类风湿关节炎宣讲

1、第三节 类风湿关节炎rheumatoid arthritis（RA）第1页第2页一.概念:类风湿性关节炎是一个以关节和关节周围组织慢性非感染性炎症为表现慢性全身性本身免疫性疾病。 是一个全身结缔组织疾病。 特点：对称发病 晚期关节畸形僵硬 第3页 二、病因病机 古中医为“痹症” 现中医：1.感染：如支原体、EB病毒、肠道细菌等都曾被怀疑是引发本病病原体，但均未找到确凿证据。 2.遗传：资料显示：含有HLA-DR4分子链第三高变区第70-74位点氨基酸序列（即共同表位）患者发生本病相对危险性是正常人群3-4倍。第4页3、内分泌失调4、过敏5、免疫病理6、其它原因：气候、人种病理：类风湿关节炎基本

2、病理改变是滑膜炎。 1.急性期：滑膜表现为渗出和细胞浸润， 第5页2.慢性期：滑膜变得肥厚，形成许多绒毛样突起，突向关节腔内或侵入到软骨和软骨下骨质（绒毛含有极大破坏性，它又名血管翳，是造成关节破坏、畸形和功效障碍病理基础）。第6页 血管炎可发生在类风湿关节炎患者关节外任何组织 肌腱韧带和滑囊病变 类风湿结节常见于关节伸侧受压部位皮下组织，但也见于肺。第7页心脏、眼、肺等病变眼部巩膜炎：可影响视力。患者可伴有雷诺现象，RF多为阳性。第8页三、临床表现 多见于20-60岁，以45岁左右最常见，女性患者约为男性患者2-3倍。 起病迟缓，70%患者隐渐发病 初：关节疼痛无肿胀，血沉 RF（-） 渐重

3、出现关节肿胀，活动受限，累及对称关节急性发病：突发高热、全身局部症状显著。1、发病诱因：精神刺激、受凉、受潮、受风、劳 损、产后、外伤等2、发病部位：腕、指、膝、趾等常见，手指以近 指间关节和掌指关节常见。第9页症状：发烧、倦怠、无力、全身肌肉酸痛、纳呆 消瘦、贫血 关节疼痛、肿胀、功效障碍 晨僵、关节僵硬等体征：受累关节多为对称性。 晚期 红肿热痛、活动受限.关节畸形。 如手指关节半脱位.尺侧偏斜、 “天鹅颈”样畸形等。原因：软骨及骨质破坏、关节周围肌腱、 韧带受损、肌肉萎缩和痉挛是造成关节畸形 主要原因。第10页晚期严重关节畸形第11页跖趾关节半脱位和足趾向腓侧偏移，可引发严重疼痛及步行困

4、难。第12页 (5)“望远镜”手：手指关节损害严重，可被拉长或压缩，如同看戏用小望远镜。也可见于银屑病关节炎。 第13页(2)“爪形手”指间关节屈曲畸形 第14页(4)扣眼畸形第15页(3)天鹅颈样畸形 常见第16页(1)掌指关节半脱位 尺侧偏斜 最常见第17页检验及检验 1.血象：轻-中度贫血。 2.ESR：无特异性，不过是观察滑膜炎症活动性和严重性指标。 3.CRP：炎症急性期出现蛋白，它增高说明本病活动性。 4.RF：本身抗体。必须结合临床。 5.关节滑液：炎症时增多，黏度差，含糖低，wbc增多，且中性粒细胞占优势。 6.类风湿结节活检：经典病理改变有利于本病诊疗。第18页 7.关节X线

5、检验：对本病诊疗、对关节病变分期、观察病情演变均很主要。以手指及腕关节X线摄片最有价值。 期：关节周围软组织肿胀阴影，关节端骨质疏松； 期：关节间隙因软骨破坏变得狭窄； 期：关节面出现凿样破坏性改变； 期：关节破坏和半脱位后纤维性和骨性强直。第19页 手平片示骨质疏松，近端指间关节狭窄（左）。掌指关节尺侧偏斜（右）。第20页第21页第22页第23页第24页诊疗1987年美国风湿病学院分类标准：晨僵连续最少1小时（天天），病程最少6周；最少有3个关节区域同时出现有医生观察到软组织肿胀或积液（不包含单纯骨肥大）。关节区限于以下14个之内：左或右侧掌指关节、近端指间关节、腕关节、肘关节、膝关节、踝关

6、节和跖趾关节，并连续最少6周；腕、掌指、近指关节肿最少6周；对称性关节肿最少6周；有皮下结节；手X线片改变（最少有骨质疏松和关节间隙狭窄）；RF阳性（滴度大于1：20）有上述7项中4项即可诊疗为类风湿性关节炎。第25页第26页四、治疗 病因不明，无根治方案和预防办法。 治疗目标： 1.减轻或消除因关节炎引发关节肿胀、压痛、晨僵或关节外症状； 2.控制疾病发展，预防和降低关节、骨破坏，到达较长时间；临床缓解，并尽可能保持受累关节功效； 3.促进已破坏关节、骨修复。第27页治疗 一、普通性治疗 包含休息、关节制动（急性期）、关节功效锻炼（恢复期）、物理疗法等。 二、药品治疗 主要指改进症状药品。

7、1.非甾族抗炎药： 控制关节肿痛目标。 （2）惯用药品：双氯酚酸类、布洛芬、吲哚美辛、美洛昔康、昔布类药品如塞来昔布、罗非昔布等。 （3）本类药共同特点：均为口服药；除个别外都属酸类化合物；服用后出现胃肠道不良反应如胃部不适、胃痛、恶心、反酸，甚至胃黏膜出血；久用这类药品后可出现肾间质性损害。 （4）最少需服2周方能判断疗效，不须两种同服。第28页 2.慢作用抗风湿药：临床多与非甾体药联用。 甲氨蝶呤（MTX） 柳氮磺胺嘧啶 金制剂：适合用于早期或轻型患者。硫代苹果酸金钠 青霉胺 硫唑嘌呤 环磷酰胺 环孢素 来氟米特第29页3.肾上腺皮质激素：抗炎作用强大，适合用于相关节外症状者或关节炎显著又

8、不能为非甾体抗炎药所控制或慢作用药还未起效时患者。对多数患者而言，能不用就不用。普通应用强松10mg/d起桥梁或过渡期作用。 4.生物制剂：研究之中。 5.其它：如血浆置换、去淋巴细胞引流、放射治疗也用于一些难治重症患者。第30页 6.治疗方法选择： 药品选择和应用方案要依据患者病情活动性、严重性和进展而定。 现趋向于早期联合治疗。如同时应用非甾体抗炎药，慢作用药和改进病情药品，必要时包含小剂量强松。目标是使各种药品疗效都能起作用，又尽可能降低用量，使药品不良反应降低到最低程度。Wilske称之为“下台阶”方案。第31页治疗 慢作用药品联合应用较多是甲氨蝶呤和柳氮磺胺嘧啶，甲氨蝶呤和氯喹，柳氮磺胺嘧啶和氯喹。 当一个非甾体抗炎药效果不理想，应换用其它非甾体抗炎药。或很严重者，可与小剂量激素