病历书写与质控

1、病历书写与质控第1页病历作用2第2页3病历作用第3页4病历书写质量管理目标 1.医疗安全目标：以患者安全为出发点，对诊疗过程中包括落实医疗安全关键制度内容进行重点监控，包含首诊负责制度、三级医师查房制度、分级护理制度、疑难病例讨论制度、会诊制度、危重患者抢救制度、术前讨论制度、死亡病例讨论制度、查对制度、病案书写基本规范与管理制度、交接班制度、技术准入制度，都是医疗质量管理关键步骤，都能在病历中真实表达其实施过程第4页5 2.法律证据目标：以法律法规为标准，依法规范医务人员诊疗行为。如医师行医资质；新技术准入制度；各种特殊检验、治疗、手术知情同意书签署情况及其它需与患者或家眷沟通推行通知义务文

2、件；输血及血制品使用指征；植入人工器官管理；毒、麻、精神等药品使用及管理制度等病历书写质量管理目标第5页6 3.医学伦理学目标：重视在病历书写中贯通医学伦理特点，科学、严谨、规范书写各项统计有利于规范医疗行为，保护患者安全。医疗中许多判定往往是医疗技术判断和伦理判断结合。从详细病历书写中能够表达医师伦理道德,也是医学伦理对临床医师基本要求。是病历质量监控不可忽略内容病历书写质量管理目标第6页7 4.医师培养目标：病历真实地统计了医师临床思维过程。经过病历书写对疾病现象进行综合分析、判断推理，由此认识疾病、判断判别，作出决议。如在书写现病史过程中培养了整理归纳能力和综合分析能力；诊疗和判别诊疗书

3、写过程，能够培养医师逻辑思维方法，以及对疾病规律认识，将有利于更客观、更科学临床决议，提升医疗水平。病历书写质量管理目标第7页8 确保病历书写内容质量及格式能够满足医疗、科研、教学、医疗付费、医院管理及法律法规等各方面所提出质量要求，符合病历书写基本规范病历书写质量管理目标第8页9病历书写质量 病历书写格式规范：外在质量 病历书写内涵质量：内在质量（反应医疗技术水平）第9页病历书写规范第一章 基本要求（10条）第二章 门（急）诊病历书写内容及要求 （5条）第三章 住院病历书写内容及要求 （15条）第四章 打印病历内容及要求 （3条）第五章 其它（5条）10第10页11 病历书写基本要求与质控

4、书写要求质控关键点质控标准 病历书写应该客观、真实、准确、及时、完整、规范1.病历书写客观、真实、准确、及时、完整2.严格按照病历书写基本规范格式和内容要求完成病历中各项统计。 1.病历中统计内容相互矛盾2. 病历中某项统计未按照规范要求格式和内容书写第11页12病历书写基本要求与质控 书写要求质控关键点质控标准 病历书写应该使用汉字，通用外文缩写和无正式汉字译名症状、体征、疾病名称等能够使用外文 病历书写应规范使用医学术语，表述准确，语句通顺，标点正确 1.病历书写应用汉字，按汉字语法统计2.通用外文公认、准确，必须有汉字对照3.无正式汉字译名症状、体征、疾病名称、检验方法、医用材料、药品名

5、称等能够使用外文 1.某个症状、体征未使用医学术语,出现俗语2.使用外文或外文缩写不准确第12页13病历书写基本要求与质控 书写要求质控关键点质控标准 打印电子病历纸质版本，应该统一纸张、字体、字号和排版格式 打印字迹应清楚易认，符合病历保留期限和复印要求 1. 打印电子病历纸质版本，必须统一纸张、字体、字号2.打印字迹清楚，不得过浅，必要时应及时更换打印机色带 1.打印病历未统一纸张、字体、字号及排版格式2.字迹不清楚 第13页14 入院统计书写要求与质控 书写要求质控关键点质控标准 入院统计、再次或屡次入院统计应该于患者入院后二十四小时内完成；二十四小时内入出院统计应该于患者出院后二十四小

6、时内完成，二十四小时内入院死亡统计应该于患者死亡后二十四小时内完成 1.在要求时限内及时完成2.由执业医师书写 1.无入院统计（由实习医师代替住院医师书写入院统计视为无入院统计）2.未在要求时限内及时完成3.非执业医师书写入院统计 以上均属病历质控单项否决。第14页15入院统计书写要求与质控（普通项目） 书写要求质控关键点质控标准 患者普通项目包含姓名、性别、年纪、民族、婚姻情况、出生地、职业、入院时间、统计时间、病史陈说者 普通项目填写齐全、准确 有缺项、空项、写错或填写不完整第15页16入院统计书写要求与质控（主诉） 书写要求质控关键点质控标准 主诉是指促使患者就诊主要症状（或体征）及连续

7、时间。 有时还要包含疾病性质、部位和程度。 1.不超出20个字 2.其书写必须要与主要诊疗相呼应，即主诉要能导出第一诊疗3.标准上不用诊疗名称代替 1.主诉超出20个字 2.未导出第一诊疗。3.主诉不规范或用诊疗代替,而在现病史中发觉有症状。第16页17 书写要求质控关键点质控标准1.发病情况：统计发病时间、地点、起病缓急、前驱症状、可能原因或诱因 起病时间和诱因 1.起病时间描述不准确或现病史与主诉统计起病时间不一 2.未写出有没有发病诱因 入院统计书写要求与质控（现病史）第17页18 书写要求质控关键点质控标准2.主要症状特点及其发展改变情况：按发生先后次序描述主要症状部位、性质、连续时间

8、、程度、缓解或加剧原因，以及演变发展情况 1.按发病时间次序描述主要症状部位、性质、程度和连续时间2.主要症状与主诉相关相符，要紧紧围绕主诉来书写。 1.部位、性质、程度和连续时间描述不清2.主要症状与主诉不相关相符入院统计书写要求与质控（现病史）第18页19 书写要求质控关键点质控标准3.伴随症状：统计伴随症状，描述伴随症状与主要症状之间相互关系 统计与主要症状相伴随症状及本系统症候群 无伴随症状描述入院统计书写要求与质控（现病史）第19页20 书写要求质控关键点质控标准4.与判别诊疗相关阳性或阴性资料，以供综合分析病情及诊疗时参考 有判别诊疗意义阳性或阴性症状 缺有判别诊疗意义主要阴性症状

9、与体征入院统计书写要求与质控（现病史）第20页21 书写要求质控关键点质控标准 5.发病以来诊治经过及结果：统计患者发病后到入院前，在院内、外接收检验与治疗详细经过及效果。对患者提供药名、诊疗和手术名称需加引号（“”）以示区分 统计患者入院前诊治经过及效果 患者入院前诊治经过未描述或描述有缺点入院统计书写要求与质控（现病史）第21页22 书写要求质控关键点质控标准6.发病以来普通情况：简明统计患者发病后精神状态、睡眠、食欲、大小便、体重等情况 普通情况包含患者发病后精神、食欲、睡眠、大小便、有时还要写出体重改变情况 未描述或描述不全入院统计书写要求与质控（现病史）第22页23 书写要求质控关键

10、点质控标准 辅助检验指入院前所作与此次疾病相关主要检验及其结果。应分类按检验时间次序统计检验结果，如系在其它医疗机构所作检验，应该写明该机构名称及检验号 统计与此次疾病相关主要检验及其结果，写明检验日期，外院检验注明医院名称和检验号 有辅助检验结果未统计或统计有缺点入院统计书写要求与质控（辅助检验）第23页24 书写要求质控关键点质控标准 初步诊疗是指经治医师依据患者入院时情况，综合分析所作出诊疗。如初步诊疗为多项时，应该主次分明。对待查病例应列出可能性较大诊疗 书写入院统计医师署名 1.初步诊疗合理，诊疗疾病名称规范，主次排列有序2.有医师署名 1.无初步诊疗2.仅以症状或体征待查代替诊疗

11、3.诊疗不合理、不规范、排序有缺点4.缺医师署名入院统计书写要求与质控（初步诊疗）第24页25首次病程统计书写要求与质控（时限要求） 书写要求质控关键点质控标准 首次病程统计是指患者入院后由经治医师或值班医师书写第一次病程统计，应该在患者入院8小时内完成 首次病程统计由经治医师或值班医师在患者入院后8小时内完成 1.无首次病程统计2.未在患者入院后8小时内完成3.未具备正当执业资质医师书写 以上均属病历质控单项扣分。第25页26首次病程统计书写要求与质控（病历特点） 书写要求质控关键点质控标准1.病例特点：应该在对病史、体格检验和辅助检验进行全方面分析、归纳和整理后写出本病例特征,包含阳性发觉

12、和含有判别诊疗意义阴性症状和体征等 将入院病史、体检及辅助检验归纳提炼，写出本病例特点，要求重点突出，逻辑性强 照搬入院病史、体检及辅助检验,未归纳提炼，条理不清第26页27首次病程统计书写要求与质控（拟诊讨论） 书写要求质控关键点质控标准2.拟诊讨论(诊疗依据及判别诊疗): 依据病例特点，提出初步诊疗和诊疗依据；对诊疗不明写出判别诊疗并进行分析；并对下一步诊治方法进行分析 诊疗明确同一个疾病重复住院时或癌症术后化疗、放疗能够不写判别诊疗，已经有明确病理结果也能够不写判别诊疗 1.拟诊讨论应紧紧围绕病例特点，写出对诊疗分析思索过程，阐述诊疗依据及判别诊疗2.必要时对治疗中难点进行分析讨论 1.

13、无分析讨论、无判别诊疗2.分析讨论不够，判别诊疗不够3.不允许只写“诊疗明确，无需判别”字样第27页28首次病程统计书写要求与质控（诊疗计划） 书写要求质控关键点质控标准3.诊疗计划：提出详细检验及治疗方法安排 针对病情制订详细明确诊疗计划，表示出对患者诊疗整体思绪 诊疗计划用套话、无针对 性、无详细内容第28页日常病程统计 指对患者住院期间诊疗过程经常性、连续性统计 对病危患者应该依据病情改变随时书写病程统计，天天最少1次，统计时间应该详细到分钟 对病重患者，最少2天统计一次病程统计 对病情稳定患者，最少3天统计一次病程统计29第29页30出院统计书写要求与质控 书写要求质控关键点质控标准出

14、院统计是指经治医师对患者此次住院期间诊疗情况总结，应该在患者出院后二十四小时内完成。内容主要包含入院日期、出院日期、入院情况、入院诊疗、诊疗经过、出院诊疗、出院情况、出院医嘱、医师署名等1.出院统计格式规范，内容完整2.出院诊疗依据充分，诊疗明确、全方面3.住院期间诊疗、治疗方案正确，符合诊疗规范要求4.出院医嘱应有注意事项及指导病人继续治疗方案并满足再就诊需求 1.缺出院统计或未在患者出院后二十四小时内完成。属病历质控单项扣分。2.出院诊疗依据不充分、诊疗不全方面，有缺点3.诊疗、治疗方案不合理,不符合诊疗规范要求4. 缺某一部分内容或统计有缺点第30页辅助检验申请单及汇报单指患者住院期间所做各项检验、检验结果统计。内容包含患者姓名、性别、年纪、住院病历号（或病案号）、检验项目、检验结果、汇报日期、汇报人员署名或者印章等31第31页病历中常见问题病历书写医生基础知识不扎实，临床思维不清楚，表示不清楚，术语不准2.病例特点照抄入院统计，未归纳提炼，拟诊讨论过于简单，诊疗计划缺乏个性化3.病程统计似流水帐;缺乏对症状、体征观察，缺乏对病情和主要辅助检验结果分析，缺乏对主要诊治办法依据和统计4.三级查房统计未表示三级查房水平5.法律意识缺乏，病历内容前后矛盾，未签署知情同意书，或知情同意书无患者署名等