高危病人风险评估及护理安全

1、关注危重病人风险评估确保护理安全护理部 柴士梅 March 25, 201404 九月 2022104 九月 20222护理安全管理重于泰山安全无处不在护理质量持续改进护理活动的主体全体护理人员 全员参与质量管理，增强质量意识和责任感； 建立护理安全文化，提高护理质量与患者安全。04 九月 202232014山东省基础护理参考指标1、护士发生锐器伤的例数（例）2、PICC置管病人非计划拔管发生率（）3、医源性皮肤损伤发生率（%）4、失禁病人皮肤损伤发生率（%）5、患者走失发生例数（例） 6、患者误吸/误食/窒息例数（例）7、运送患者意外事件发生率（%）04 九月 20224危重患者护理风险评估

2、及护理措施记录单 肥城矿业中心医院科室_床号_姓名_年龄_诊断_住院号_ 04 九月 202251、压疮高风险2、跌倒/坠床高风险3、有疼痛的危险4、人工气道脱出危险 5、误吸、窒息危险 发生猝死危险 6、静脉炎、血栓危险7、 深静脉脱管、堵管危险 8、有感染的危险 9、有痰堵的危险 04 九月 2022610、有痰堵的危险11、有出血的危险12、04 九月 20227有发生低血糖的危险评分如:有危险 其防范措施:效果评价 :签名:XXX04 九月 20228一、有皮肤损伤（压疮）危险措施1接收新入院、转入患者，应认真检查皮肤情况，进行风险评估。高危患者，每周至少再评估一次，病情变化时及时评估

3、。2保持床单位平整、干燥、无屑，及时更换潮湿的衣服与床单，保持皮肤清洁。对于水肿部位及红肿的皮肤，不要盲目行局部皮肤按摩，以免损伤皮肤。3改善营养状况，纠正低蛋白血症。4.及时更换体位，避免局部长期受压，选择合适的减压装置04 九月 2022914分，则有发生压疮的危险Norton 量表预防措施轻度风险14-12分中度风险12-8分高度风险8分已有压疮翻身频度1次2-4h1次2h1次1-2h1次1-2h活动计划酌情根据病情与医生共同制定与医生共同制定减压装置酌情气垫床气垫床+敷料专业处理评分频度每周一次每周两次每日一次每日一次告知患者及家属告知告知告知并签名告知并签名上报报护士长，根据病情报护

4、理部报护士长，根据病情报护理部逐级报告至护理部逐级报告至护理部二、有跌倒/坠床危险措施1全面评估住院患者，坠床高危患者，须放置防坠床警示标识，并制定防范计划与措施，做好交接班。2为防止患者坠床，对意识改变、麻醉未清醒、烦躁等患者加床档或约束带，定期观察约束部位皮肤情况，做好记录。3定期检查床单位，除治疗及转运状态下，保证床在任何时候均处于最低水平，床的轮子随时保持上锁状态。轮椅或平车转运病人拉起两侧扶手确保安全转运04 九月 202212原因分析04 九月 2022131、医务人员对新入院病人及高危病人缺乏跌倒/坠床防范意识，不够重视。2、公共场所没有明显的预防跌倒警示。3、就医环境地面不够干

5、燥。4、跌倒/坠床危险因子评估不够规范,缺乏动态变化。5、跌倒/坠床危险评估4分，但有体能虚6、1年内有跌倒史，未列入列为高危！跌倒/坠床改进流程1、制定跌倒/坠床风险评估表，组织学习。2、对新入院病人及门诊就诊病人缺乏跌倒/坠床防范意识，跌倒/坠床危险评估4分，但有体能虚弱，引起重视不够，加强宣教。3、公共场所放置预防防滑告示牌，对跌倒/坠床危险因子评估 4分，床头悬挂跌倒/坠床告示牌。4、就医环境地面保持干燥。04 九月 202214 患者防跌倒/防坠床流程评估病人防跌倒/防坠床危险因子的分值评分4分告知病人/家属，防跌倒/防坠床目的、相关注意事项床头悬挂防跌倒/防坠床标识采取相应的措施（

6、陪护、床栏使用、潮湿地面有防滑标识）评估病人、家属对防跌倒/防坠床危险性认识程度评估防护措施落实是否到位住院病人跌倒危险因子评估表 危险因子项目（可多选）得分最近一年曾有不明原因跌倒经验 1意识障碍 1视力障碍 1活动障碍、肢体偏瘫 3年龄（65岁） 1体能虚弱 3头晕、眩晕、体位性低血压 2服用响意影识或活动的药物：散瞳剂； 镇静安眠剂；降压利尿剂；镇挛抗癫剂；麻醉止痛剂。 1住院期间无家人或其他人员陪伴 1总 分 评估者签名备注：1、病人入院或转入24小时内2、病情改变（意识、肢体活动改变）由负责人员评估，每周重新评估一次3、总分4分，需列为护理问题高危性伤害/跌倒预防跌倒/坠床告知书 为

7、防止跌倒/坠床希望您（或您的家人）注意：1、穿合适的裤子，并穿防滑鞋。2、湿性拖地后避免不必要的走动。3、睡觉时请将床栏拉起，离床活动时应有人陪护。4、请您将信号、眼镜、杂志等放在随手易取之处，学会床边呼叫器的使用。5、如您头晕、或服用镇静安眠药物，下床前先坐于床缘，再由照顾者扶下床。6、如您在行走时出现头晕、双眼发黑、下肢无力、步态不稳和不能移时，立即原地坐（蹲）下或靠墙，呼叫他人帮助。7、改变体位应遵守“三部曲”：即平躺30秒、坐起30秒，站立30秒，再行走。避免突然改变体位，尤其是夜间。8、请您尽量将私人常用物品固定放置，保持走道通畅。3.有疼痛的危险04 九月 2022213、疼痛的措

8、施数字分级法(NRS)：用0-10代表不同程度的疼痛，0为无痛，10为剧痛。疼痛程度分级标准为：0：无痛；I度1-3：轻度疼痛；为间歇痛，可不用药，生活正常，睡眠无干扰II度4-6：中度疼痛；为持续痛，影响休息睡眠，需服用止痛药 III度7-9：重度疼痛；为持续痛，不用药不能缓解疼痛；需用镇痛药度10：严重痛，为持续剧痛伴血压、脉搏等变化04 九月 2022224、有人工气道脱出的危险1.插管病人适当约束，妥善固定标识管路，每日更换胶布两次，必要时随时更换。2.班班交接气管插管外露长度、位置、状况并记录。3.翻身、更换体位时防止管道扭曲，变形，移位。04 九月 2022235、有误吸窒息的危险

9、1患者卧位抬高床头20-30度保持呼吸道通畅，备好吸引器及吸痰用物。2吞咽困难者进食时精力要集中，进食时小口，少量，慢速。3鼻饲患者鼻饲前抬高床头30-45度，吸痰，回吸胃液，确定胃管位置，有无胃潴留，鼻饲 100-150ml/h，呕吐时头偏向一侧，及时吸出呕吐物。4.进食后半小时避免吸痰、搬动病人及翻身扣背。04 九月 2022246、有猝死的危险1.密切观察生命体征，及时发现异常变化，做好急救物品、药品准备。2.确保输液通畅，严格准确记录出入量，必要时报告医生。3.保持呼吸道通畅，低盐饮食，避免饱食，保持大便通畅。04 九月 2022257、有发生静脉炎静脉血栓的危险1.尽量避免下肢输液，

10、加强输液监测，避免体液外渗。2.输入刺激性强的药物如甘露醇，多巴胺，硝普钠时，确保输液通畅。3.出现静脉炎的部位禁止再次输液。4.加强下肢主动被动运动。04 九月 2022268、深静脉有堵管、脱管的危险1.妥善固定，加强巡视，班班交接管路情况。输入血液制品及蛋白后及时更换输液管道。2.按规定及时换药（每周2次），敷料污染、潮湿、松动随时更换。3.注意药物配伍禁忌。输入血液制品及蛋白后及时更换输液管道。04 九月 2022279、有感染的危险1.严格落实手卫生操作规范。2.加强体温检测，准确测量体温。3.严格执行无菌技术操作规程。4.听诊器等物品专人专用，防止交叉感染。04 九月 202228

11、10、有痰堵的危险1.评估病人痰液性质及咳嗽能力，必要时做好气管插管或切开准备。2.指导病人有效咳嗽、排痰，定时翻身扣背，可使用排痰仪。3.保持房间温湿度适宜，无力咳嗽者吸痰，人工气道加强湿化。04 九月 20222911、有出血的危险1.密切观察生命体征，面色口唇颜色，皮肤温湿度。2.观察皮肤黏膜有无瘀点瘀斑，口腔有无出血，痰液、大小便颜色。3.采血后延长按压针眼时间，进食软食，必要时备好止血药物及吸痰器。04 九月 20223012、有发生低血糖的危险1.应用胰岛素及调整胰岛素用量时加强病情观察。2.确保病人正确用药，定时定量进餐。3.按时血糖监测，备好50%的葡萄糖。04 九月 2022

12、3104 九月 202232护士安全，病人安全04 九月 202233 护理工作是知识、技术、爱心的结合。 因此,护士在实际工作中,一切要为病人着想, 同时也要善于保护自己,杜绝事故、差错的 发生护理安全的重要性04 九月 202234护理安全的重要性 护士在工作中，无时无刻的和各种病人接触，特别是护理操作，接触病人肌肤、血液和分泌物等，也就是接触病原，随时都可能被病原菌感染。04 九月 202235护理安全的重要性 另外由于疏忽、不慎、失误给病人带来不应有的损失和痛苦，给自己的工作、生活和精神造成很大影响。04 九月 202236 因此，护士在做具体护理操作时，一定遵守操作规程，严格执行、清

13、洁、无菌技术和隔离制度。护理安全的重要性04 九月 202237护士自我安全保护是做好护理工作的基本保障。护理安全的重要性04 九月 202238护理安全的自我保护04 九月 202239护理安全的自我保护如何实现自我保护：1.高度的责任意识2.遵守规章制度,严格执行各项技术操作规程3.不断学习有扎实的护理专业知识4.精湛而娴熟的技术操作5.写好临床护理记录，做好风险评估6.掌握原则7.忠诚老实、实事求是8.科学的工作态度04 九月 202240护理安全的自我保护 护理工作面对着“人”这一特殊的服务对象，护理差错事故直接关系到病人的疾苦和生命安危，是影响医疗质量的重要因素，一旦出现事故，差错造

14、成的损失将是无法换回和弥补的。高度的责任意识04 九月 202241: 不认真交接班,不执行查对制度,而打错针,发错药,发生压疮、跌倒坠床等这些都是极不应该发生的责任错误。 护理安全的自我保护遵守规章制度,严格执行各项技术操作规程04 九月 202242 随着医学科学的发展，护士不仅要受过专业正规的学习和训练，还要在实践中，勤奋学习，不断提高和更新自己的专业知识以适应发展中的工作需要。 护理安全的自我保护不断学习拥有扎的护理专业知识04 九月 202243 护理工作很多具体工作都是由护士亲 手操作完成的，达到治疗目。 护理安全的自我保护精湛而娴熟的技术操作04 九月 202244 临床护理记录

15、它不仅是检查衡量护理质量的重要资料，也是医生观察诊疗效果，调整治疗方案的重要依据，在法律上有不容忽视的重要性。护理安全的自我保护写好临床护理记录04 九月 202245 护士要明确自己的职业功能范围，对疑难问题，及时请教、汇报、不擅自盲目处理。护理安全的自我保护掌握原则04 九月 202246 一旦发生失误，不论问题大小、轻重要立即报告医生护士长、科主任，不隐瞒情节，立即采取有效的补救措施，把不良后果缩小到最低限度。护理安全的自我保护忠诚老实、实事求是04 九月 202247 严格遵守科学的方法，保持科学的工作作风,不接受病人或家属的无理要求,不受病人或家属的封建迷信干扰。护理安全的自我保护科

16、学的工作态度04 九月 202248护理安全与法律有关的问题04 九月 202249护理安全与法律有关的问题 近年来,人们法律意识的不断提高与护士法律意识的相对不足,形成了鲜明的对比。04 九月 202250 我们要有严谨的工作作风和防范意识，杜绝事故，差错的发生及护理工作中潜在的法律问题。护理安全的重要性04 九月 202251护士安全行为准则04 九月 202252 护士安全行为准则“十不查对、十不执行”04 九月 20225304 九月 202254 护士安全行为准则 护士交接班“十不交、十不接”04 九月 202255不交不接病人病情不清治疗药物不清危重病人床单位不整洁病人输液外漏渗不

17、处理抢救病人抢救经过不清当班护理记录不完整新入院病人评估未完成病人特殊治疗未完成药物过敏试验结果未观察 病房物品、药品不齐 护士安全行为准则04 九月 202256 护士安全行为准则04 九月 202257护士安全行为准则各项查对时防止主观臆断行交接班时防止工作脱节单独值班时防止精神倦怠假日值班时防止思想涣散业务生疏时防止随意蛮干 护士安全行为准则04 九月 202258多人值班时防止相互依赖工作清闲时防止大意散漫临床带教时防止放任自流人员变更时防止情绪波动工作繁忙时防止草率慌乱 护士安全行为准则04 九月 202259特殊环节的安全控制04 九月 202260特殊环节的安全控制1.如何正确识

18、别患者2.药品管理安全3.输血输液安全管理4.手术护理安全管理5.医嘱管理处理04 九月 202261三查七对三查：操作前、操作中、操作后查 七对：对床号、姓名、药名、浓度、剂量、 用法、时间 如何正确识别患者04 九月 202262药品管理安全1.药品分类放置:2.按失效期先后放置: 先进先出3.贵重药、麻醉药、剧毒药专人负责 4.包装相似的药品:看似标识 5.药瓶应有明显标签: 6.新药组织学习后再用: 04 九月 202263药品管理安全给药原则: 是一切用药的总则，在执行药疗时必须严格遵守 具体要求：1.按医嘱要求准确给药 2.严格执行查对制度3.安全正确用药4.观察用药反应 04 九

19、月 202264药品管理安全五个准确准确的药物（right drug）按准确的剂量（right dose）用准确的途径（right route）在准确的时间（right time）给予准确患者（right client)04 九月 202265输血输液安全管理 输液安全管理1.严格执行无菌操作及查对制度 2.合理安排输液顺序：合理分配药物3.长期输液的患者，注意保护和合理使用静脉4.严防造成空气栓塞 5.注意药物的配伍禁忌6.确认针头已刺入静脉内时再输入7.严格掌握输液的速度，过程中要加强巡视 8.严格掌握静脉留置针的留置时间 输血安全管理1.严格执行无菌操作及查对制度 ；两名护士再次进行查对 2.输血前后及两袋血之间需要滴注少量生理盐水 3.如输注库血，须认真检查库血质量；应在30分