下肢动脉硬化闭塞

1、下肢动脉硬化闭塞症治疗（腔内治疗篇）覃忠广西医科大学第一从属医院肝胆血管外科第1页老龄化社会第2页老年病人特点第3页动脉硬化闭塞症周围动脉硬化闭塞症 (peripheral arterial occlusive disease，PAOD)下肢动脉硬化闭塞症 (arterial sclerosis obliterans，ASO)重症肢体缺血 (critical limb ischaemia，CLI) 5%PAOD患者。 PAODASOCLI第4页PAOD流行病学 周围动脉硬化闭塞症(peripheral arterial occlusive disease，PAOD)是常见周围血管疾病，近年来在

2、世界范围内以其高发生率和广泛累及率严重危及人们身心健康和生存质量。当前在全世界人口中约2.4患有PAOD，其中4050岁为5，5l70岁为10，70岁为30；甚至有学者预测2030年后，德国将有近34人口受到PAOD影响1。尽管当前在我国没有详细统计数据，但其高发病率在临床实践中已受到关注。PAOD可能造成肢体溃疡、坏疽以及最终肢体丧失和死亡是对人类健康极大威胁。更为严重是约5PAOD患者会发展成重症肢体缺血(critical limb ischaemia，CLI)，而CLI患者每年病死率为252。1 Reekers JAPercutaneous intentional extralumina

3、l(subintimal) revascularization(PIER)for critical lower limb ischemia：too good to be true?J Endovasc Ther，9：419-4212 Zelhr TCurrent state of endovasoular treatment popliteal artery diseaseVase Med，。12：223-234第5页PAOD治疗目标 动脉粥样硬化确切发病机制仍不明确，当前全部治疗办法均不能使动脉硬化发生逆转。外科治疗下肢动脉硬化闭塞症着眼于改进下肢缺血状态、延长无痛行走距离、促进溃疡愈合、延

4、长肢体存活时间和改进生活质量。所以，下肢血管重建选择治疗方法基本标准应该是依据患者详细情况，首选创伤小方法来改进患肢血供，实现促进患肢溃疡愈合目标。第6页PAOD主要治疗方法PAOD外科手术腔内治疗药物治疗第7页惯用外科手术治疗方式第8页当前治疗趋势腔内治疗传统手术药物治疗第9页个体化治疗方案 下肢血管病变复杂多样，其疗效和远期预后受多种因素影响，多数患者合并其他系统慢性疾病，如冠状动脉粥样硬化性心脏病(冠心病)、脑动脉硬化、糖尿病等，使治疗更加复杂。作为ASO主要治疗方法，腔内治疗、外科手术和药物治疗各有特点，各具优势，又互相补充，任何一种方法都不能解决全部类型病变。临床工作中，外科医生应全

5、方面掌握、灵活运用这三种武器，有针对性地制定个体化治疗方案。PAOD腔内治疗药物治疗外科手术第10页TASC指南-指导治疗选择 ，泛大西洋协作组织(TransAlantic Inter-Society Consensus，TASC)制订了外周动脉疾病(peripheral arterial disease，PAD)标准化治疗方案。TASC指南依据PAD患者动脉闭塞程度提出腔内治疗和传统手术适应证，不过伴随腔内技术提升，尤其是对长段动脉闭塞腔内治疗技术提升，20TASC再次更新了它指南。当前认为复杂TASC C和D级髂动脉闭塞患者能够成功进行腔内治疗3-4。而且更多下肢动脉闭塞患者也能够用腔内治

6、疗。3 Leville CD，Kashyap VS，Clair DG，et alEndovascular management of iliac artery occlusion：extending treatment to TransAtlantic inter-Society Consensus class C and D patientsJJ Vasc Surg,2006， 43：32-394 Balzer JO，Gastinger V，Ritter R, et alPercutanous interventional reconstruction of the iliac arteri

7、es：primary and long-term ssucces rate in selected TASC C and D lesionsJEur Radiol，2006，16： 124-131 第11页不一样临床表现PAD患者转归（TASC II）第12页PAD下肢缺血症状急性下肢缺血：局部血栓形成或者下肢动脉栓塞引发慢性下肢缺血：表现为无临床症状、间歇性破行和严重下肢缺血第13页急性下肢缺血分级（TASC II）第14页下肢急性缺血诊疗流程（TASC II）第15页慢性下肢缺血分级（TASC II）第16页严重下肢缺血患者治疗流程（TASC II）第17页主骼动脉病变分型（TASC II

8、）第18页股腘动脉病变分型（TASC II）第19页腔内介入治疗腔内介入方法现已经有很大发展，伴随技术发展和各种问题逐一处理，血管腔内技术在诊治疾病中可行性、先进性和优越性逐步展现。第20页腔内技术优势和不足优势：(1)操作本身微创性；(2)防止了全身麻醉及其并发症；(3)防止了手术较大量失血等风险；(4)高龄老年患者对于手术恐惧而不愿接收手术；(5)老年患者体质原因难以耐受手术创伤打击；(6)较低操作并发症；(7)较低围手术期死亡率和并发症发生率；(8)给患者留有再次转流手术可行性；(9)患者性功效(尤其是在男性患者)维持；(10)术后即可进食、术后较短卧床时间和较快身体恢复、生活质量快速改

9、进。不足：在于术后再狭窄可能，需要屡次干预；费用昂贵，而且需要后续治疗费用；需要亲密随访、患者随访依从性对结果影响较大。第21页 入路亲水导丝诊疗导丝血管鞘导引导管鞘各种导管腔内治疗整体处理方案 治疗自膨式支架球囊扩张式支架药品涂层支架*小血管及超长球囊各种常规球囊*即将停产 通路真腔内穿过CTO导管内膜下重返真腔导管闭合封堵止血器第22页掌握治疗指征是成功前提TASC A型病变首选血管腔内治疗，TASC D型病变首选手术治疗。TASC B型病变倾向用血管腔内治疗；手术风险不高TASC C型病变患者倾向用手术治疗。伴随近年来腔内技术不停进步以及器械不停改进，较多TASC C和D型病变患者，腔内

10、治疗都取得了很好疗效5。所以。只要经济情况许可，对于髂动脉狭窄、闭塞性病变患者。均可首选创伤小、并发症低、恢复快腔内治疗6。5Christopher D,Vikram S,Daniel G,et al.Endovascular management of iliac artery occlusions：extending treatment to TransAtlantic InterSociety Consensus class C and D patientsJJ Vasc Surg,A3(1)：32-396De Rccck A，Hendriks JM，Delrue F，et a1Long

11、-term results of primary stenting for long and complex iliac artery occlusionsJ Acta Chir Belg,106(2)：187-192第23页髂股动脉闭塞腔内治疗第24页穿刺入路是腔内治疗成功主要步骤髂动脉闭塞性病变入路： 1.对侧股动脉逆行穿刺入路；对于支架远心端需要准确定位者 2.同侧股动脉逆行穿刺人路髂动脉狭窄病变； 3.经肱动脉穿刺人路；双侧髂动脉闭塞。 4.混合人路。股动脉病变入路： 1.股动脉顺行入路：适合股浅动脉中远段及膝下动脉病变； 2.股动脉逆行入路建立“翻山”通路：适合对侧股浅动脉近端病变；

12、 3.多点穿刺入路第25页选择适当投照角度髂内外动脉分叉处病变：左侧病变，选择右前斜位300左右，右侧病变选择左前斜位300左右；股深、股浅动脉分叉处病变选择同侧斜位300-450。第26页导丝导管技术是腔内治疗关键通常对于主髂动脉狭窄性病变能够选择0.035英寸软导丝；对于主髂动脉闭塞性或股浅动脉病变，可能更适宜选择0.018英寸导丝；对于膝下动脉狭窄/闭塞性病变，0.014英寸导丝更为适当。应用于内膜下血管成形术(SIA；PIER)Outback导管(Cordis，Johnson and Johnson，Miami，FL)和Pioneer导管(Medtronic，Minneapolis，M

13、N)第27页动脉慢性完全闭塞(chronic total occlusion，CTO)第28页术前准备全方面评定患者普通情况，调整、控制血压140/90 mmHg、餐后2 h血糖11 mmol/L。血管多普勒超声、CT血管造影(CTA)或磁共振血管造影(MRA)等检验ABI指数(ankle-brachial index，踝肱指数)惯用于下肢动脉缺血性疾病初筛、病变严重程度判断、病变进展监测和预后判断等。开通静脉通道：一是能够补充液体，二是当发生意外时可快速处理。留置尿管止痛第29页操作流程动脉穿刺：Seldinger技术。导管造影：连续动脉造影确定病变范围和治疗方案。经过狭窄或闭塞节段：导管和

14、导丝相互配合前进，通常情况下以导丝“出头”1 cm左右为宜，利用“路径图技术（road map)”经皮腔内扩张术(pereutaneous angioplasty，PTA)：普通股腘动脉病变选择直径68 mm球囊，髂股段采取直径812 mm球囊，膝下段病变多采取直径4 mm球囊，球囊长度视病变段长度酌定。支架植入：自膨支架。导管直接溶栓（catheter-directed thrombolysis，CDT）：必要时。闭合穿刺点：压迫或无创闭合器。第30页成功关键-经过闭塞段直接穿入法捻钻法内膜下经过第31页复杂病变经过方法内膜下成形术(subintimal angioplasty，SIA)，选

15、取outback导管辅助装置回到真腔。导丝设法经过闭塞段后利用捕捉器分别经两侧股动脉血管真腔拉出体外作为后续“kissing方法”(即两侧同时球囊扩张，同时释放支架)工作导丝。第32页治疗导管应用经皮血管腔内成形术(PTA)：球囊直径较正常管径大l mm左右，其长度尽可能地覆盖病变。对于多节段病变者，依据先远端后近端标准依次处理。第33页支架植入内支架直径普通较正常血管径大1015左右，长度应充分覆盖病变段，两端超出病变段0.51cm。对于双侧髂动脉闭塞累及腹主动脉末端开口者，PTA和置入内支架采取“Kissing”方法，两侧支架要求超出髂动脉分叉23 cm，支架开口保持一致。第34页术后处理

16、应用西洛他唑(50 mg/次，2次/d)和阿司匹林(100 mg/d)维持治疗。戒烟；控制血脂，目标为 LDL100 mg/L，高危患者 LDL70 mg/L；控制血压，目标为140/90 mmHg（18.7/12.0 hPa），如有糖尿病和肾功效不全， 则血压130/80 mmHg（17.3/10.7 hPa）；控制血糖（糖尿病患者），目标为HbA1c7.0；补充叶酸（同型半肌氨酸高于14umol/L 时）。下肢功效锻炼每次最少3045分钟，每七天最少3次，连续最少12 周。第35页临床实例第36页病例-1男，85岁。PAOD。静息痛、右踇趾末节坏疽。Rutherford分期5级。TASC

17、II D型。PTA+STENT，对侧股动脉逆行入路。第37页第38页第39页病例-2男，68岁。PAOD。静息痛、左3、4趾末节坏疽。Rutherford分期5级。TASC II C型。PTA+STENT+CDT，对侧股动脉逆行入路。第40页第41页第42页病例-3男，60岁。PAOD、HBP、AAA。右侧间歇性跛行5年、右足溃疡15天。Rutherford分期5级。TASC II B型。PTA+STENT，左肱动脉入路。第43页第44页第45页病例-4男，74岁。PAOD。右侧间歇性跛行50M。Rutherford分期3级。TASC II D型。右侧PTA+STENT，同侧股动脉顺行入路。第

18、46页第47页第48页第49页病例-5男，68岁。PAOD。右侧间歇性跛行50M。Rutherford分期3级。TASC II D型。右侧PTA+STENT，对侧股动脉逆行入路腔内治疗后行取栓+股-股人工血管搭桥术。第50页第51页第52页病例-6女，62岁。PAOD。间歇性跛行200M。Rutherford分期2级。TASC II B型。右侧PTA+STENT，同侧股动脉顺行入路。腔内治疗后假性动脉瘤形成。第53页第54页腔内治疗失败原因术后早期支架或旁路失败(小于30天)大部分是因为技术或策略错误，或者患者同时合并高凝状态、流出道问题等；3个月至1年再狭窄或闭塞，普通是因为内膜增生造成；更晚再狭窄或闭塞，往往是动脉硬化疾病本身进展所致；另外，还有部分患者术后发生支架或旁路血管闭塞，是因为依从性问题，未按时服用抗血小板或抗凝药品造成复发。第55页关于腔内治疗金玉良言必须严格掌握治疗适应证。PAOD治疗绝对适应证是重度间歇性跛行和严重肢体缺血者，也就是Fontaine分期b期