疾病早期发现和第二级预防

1、预防医学第1页第十四章疾病早期发觉和第二级预防实施预 防 医 学第2页案例某女，48岁，某国际企业高级管理人员，硕士硕士，36岁时离异，有城镇医疗职员保险和商业保险，曾经罹患甲型病毒性肝炎，父母无慢性病史，在从事普通工作时喜欢瑜伽，游泳，但近些年因工作繁忙，运动降低，工作应酬每七天五次饮酒，每次一斤以上红酒，无吸烟史，近年来体检结果：血压130/88mmHg，BMI=22，低密度脂蛋白胆固醇略高。 请问：作为一名医生，怎样为该 女士确定适宜筛检项目？筛检项目标检验相隔多久为宜？第3页学习目列举确定疾病筛检项目时需遵照最低标准讨论确定筛检频率学会确定一次筛检所包含项目明确以定时健康检验取代每年全

2、方面体格检验列举实施筛检基本程序列举并讨论异常筛检结果处理标准列举不宜筛检技术 第4页本章主要内容在临床场所怎样确定适当疾病进行筛检？ 什么疾病应该进行筛检？怎样确定筛检频率？全部对象是否都要接收一样项目和频度检验？筛检项目是否越全方面越好？ 第5页第一节 疾病筛检计划制订 确定疾病筛检项目时需遵照最低标准确定筛检频率确定一次筛检所包含项目 以定时健康检验取代每年全方面体格检验实施筛检基本程序 第6页一、确定疾病筛检项目时需遵照最低标准疾病方面 筛检试验方面 医疗保健系统 伦理学方面 第7页最低标准疾病方面所筛检疾病或状态必须是严重（即有较高死亡率或发病率）。 防止出现过多假阳性结果。 对于任

3、何己限定灵敏度和特异度检验方法，假阳性和假阴性结果数量与目标人群中该疾病患病率相关。该疾病为常见疾病则假阴性结果会比较多;该疾病比较少见，则假阳性结果会比较多。 第8页假设使用灵敏度和特异度均为80%某筛检方法分别在患病率为10%和1%1000人中开展筛检，请分别计算假阳性和假阴性结果。第9页病例非病例累计阳性80180260阴性20720740累计1009001000患病率为10%：假阳性人数为180，假阴性人数为20患病率为10%计算结果第10页病例非病例累计阳性8198206阴性2792794累计109901000患病率为1%：假阳性人数为198，假阴性人数为2患病率为1%计算结果第11

4、页最低标准疾病方面对所筛检疾病或状态预防效果及其副作用有清楚认识。 第12页最低标准疾病方面清楚所筛检疾病或状态自然史，所筛检疾病应有可识别早期临床症状或体征，且有足够长领先时间实施筛检。 领先时间是指经过筛检试验，在慢性病自然史早期阶段，如症状出现前，提前作出诊疗，从而赢得提早治疗时间。 第13页最低标准筛检试验方面筛检方法或程序灵敏度和特异度患病人群被遗漏(假阴性)可降低筛检方法灵敏度健康人群被错误地认为患有疾病(假阳性)可降低筛检方法特异度 第14页最低标准筛检试验方面筛检方法或程序灵敏度和特异度假如筛检方法敏感性（灵敏度）下降，阳性预测值百分比仅轻微下降，但特异性（特异度）下降，则阳性

5、预测值下降非常显著。 阳性预测值也会伴随该疾病患病率下降而下降。 检验结果阳性人占实际患有该病人群百分比称为阳性预测值。 第15页筛检方法灵敏度和特异度与阳性预测值关系假设在患病率为10%某小区人群筛检1000人，筛检方法1灵敏度和特异度均为90%；筛检方法2灵敏度为70%，特异度为90%；筛检方法3灵敏度为90%，特异度为70%。请分别计算三种筛检方法在该人群阳性预测值。第16页筛检方法1病例数：100010%=100非病例数：1000-100=900真阳性数：10090%=90假阳性数：900-90090%=90阳性预测值：90/（90+90）=50%病例非病例累计阳性9090180阴性9

6、0008109810累计1009001000灵敏度和特异度均为90%第17页筛检方法2病例数：100010%=100非病例数：1000-100=900真阳性数：10070%=70假阳性数：900-90090%=90阳性预测值：70/(70+90)=43.75%病例非病例累计阳性7090160阴性30810840累计1009001000灵敏度70%,特异度90%第18页筛检方法3病例数：100010%=100非病例数：1000-100=900真阳性数：10090%=90假阳性数：900-90070%=270阳性预测值：90/(90+270)=25%病例非病例累计阳性90270360阴性10630

7、640累计1009001000灵敏度90%,特异度70%第19页经过上面实例能够看出，当筛检方法灵敏度从90%下降到70%（特异度均为90%）时，阳性预测值从50%下降到43.75%而当特异度从90%下降到70%（灵敏度均为90%）时，阳性预测值从50%下降到25%。第20页阳性预测值与疾病患病率关系若使用上述筛检方法1在患病率为1/1000目标人群中进行该病筛检，阳性预测值为多少？病例数=10001/1000=1非病例数=1000-1=999真阳性数：190%=0.9假阳性数：999-99990%=99.9阳性预测值：0.9/(0.9+99.9)=0.89% 说明在有阳性检验结果人群中仅有0

8、.89%会在深入检验中发觉确实患有该疾病。其它人则均为假阳性结果。 第21页最低标准筛检试验方面筛检方法不一样灵敏度和特异性带来不良结果： 第22页最低标准筛检试验方面筛检方法不一样灵敏度和特异度带来不良结果： 第23页最低标准筛检试验方面筛检方法可接收性：筛检方法必须是快速、简便、廉价和安全，以防止在时间、人力和金钱方面成本过高，便于为受检者所接收，同时也不能给受检者带来任何伤害。 第24页最低标准筛检试验方面筛检方法可接收性：在实施筛检时，应考虑：是否需要特殊设备或特殊资源(比如:电力、水、移动运输车、接收筛检人员运输)?该筛检方法能否快速实施?人们能同意接收筛检吗?是否有审美或文化上障碍

9、?筛检费用对受筛检者而言是否能够接收? 在实施前应作什么样宣传来克服这些障碍? 第25页最低标准医疗保健系统方面对筛检阳性者能实施有效地追踪，以确定是否患病。 在开展一项特殊疾病筛检计划前，患病者应该已经得到有效治疗。 必需治疗筛检和诊疗过程发觉疑难病症者。干预办法应该易于被筛检人群接收。 应该明确定义筛检目标人群。 应该明确筛检责任人和用于判断筛检试验阳性结果截断值，应该清楚怎样使筛检结果成为受检者惯用医疗保健场所医学统计。 第26页最低标准伦理学方面恪守尊重个人意愿、有益无害、公正等普通伦理学标准受检者“知情” 有益无害标准在筛检实施标准中有明确表达 个体预期寿命是否长于无症状患者早期筛检

10、获益时间公正标准要求公平、合理地对待每一个社会组员 第27页二、确定筛检频率 决定筛检频率原因 疾病病理特点和速度 筛检方法灵敏度 灵敏度高，筛检频率主要依据疾病病剪发展速度来决定灵敏度过低，需要增加筛检频次 第28页二、确定筛检频率 确定筛检频率需注意问题 疾病危险度并不是决定筛检频率原因，而是由筛检试验灵敏度和疾病进展速度决定 第29页比如，考虑某种癌症从发生异常到无法治愈需要经迟缓过程（即假定这任何时候检出都可得到好治疗效果），所采取筛检方法灵敏度为80%，假如每三年进行一次筛检。 第30页第一次检出率为80； 第二次为剩下80： 80%+20%80%=80%+16%=96； 第三次为第

11、二次剩下80：96%+4%20%=96%+3.2%=99.2危险度更多是决定是否要做这项筛检，而不是筛查频率 第31页二、确定筛检频率 确定筛检频率需注意问题 首次筛检和以后重复实施筛检频次：首次筛检往往都会发觉很理想效果；检验越频繁，发觉假阳性结果越多。 第32页如一项研究对2400名4069岁女性随访了。结果发觉，在此期间女性平都有4次乳腺钼靶X线摄影检验和5次临床乳腺检验。快要1/3人最少1次被判定为假阳性。 第33页主要疾病筛检频率 第34页三、确定一次筛检所包含项目 在同一时间、同一受检者用多项筛检方法来筛检各种疾病，不一定提升筛检工作效率在老年受试人群中多项筛检，可能使受检者花费用

12、于无须要检验 多项筛检产生较多假阳性结果，使很多受检者花费更多经费进行后续检验 第35页三、确定一次筛检所包含项目采取一组独立试验筛检每1例非患者，最少一项筛检试验产生1例假阳性结果概率，计算公式为：1(1)n为假阳性率，n是所作筛检试验数。 第36页实施筛检试验数与最少有1例假阳性者概率相关性 第37页四、以定时健康检验取代每年全方面体格检验 年度全方面体查（annual complete physical examination，ACPE）是指每年一次为服务对象进行全方面身体健康检验，方便早发觉疾病进行早治疗。定时健康检验（period health examination）：按照上述确定

13、疾病筛检项目和筛检频率标准，依据求医者性别和年纪，科学地制订出个性化疾病筛检方案，形成一个针对特定疾病应间隔多长时间检验一次健康维护计划（见第九章）。 第38页五、实施筛检基本程序遵照筛检标准：见第六章 做好检验前准备 掌握检验方法 提供健康咨询：第一级和第二级预防筛检异常处理：见第二节了解并向受检者介绍筛检不良作用：包含心理和生理上掌握各种筛检方法正确性和可靠性，并向受检者解释清楚 注意事项：向受检者介绍筛检过程中应注意问题 第39页第二节 异常筛检结果处理标准 发觉异常筛检结果临床医生在为受检者进行体检或开含有关检验时，就应通知其这些筛检汇报主要性，并建立相关复诊或随访机制。 第40页第二

14、节 异常筛检结果处理标准 可能需要深入检验在选择最正确检验方法时应考虑检验准确性和有效性。在任何诊疗过程中，应依据反应疾病病理生理过程,有逻辑、有计划地来选择应做检验,而不是越多越好。 第41页第二节 异常筛检结果处理标准 可能需要治疗方案适当干预办法和处理有赖于诊疗，但对治疗方案选择应依据该办法有效性和患者偏好进行应有患者参加。对病人进行适当教育 第42页第二节 异常筛检结果处理标准 转诊、教授咨询和会诊 疑难病例：转诊至对应上级医疗机构进行深入检验、诊疗与治疗 向相关教授咨询可申请组织会诊 第43页第二节 异常筛检结果处理标准 随访：包含阶段性病史采集和体检必要时可进行血液化验、影象学检验

15、和其它诊疗办法 第44页第二节 异常筛检结果处理标准 健康教育：让人们认识到疾病筛检主要和必要性，提升一级预防和二级预防效果 第45页第三节 不宜筛检技术 血液检验：常出现错误结果 异常结果没有主要临床意义没有证据表明早期诊疗能显著改进临床预后不但给受检者带来一定精神压力，也增加了医疗费用支出。 第46页第三节 不宜筛检技术 尿常规检验：能够发觉脓尿、血尿、蛋白尿、糖尿、酮尿、胆色素尿、血红蛋白尿和其它异常。从而发觉泌尿系统和其它系统疾病，如糖尿病、肝胆系统疾病、溶血性疾病等。 第47页第三节 不宜筛检技术 尿常规检验：无症状者尿液分析发觉无症状性菌尿、隐匿性肾炎、IgA肾病及糖尿病等。儿童早

16、期发觉无症状性菌尿是主要，因为早期治疗可防止其发展为慢性肾功效不全。第48页第三节 不宜筛检技术 尿常规检验无足够证据表明，尿常规检验作为筛检方法有足够预期价值 也没有证据表明此法能降低肾脏、膀胱和泌尿系统其它肿瘤死亡率 健康人群中泌尿系统疾病发生率不高，而尿液分析又有较高假阳性 第49页第三节 不宜筛检技术 血清肿瘤标志物检测 肿瘤标志物对肿瘤辅助诊疗价值：灵敏度和特异度不够高；不能作为肿瘤诊疗主要依据；不提倡对无症状人群进行普查。 第50页第三节 不宜筛检技术 血清肿瘤标志物检测 肿瘤标志物用于高危人群筛查标准：该肿瘤标志物对早期肿瘤发觉有较高灵敏度； 测定方法灵敏度、特异度高和重复性好；

17、 筛查费用经济、合理；筛查时肿瘤标志物异常升高，但无症状和体征者必须复查和随访。 第51页肿瘤标志物用于高危人群筛查 甲胎蛋白（alpha fetoprotei，AFP） ：原发性肝细胞肝癌，AFP检测极有价值癌胚抗原（carcinoembryonic antigen，CEA） ：消化系统肿瘤；特异度不高，而且器官定位价值较低，糖链抗原19-9（carbohydrate antigen 19-9，CA19-9） ：胰腺癌、肝胆和胃肠道等癌症中晚期患者中CA19-9常显著升高第52页肿瘤标志物用于高危人群筛查癌抗原125(cancer antigen 125，CA125)：对卵巢癌诊疗有较大帮助

18、前列腺特异抗原（protaste specific antigen，PSA）：前列腺癌 第53页第三节 不宜筛检技术 肝炎病毒标志物肝炎病毒标志物筛检只限于一些特定群体，如献血员、托幼教师、餐饮行业以及肝炎或肝癌患者家眷等；因为我国对乙肝患者隐私保护，综合性体检、入职体检等检验中已经禁止进行乙肝标志物检测，所以更不可能在全人群中进行普查。 第54页第三节 不宜筛检技术 心电图大范围普查发觉最常见心电图异常是窦性心动过速、窦性心动过缓、窦性心律不齐、不完全性右束支传导阻滞及T波改变等，这些发觉常无主要临床意义，也无需治疗。 单次心电图检验灵敏度较低。 第55页第三节 不宜筛检技术 胸部X线摄片随

19、访3年第56页第三节 不宜筛检技术当前已不支持使用这项技术进行肺癌筛查。 第57页第三节 不宜筛检技术 违禁药品检测：是否可用于无症状者常规筛选检验颇有争议。因为：惯用检测方法准确性不够（尿液检测假阳性30%60% ）； 检验结果可给受检者带来严重个人、职业、社会和法律问题，处理不妥将增加社会不稳定原因； 没有经过同意进行违禁药品检测，实际上是侵犯个人隐私伦理道德问题； 几乎无证听说明早期发觉使用违禁药品者能促使其戒毒或提升社会公共安全程度，亦不能降低吸毒者数量。 第58页第三节 不宜筛检技术 腹部超声检验：对检测腹腔、盆腔实质器官如肝脏、脾脏、胰腺、肾脏、子宫和卵巢占位性病变有一定灵敏度与特

20、异度。联合AFP和超声，作为高危患者原发性肝细胞肝癌早期筛查主要作用。腹部超声对诊疗腹主动脉瘤有高度灵敏度和特异度，此病发病率很低，没有必要在人群中开展普查。 第59页第三节 不宜筛检技术 对胰腺癌检测灵敏度与特异度均很差。 无症状卵巢癌，难做到早期诊疗和改进预后。在医疗机构经常开展体检性普查中，腹部超声检验常发觉大量肝囊肿、肾囊肿及胆石症病人，对这些病人几乎没有任何处理，相反还给部分病人带来心理上压力。 第60页第三节 不宜筛检技术 血管超声检验：对无症状者灵敏度与特异度均较低。 第61页第三节 不宜筛检技术 骨密度测定双能X线吸收法(DXA)：是诊疗骨质疏松症金标准。但该方法需要使用大型设

21、备且有一定辐射，成本也高，不适合作为筛检方法。定量超声测定法：经济、方便、无放射性，但尚无统一诊疗标准，当前也不适合作为筛检方法开展。 第62页第三节 不宜筛检技术 骨密度测定亚洲人骨质疏松自我筛查工具（OSTA）：计算方法是：（体重 - 年纪）0.2 结果判定：-1 低风险 -1至-4 中风险 -4 高风险 依据OSTA指数能够快速筛查出高危人群，并深入行骨密度测定。 第63页第三节 不宜筛检技术 阴道镜灵敏度仅为30%50%，特异性约为70%，即有较高假阳性率。此法使用仪器昂贵，对操作者需进行专业培训，检验给病人带来不适感较常规巴氏涂片为重。 第64页第三节 不宜筛检技术 子宫内膜活检对无症状妇女进行这一手术灵敏度和特异度并不高，也不能证实用此法筛检出子宫内膜癌患者生存期显著延长。有创性检验，存在一定风险。 大多数