酮抗Hp作用强，Hp不易产生耐药性，可用呋喃唑酮0.1g替换甲硝唑。 3.PPI+铋剂+两种抗生素组成四联疗法多用于治疗失败者。第42页五 疗效评价PPI为基础和铋剂为基础方案比较国际上推荐方案：首先推荐PPI合并克拉霉素、阿莫西林、甲硝唑3中药品中两种所组成三联方案。根除率可达90%。Hp对甲硝唑、克拉霉素耐药问题：可考虑使用呋喃唑酮、左氧氟沙星、莫西沙星等。第43页北京大学第一医院消化内科 甲硝唑克拉霉素1999- 36.0% 10.0%-43.1%18.3%第44页抗Hp后复查：治疗完成后不少于4周。判断hp感染治疗效果应依据hp根除率，而不是去除率。根除是指治疗终止后最少在一个月后，经过细菌学、病理组