感染性休克和MODS复旦大学儿科医院课件

1、 复旦大学附属儿科医院 张灵恩 感染性休克和MODS定 义由于危重感染，病微生物及其毒素或抗原抗体复合物在人体引起的危重综合征SRIS感染Septic shock 感染性休克感染性休克(失代偿期）人体对感染的全身反应 全身炎性反应综合征（SIRS）systemic inflammtory response syndrom败血症(sepsis)SIRS病因及SIRS与Sepsis关系病毒细菌寄生虫真菌SIRS感染其它中毒新生儿肺疾患窒息创伤、烧伤MODSSepsisshock 儿童败血症（SIRS+感染）定义： 体温 38或 正常年龄值2个标准差 呼吸 正常年龄值2个标准差 WBC 12109/

2、L，或 10% （ 上述标准2项）SIRS 年龄 呼吸 心率体温 WBC (次/min) (次/min) () (109/L)和分类(%)60 190 38或20或251-12月 45 160 38或15或201-2岁 40 140 39或15或152-5岁 35 130 39或15或15 5-12岁 30 120 38.7或12或1012-15岁 25 100 38.5或12或10儿童SIRS临床诊断标准 (1996)感染性休克（脓毒症休克 ） 附合下列6项中3项: 意识改变 皮肤改变 心率、脉搏增快 毛细血管再充盈时间 3s 尿量 65mmHg治疗 尽快建立血管通路周围静脉中央静脉插管 骨

3、髓输液静脉切开迅速建立13条静脉通路通路建立同时，采取血标本常用液体电解质溶液 生理盐水、林格氏液、等张晶体液 等张液 25保留于血管内 低张液 8保留于血管内6右旋糖酐白蛋白等血制品 5白蛋白( + 生理盐水) 10ml/kg液体疗法 液体疗法的评估 观察临床表现 治疗有效 心率减慢、低血压纠正、肢端转暖、 脉搏有力、面色好转、毛细血管充盈快速、 尿量增加、意识改善 注意全身水肿和肺水肿发生 监测：CVP 反映回心血量和右心功能，6-12mmHg PAWP 反映左心功能及对输液的反应， 8-12mmHg液体疗法 对输液无反应考虑：存在心功能不全，张力性气胸，新生儿动脉导管关闭(存在导管依赖性

4、先心)等需纠正酸碱平衡或电解质紊乱，应用血管活性药物液体疗法纠正水电解质、酸碱平衡纠正酸中毒 保证供氧和通气改善组织灌注 过度通气 低碳酸血症、呼碱 碳酸氢钠 必须建立有效通气后使用治 疗血管活性药物血管活性药物的半衰期短，需持续给药观察病人对药物的反应，不同个体对药物的反应性不同病人的肝肾功能状况会影响药物的代谢治疗 维护重要脏器功能 强心药物应用 维护呼吸功能，防治ARDS 肾功能维护（扩容、利尿，透析） 脑水肿防治 DIC治疗（肝素、补充VitK、新鲜冻血浆、血小板） 维持胃肠道功能治 疗治疗 肾上腺皮质激素应用有争议临床试验显示并不能降低死亡率不主张常规应用治疗 肾上腺皮质激素应用感染

5、性休克经充分液体复苏仍需用升压药维持者推荐 使用：氢化考的松 成人剂量不300mg/d 分34次或持续静滴 共用5-7天 小儿3mg/kg/h或参考成人剂量 MODS 定义 机体遭受严重创伤、休克、感染及外科大手术等急性损害24小时后，同时或序惯性出现二个或二个以上的的系统或器官功能障碍或衰竭，即多个器官功能改变不能维持内环境稳定的临床综合征MODS临床特点 发病率高，病死率高，病情进展快凶险病前器官功能相对良好，休克、感染是主要病因，大都经历严重的应激反应或伴有SIRS或免疫低下典型的高代谢状态和高动力型循环功能障碍与病理损害再程度上往往不一致病理可逆，一旦治愈，多不留有永久性器官损伤* M

6、eeting reports from ESICM and SCCM,2001MODS的诊断 前驱诱因：严重感染，缺血缺氧，创伤等起病数天后出现序贯性脏器功能不全具有SIRS特征受累脏器：肺、肝、心血管、胃肠、肾、脑、血液MODS的诊断 诊断依据:诱发因素全身炎症反应失常（SIRS or CARS）多器官功能障碍SIRS的诊断标准：过度和持久器官功能障碍评分标准衰竭与功能障碍的区别MODS的防治1 综合防治：尽量减少侵入性诊疗操作加强病房无菌管理改善机体免疫机能外科处理MODS的防治缺血再灌注防治：休克复苏要早、足纠正显性失代偿性休克：CVP18，PCWP70%血管活性药物的合理使用：低容量者

7、不用抗氧化剂、抗自由基：C、E，激素、谷胱甘肽MODS的防治 合理应用抗菌药物：抗菌药物使用时机:预防应用与治疗应用经验治疗：积极细菌监测MODS的防治消化道保护： 50100病例在1周左右发生潜在菌感染 选择性消化道去污染：1012天，PTA方案，1983年（Selective decontamination of digestive tract ,SDD） 选择性预防和减少获得性菌群失调和感染地有效手段 下呼吸道感染下降65，预防SIRS和MODS 外科处理MODS的防治 营养支持：非蛋白热量与氮质热量的比例为100:1补给的总热量不超过每日30-35kcal/kg蛋白质每日2-3.5/k

8、g，脂肪低于每日1-2g/kg，糖低于每日5g/kg，3:3:4，谷氨酰胺补充营养时应考虑心脏、循环及肝肾功能承受能力，由小量开始，以后再根据病人情况调整提倡尽量经口营养需注意电解质、维生素和微量元素等营养要素的补充血液净化疗法概念 模仿人的自然肾脏功能(连续性的滤出和再吸收)，生理性和温和地维持病人的废物清除、体液量平衡、电解质平衡和酸碱度平衡等，使病人的内环境得到持续的平衡和减少脏器的工作压力，为身体机能的恢复创做有利条件和保护器官已免受进一步的损害。近年被认为是急救医学治疗最重要的进展CRRT 优点 缓慢、温和，低血压病人有良好耐受连续进行，能清除大量废物与水分血液动力学不稳定、婴幼儿耐受RCRT 优点 血液动力学稳定溶