糖尿病的临床检测方法

1、糖尿病临床检测方法第1页内容摘要血糖检测胰岛功效检测并发症检测第2页糖尿病治疗：它是以降低血糖值或糖化血红蛋白值抵达正常范围或附近为治疗目标。糖尿病治疗 降低死亡率微、大血管并发症防治急性并发症消除高血糖症状第3页糖尿病血糖控制衡量指标血糖26h 尿糖23周 GSP23月 HbA1CCGMS1，5AG第4页血浆葡萄糖测定方法及参考值 确定诊疗采取葡萄糖氧化酶法，以静脉血浆葡萄糖测定值为准1 正常参考值（空腹）：儿童:3.35.6mmol/L（60100mg/dl） 成人:4.15.9 mmol/L（74106mg/dl）Sacks DB, et al. Guidelines and recom

2、mendations for laboratory analysis in the diagnosis and management of diabetes mellitus. Clinical chemistry ,48(3):436-472第5页毛细血管全血糖测定 可由病人自测血糖，快速得出结果调整改疗，在糖尿病治疗监测中起主要作用测定原理普通为葡萄糖氧化酶比色反应 毛细血管全血糖用血量少，产生误差机会更多 血内有干扰物质，如血脂很高，血呈油状，会使比色光反射犯错。血糖太高或太低易出误差（不在233mmol/L范围）其它原因：未清洁维护、未及时校正试纸代码、血滴过少或挤手指太用力、电磁干扰

3、、缺氧环境第6页毛细血管血糖与静脉血浆/血清糖区分血浆与全血不一样：贫血者毛细血管全血糖偏高红细胞增多症、脱水或高原地域则偏低静脉血与毛细血管血不一样：空腹8小时以上时血糖值无大差异进食后动脉及毛细血管血糖值比静脉血糖值约高8%毛细血管全血糖适合用于血糖控制指标监测，而不能作为诊疗依据第7页尿糖特点方便、简单、惯用排出量与血糖值基本一致正常人每日排出葡萄糖3293mg24h糖定量150mg为糖尿 (+) 不能警示将发生低血糖一些情况下用处不大，如肾糖阈升高(老年人）或肾糖阈降低（妊娠）用于血糖检测不方便时血糖控制监测第8页糖化血红蛋白（GHb）测定葡萄糖和血红蛋白链N端缬氨酸与葡萄糖结合产物不

4、需要酶参加直接反应血液中HbA1水平反应测定前23月平均血糖水平含有特异性和准确性参考值为4.0%6.0%许曼音主编，糖尿病学，上海科学技术出版社。P79-80第9页HbA1c水平与23个月平均血糖水平间关系HbA1c(%)平均血浆葡萄糖mg/dlmmol/L61357.571709.5820511.5924013.51027515.51131017.51234519.5ADA, Standards of medical care in diabetes-. diabetes care, ,30(Suppl1):s4-41第10页糖化白蛋白（果糖胺）非酶糖基化也可发生在血清蛋白，形成高分子酮胺

5、化合物反应1-3周患者血糖平均水平意义：一些特殊情况下，更能准确反应短期内平均血糖改变透析性贫血、急性全身疾病、肝病、糖尿病合并妊娠、降糖药品调整期等不能做为血糖控制目标参考值为：为1.281.76 mmol/L许曼音主编，糖尿病学，上海科学技术出版社.P80第11页血糖控制指标比较项目 反应血糖水平对应时间血糖 某一时点（瞬间，多变）糖化血红蛋白 平均412周（总体水平）糖化白蛋白 平均23周（总体水平）刘新民主编.实用内分泌学（第3版）.人民军医出版社.P1237第12页HbA1c (%)DCCT研究证实:微血管并发症伴随HbA1c增加而增加DCCT: N Engl J Med 1993;

6、329:97786视网膜病变进展风险次/ 100 病人年0678940851612101112次/ 100 病人年0678905微量白蛋白尿风险161284101211第13页DCCT: 强化治疗显著降低微血管并发症Years视网膜病变降低 76% 病人 (%)1006040202468常规治疗 强化治疗*urinary albumin excretion 40 mg per 24 hoursAdapted from: N Engl J Med 1993;329:9778600302010246810病人 (%)糖尿病肾病降低 34% 强化治疗常规治疗第14页UKPDS 研究证实： HbA1c

7、每降低1% 各种并发症风险均显著降低UKPDS 35: BMJ ;321:40512102030400微血管终点事件糖尿病相关死亡心肌梗死全部原因造成死亡卒中外周血管病变所致截肢和死亡50HbA1c每降低1%相对危险降低率第15页血糖控制目标达标！CDS()1ACE/AACE()2ADA()3IDF()4HbA1c目标6.5%6.5%7%6.5%FPG目标4.4-6.1mmol/L6mmol/L5-7.2mmol/L5.5mmol/LPPG目标4.4-8.0mmol/L7.8mmol/L10mmol/L1次血糖谱（目同上）非药物治疗者，每周1次血糖谱（目是指导饮食和运动治疗，如果血糖持续高于目

8、标值需开始药物治疗）SMBG监测频率第31页内容摘要血糖检测胰岛功效检测并发症检测第32页胰岛B细胞功效检测及评定刘新民主编.实用内分泌学（第3版）.人民军医出版社.P1242-44第33页胰岛分泌功效检验胰岛素（INS）反应胰岛细胞贮备和分泌功效有助糖尿病分型，指导临床用药C肽（C-p）与胰岛素等分子分泌代谢稳定，不受外源性胰岛素影响准确反应胰岛细胞贮备功效第34页C肽比胰岛素测定更加好地反应胰岛素分泌能力几乎无活性与胰岛素等分子释放不被肝、肾组织中酶灭活，不被外周组织利用不受外源性胰岛素影响胰岛素抗体与C肽无交叉免疫反应21A链B 链1二肽连接二肽连接131301赖氨酸精氨酸C肽第35页口

9、服葡萄糖耐量试验（OGTT）早餐空腹取血(空腹8-14小时），取血后于5分钟内服完溶于250300ml水内无水葡萄糖75克（如用1分子结晶水葡萄糖，则为82.5克）从口服第一口糖水时计时，于服糖后30分钟、1小时、2小时及3小时取血（用于诊疗可仅取空腹及2小时血）正常值：空腹5.6mmol/L（100mg/dl）餐后2h血糖7.8mmol/L（140mg/dl）第36页试验前3日每日碳水化合物摄入量不少于150克试验前停用影响OGTT药品37天：避孕药、利尿剂、-肾上腺能阻滞剂、苯妥英钠、烟酸试验过程中不喝任何饮料、不吸烟、不做猛烈运动，无需卧床服用糖皮质激素者不作OGTT口服葡萄糖耐量试验（

10、OGTT）注意事项 中国糖尿病防治指南第37页廖二元等.内分泌学,1425OGTT：胰岛素及C肽释放试验不一样人群血浆胰岛素分泌曲线特征非DM肥胖者5001530456090120150180 min100150200250口服100g葡萄糖时间T2DM肥胖者正常人T1DM血浆胰岛素浓度u / ml第38页OGTT正常人及T2DM胰岛素分泌及血糖比较Pratley RE et al. Diabetologia 44:929-945; 012024036060060120180240300血浆胰岛素60060120180240300糖摄入后时间（分钟）5101520血浆血糖糖摄入后时间(分钟）2

11、型糖尿病正常人第39页胰岛素基础值与峰值正常值：胰岛素：空腹5-25mU/L（uU/dl），服糖后1h约为5-10倍，最大值不超出180mU/L，餐后3h恢复正常C肽：空腹为0.8-3.0ug/L，空腹0.265-0.99nmol/L（pmol/dl），服糖后1h增加4-5倍，3h恢复正常正常人：胰岛素/C肽=5 F 60 120 180血糖（mmol/L） 9.4 15.2 12.5 9.2胰岛素（uIU/mL） 6.1 12.5 15.9 10.3举例（T2DM）：第40页内容摘要血糖检测胰岛功效检测并发症检测第41页并发症检测项目并发症类型检测项目酮症酸中毒血酮体、尿酮体、血气分析等糖尿

12、病肾病尿白蛋白定性、尿微量白蛋白定量糖尿病视网膜病变眼底镜、眼底荧光造影糖尿病神经病变感觉神经检验、运动神经检验、自主神经检验等糖尿病足周围神经检验、周围血管检验、溃疡感染检验等糖尿病胃肠道病变胃排空检测、胃电图等第42页 胰高糖素 儿茶酚胺 皮质醇 生长激素胰岛素+脂肪分解（脂肪组织）+酮生成（肝脏）FFA酮症酸中毒病因-羟丁酸+乙酰乙酸（4:1-10:1）H+ 代谢酸性第43页-羟丁酸尿酮无法检出即时反应DKA 产生或治疗状 况占80-90%酮体三种类型乙酰乙酸尿酮可检出对DKA产生和治疗情况反应迟缓占10-18%丙 酮有些尿酮试纸 可检测占2%左右第44页血清酮体丙酮、乙酰乙酸、羟丁酸三

13、者总称当胰岛素绝对或相对分泌不足时，胰高血糖素等拮抗激素分泌增多，游离脂肪酸分解加速，在肝脏经氧化代谢产生酮体。测定方法：酶法测定参考值 ：丙酮酸 0.030.1 mmol/L 乙酰乙酸 0.3mmol/L 羟丁酸 0.0310.263 mmol/L胡绍文主编.实用糖尿病学(第二版).人民军医出版社.P225第45页正常人尿酮体约20mg/d，普通100mg/d对于酮症酸中毒患者极为主要酮体产生增多时，尿中排出酮体也增多酮血症患者经治疗，血酮体恢复正常时，尿酮体仍可为阳性尿液分析尿酮第46页 分 期 GFR UAE 主要病理改变 期 肾小球高滤过期 正常 肾小球肥大 期 运动后微白蛋白尿期 或

14、 休息正常 肾小球系膜 正常 运动后 增厚，系膜扩张 期 连续性白蛋白尿期 大致 连续 上述病变加重 正常 尿蛋白(-) 期 临床糖尿病肾病期 渐 尿蛋白(+) 大量蛋白尿 部分肾小球硬化 期 肾功效衰竭期 大量蛋白尿 肾小球硬化荒废 逐步 注 GFR: 肾小球滤过率； UAE：尿白蛋白排泄率； GBM：肾小球基底膜糖尿病肾病分期王意忠等，中国当代医药杂志 年 1 月第 8 卷第 1 期:72-75第47页尿蛋白排出连续增加通常提醒肾脏损害糖尿病、肾小球疾病造成慢性肾脏疾病敏感指标肾脏疾病类型决定了尿蛋白排出种类低分子量蛋白排泄增加是一些小管间质疾病敏感指标尿蛋白定性：尿白蛋白300mg/24

15、h为阳性微量白蛋白尿：尿白蛋白30300mg/24h糖尿病肾病尿白蛋白 Sacks DB, et al. Guidelines and recommendations for laboratory analysis in the diagnosis and management of diabetes mellitus. Clinical chemistry ,48(3):436-472第48页白蛋白尿定义 尿白蛋白排泄率 尿白蛋白 尿白蛋白/肌酐 mg/24hr g /min g /mg正常白蛋白尿 30 20 90次/分深呼吸时心率改变：平均每分钟做深呼吸6次，同时描记心电图，计算深呼吸时

16、最大与最小心率之差，正常应15次/分，心脏自主神经病变时10次/分瓦氏试验：深吸气后尽可能屏气然后以15秒内吹气达40mmHg压力速度吹气同时描记心电图，正常人最大与最小心率之比应1.21，心脏自主神经病变者1.1 糖尿病神经病变检验第58页自主神经功能检验（大血管）握拳试验：连续用力握拳5分钟后立即测血压，正常人收缩压升高16mmHg，如收缩压升高10mmHg，可诊疗有心血管自主神经病变体位性低血压：先测量平静时卧位血压，然后嘱患者立即站立，于3分钟内快速测量血压，如收缩压下降30mmHg（正常人10mmHg）能够确诊有体位性低血压，下降11-29mmHg为早期病变二十四小时动态血压监测：有

17、利于发觉夜间高血压 糖尿病神经病变检验第59页自主神经功效检验（膀胱及皮肤）B超测量膀胱内残余尿量，如排尿后残余尿量100 ml可诊疗有尿潴留经皮血流量测定：皮肤加温至45，再降低至35或用力握拳时皮肤血流量改变很小经皮氧分压测定，皮肤自主神经病变时氧分压升高 糖尿病神经病变检验第60页糖尿病足检验神经系统检验皮肤温觉和温度检验压力测定周围血管检验糖尿病足溃疡合并感染检验Charcot关节病检验第61页周围血管检验1、经过触诊扪及足背动脉和（或）胫后动脉搏动来了解足部大血管病变2、踝动脉-肱动脉血压比值（ABI）方法：踝或胫后动脉收缩压/肱动脉收缩压（以高一侧肱动脉收缩压值为基准）结果：正常比

18、值: 1.0-1.4 轻度供血不足： 0.9中度供血不足： 0.5-0.7重度供血不足： 0.5胡绍文主编.实用糖尿病学(第二版).人民军医出版社.P454-457糖尿病足检验第62页3、血管造影用以了解下肢血管闭塞程度、部位，既可为确定截肢平面提供依据，又可为血管旁路手术做准备。4、跨皮氧分压（TcPO2）反应微循环状态，也反应了周围动脉供血。方法：采取热敏感探头置于足背皮肤。结果：正常: 5.33kPa（40mmHg）周围血供不足： 4.0kPa（30mmHg）溃疡不能愈合： 2.67kPa（20mmHg） 胡绍文主编.实用糖尿病学(第二版).人民军医出版社.P454-457糖尿病足检验第63页5、超声多普勒测量股动脉、腘动脉、足背动脉、趾间动脉等血流，能够两侧对比，而且可观察药品疗效 血管腔狭窄 血流量 加速度/减速度 早期病变： 25% 1.2-1.4 轻度病变： 25%-50% 1.4-1.6 中度病变： 50%-75% 1.6-1.8 重度病变： 75% 1.8 or 0胡绍文主编.实用糖尿病学(第二版).人民军医出版社.P454-457糖尿病