系统性红斑狼疮课件

1、系统性红斑狼疮嘉应学院医学院从属医院董建新第1页 多原因参加特异性本身免疫病 以抗核抗体为主各种本身抗体 造成多系统损害 病程以病情缓解和急性发作交替为特点 肾功效衰竭、感染、中枢神经系统损伤是死亡主要原因 患病率为70/10万，女性多见，尤其是2040岁育龄女性 女：男为79：1概述第2页系统性红斑狼疮 各种本身抗体存在多系统损害第3页遗传 单卵双胎发病是异卵双胎510倍，普通不含有显性遗传。易感基因：多基因遗传性激素 女性显著高于男性，更年期前为9：1，儿童及老人为3:1病因与发病机理第4页感染 环境原因：1.紫外线 诱发上皮细胞凋亡，新抗原暴露而成为本身抗原。 2.药品、微生物病原体 3

2、.食物病因与发病机理第5页 发病机制不明 抑制性T淋巴降低、功效下降 B淋巴细胞过分增殖、高度活化，产生各种自 身抗体 释放细胞因子 凋亡细胞造成本身抗体产生病因与发病机理第6页病因与发病机理外来抗原B细胞活化经过交叉反应与模拟外来抗原本身抗原结合并将抗原信息传递给T细胞在T细胞活化刺激下，B细胞产生大量抗体，造成大量组织细胞损伤。第7页TcR链超抗原MHC 类分子TcR链已知超抗原有葡萄球菌、链球菌肠毒素及支原体产物。超抗原结合到TcR V，被一组或几组TcR识别。超抗原结合到MHC 类分子上，无须抗原加工和MHC 类分子限制TB第8页发病机制外来抗原引发人体B细胞活化.在易感者因免疫耐受体

3、减弱,B细胞经过交叉反应与模拟外来抗原本身抗原相结合,并将抗原递呈给T细胞,使之活化,在T细胞活化刺激下,B细胞得以产生大量不一样类型本身抗体,造成大量组织损伤.致病性本身抗体致病性免疫复合物T细胞和NK细胞功效失调第9页病因与发病机理致病性本身抗体 IgG为主抗血小板抗体及抗红细胞抗体抗SSA抗体抗磷脂抗体第10页致病性本身抗体IgG型,与本身抗原有很高亲和力抗血小板抗体 血小板降低抗红细胞抗体 红细胞破坏,溶贫抗SSA抗体(Ro) 新生儿心脏传导阻滞抗磷脂抗体 抗磷脂抗体综合征抗核糖抗体 神经精神狼疮第11页病因与发病机理致病性免疫复合物（IC）IC去除机制异常IC形成过多IC大小不妥，不

4、能吞噬或排出第12页病因与发病机理T细胞及NK细胞异常抑制性T细胞CD4+作用减弱第13页结缔组织纤维蛋白样变性坏死性血管炎结缔组织基质发生黏液样水肿病理第14页病理改变炎症反应和血管异常免疫复合物沉积抗体直接侵袭血管壁炎症和坏死继发血栓局部组织缺血和功效障碍第15页苏木紫小体洋葱皮样病变病理细胞核受抗体作用变性为嗜酸性团块小动脉周围显著向心性增生第16页苏木紫小体:细胞核受抗体作用变性为嗜酸性团块第17页洋葱皮样改变: 小动脉周围有显著向心性纤维增生,显著表现于脾中央动脉,以及心瓣膜结缔组织重复发生纤维蛋白样变性,而形成赘生物.第18页洋葱皮样病变第19页消化系统眼抗磷脂抗体综合征血液系统神

5、经系统肺脏心血管肌肉骨骼皮肤粘膜浆膜炎肾脏全身症状干燥综合征SLE发烧,乏力、疲惫、消瘦第20页一、全身症状 发烧（低、中度热）、疲惫、乏力、体重下降等二、皮肤与黏膜 皮疹（颊部蝶状红斑、盘状红斑、指掌部及甲周红斑、指端缺血、面部及躯干皮疹）、光过敏、口腔溃疡、网状青斑、脱发、雷诺现象 临床表现第21页蝶形红斑第22页盘状狼疮第23页盘状红斑第24页系统性红斑狼疮：手背和甲周红色皮疹第25页手指血管炎第26页亚急性皮肤型红斑狼疮： 鳞屑丘疹样皮疹 第27页亚急性皮肤型红斑狼疮： 鳞屑丘疹样皮疹 第28页亚急性皮肤型红斑狼疮： 环形皮疹 第29页系统性红斑狼疮：手指坏疽第30页日晒后 大疱样皮疹

6、第31页系统性红斑狼疮患者若在阳光下暴晒或受其它射线或人工光源如白炽灯照射，会使病人面部红斑加重，或暴露皮肤出现红色斑疹、丘疹或大疱性皮疹伴有烧灼感、痒痛感，或使全身症状加重，这种现象称为“光过敏”现象。光过敏第32页口腔溃疡第33页蝶形红斑面部及躯干皮疹雷诺氏现象指掌部 红斑盘状红斑第34页三、浆膜炎中小量胸腔积液、心包积液临床表现第35页浆膜炎第36页浆膜炎 胸膜炎或心包炎第37页四、关节和肌肉 1.关节痛 常见于指、腕、膝关节，伴红肿少见 2.对称性小关节肿痛 3.肌痛、肌炎 4.股骨头坏死临床表现第38页 关节痛肌痛股骨头坏死肌肉骨骼第39页五、肾脏 蛋白尿、血尿、管型尿； 氮质血症、

7、水肿、肾性高血压； 肾功效衰竭临床表现第40页尿蛋白0.5g/24h或+,或管型(红细胞,血红蛋白,颗粒管型或混合管型)。第41页病理分型病理表现型系膜轻微病变性LN,免疫荧光可见系膜区免疫复合物沉积型系膜增殖性LN,系膜细胞增生伴系膜区免疫复合物沉积型局灶性LN型弥漫性LN型膜性LN型终末性硬化性LNLN病理分型第42页六、心血管 1.心包炎 纤维素性心包炎或心包积液 2.心肌炎 气促、心前区不适、心律失常，心力衰竭 3.心内膜炎 4.心律失常 3.动脉和静脉炎临床表现第43页 七、呼吸系统 1.胸腔积液 为中小量双侧性 2.狼疮肺炎 发烧、干咳、气促，X线可见片状浸润阴 影，多见于双下肺

8、3.肺间质病变 4.肺动脉高压 多出现在有肺血管炎或有雷诺现象患者临床表现第44页八、神经系统 1.神经精神狼疮 中枢神经系统受累，表现为： （1）头痛、呕吐、偏瘫、癫痫、意识障碍； （2）幻觉、妄想、猜疑等精神障碍症状。 2.脊髓损伤 截瘫、大小便失禁 3.外周神经病变（较少见） 临床表现第45页神经精神狼疮(NP狼疮)精神障碍头痛意识障碍癫痫偏瘫呕吐第46页NP狼疮病理基础脑局部血管炎微血栓心瓣膜赘生物小栓子针对神经细胞本身抗体抗磷脂抗体综合征第47页 九、消化系统 1.食欲不振、腹痛、呕吐、腹泻、腹水 2.血清转氨酶升高 3.急腹症 胰腺炎、肠坏死、肠梗阻 十、血液系统 1.贫血10%为

9、溶血性贫血 2.白细胞降低或淋巴细胞绝对数降低 3.血小板降低 4. 20%无痛性、轻或中度淋巴结肿大 5 15%.脾大 临床表现第48页从直肠延续到乙状结肠弥漫性黏膜充血、发红、水肿，糜烂红斑呈点状分布，血管纹理欠清楚。上两图为直肠，下两图为乙状结肠第49页临床表现十一、抗磷脂抗体综合征习惯性流产血小板降低血清抗磷脂抗体不止一次阳性第50页临床表现十二、干燥综合征30%合并干燥综合征表现为唾液腺和泪腺功效不全第51页临床表现十三、眼出血、视乳头水肿、视乳头渗出原因为血管炎，重者可致盲第52页 视网膜血管闭塞伴视网膜广泛出血第53页普通检验本身抗体补体狼疮带试验肾活检病理影像学检验血常规尿常规

10、血沉抗磷脂抗体抗核抗体谱抗组织细胞抗体C3C4CH50诊疗治疗预后MRICT试验室和其它辅助检验SLE50%代表SLE活动性抗核抗体谱抗核抗体抗dsDNA抗体抗ENA抗体rRNP SmRNPSSBSSA第54页 一、普通检验 血、尿常规异常代表血液系统和肾受损 血沉增快表示疾病控制尚不满意 二、免疫球蛋白 活动期IgG、IgA、IgM均升高，尤以IgG为主 试验室及其它检验第55页三、本身抗体 1.抗核抗体谱 (1)ANA：CTD筛选试验 (2)抗dsDNA抗体：SLE标识抗体之一，多出现在SLE活动 期，抗dsDNA量与活动性亲密相关 试验室及其它检验第56页 (3)抗ENA抗体谱 抗Sm抗

11、体：诊疗SLE标识抗体之一 有利于早期不经典患者或回顾性诊疗，不代表疾病活动性 抗RNP抗体：往往与SLE雷诺现象和肌炎相关，对SLE诊疗特异性不高 抗SSA抗体：往往出现SCLE、SLE合并干燥综合征及新生儿红斑狼疮母亲 抗SSB抗体：其临床意义与抗SSA抗体相同，但阳性率低于抗SSA抗体 抗rRNP抗体:代表SLE活动，同时往往指示神经精神狼疮或其它主要内脏损害试验室及其它检验第57页 2.抗磷脂抗体 抗心磷脂抗体、狼疮抗凝物、梅毒血清试验假阳性 3.抗组织细胞抗体 抗红细胞膜抗体：以Coombs试验测得。 抗血小板相关抗体：致血小板降低。 抗神经元抗体：多见于神经精神狼疮。 4.其它 少

12、数患者出现RF和p-ANCA。试验室及其它检验第58页 四、补体 惯用有总补体(CH50)、C3、C4检测 C3 ：SLE活动指标之一 C4 : SLE活动，尚可能是SLE易感性表现 五、狼疮带试验 阳性代表SLE活动性 试验室及其它检验第59页六、肾活检病理 对狼疮肾炎诊疗、治疗和预后都有 价值，尤其对指导狼疮肾炎治疗有 主要意义。七、X线及影像学检验 有利于早期发觉器官损害。试验室及其它检验第60页皮肤狼疮带第61页 肾穿刺检验第62页抗核抗体：核仁型 第63页狼疮细胞 第64页ACR1982年SLE分类诊疗标准(11项)： 颧部红斑：平或高于皮肤固定红斑。 盘状红斑：面部隆起性红斑，上附

13、有鳞屑。 光过敏：日晒后皮肤过敏。 口腔溃疡：经医生检验证实。 浆膜炎：胸膜炎或心包炎。 关节炎：非侵袭性关节炎2个外周关节。 肾病变：蛋白尿0.5g/d或细胞管型。 神经系统病变：癫痫发作或精神症状。 血液系统异常：溶血性贫血或血白细胞降低或淋巴细胞绝对值降低或血小板降低。 免疫学异常：狼疮细胞阳性或抗dsDNA或抗Sm抗体阳性或梅毒血清试验假阳性。 抗核抗体阳性。 4项阳性（包含病程中任何时候发生） SLE诊疗及判别诊疗第65页1997年 ARA修订SLE分类标准-1标 准 定 义 1.颧部红斑 颧部、扁平或高出皮面固定红斑，常不累及鼻唇沟 2.盘状红斑 隆起红斑，附有角质鳞屑和毛囊栓，陈

14、旧病灶上可有萎缩性瘢痕 3.光过敏 从病史中得知或医生观察到因为对日光异常反应，引发皮疹 4.口腔溃疡 经医生观察到口腔或鼻咽部溃疡，普通为无痛性 5.关节炎 非侵蚀性关节炎，累及两个或更多外周关节，表现为关节疼痛、肿胀或渗液 第66页1997年ARA修订SLE分类标准-2标 准 定 义 6.浆膜炎 a)胸膜炎病史中有胸痛或经医生证实有胸膜摩擦音或存在胸腔积液；或 b)心包炎有ECG异常或心包摩擦音或心包积液 7.肾脏 病变 a)尿蛋白定量0.5g/24h，或定性3+；或b)细胞管型能够是红细胞、血红蛋白、颗粒或混合管型 8.神经系统异常 a)癫痫非药品或代谢紊乱所致，如尿毒症、酮症酸中毒或电

15、解质紊乱或 b)精神症状非药品或代谢紊乱所致，如尿毒症、酮症酸中毒或电解质紊乱 第67页1997年ARA修订SLE分类标准-3标 准 定 义 9.血液系统异常 a)溶血性贫血伴网织红细胞增多；或 b)白细胞降低两次或两次以上检测 4000/mm3；或c)淋巴细胞降低两次或两次以上检测 1500/mm3；或d) 血小板降低 100,000/mm3，但非药品所致 10.免疫学异常 a)抗-DNA抗体：抗DsDNA抗体滴度异常;或 b)抗-SM抗体：存在抗SM核抗原抗体；或第68页1997年ARA修订SLE分类标准-4标 准 定 义 10.免疫学异常 c)APL阳性，基于血清中IgM或IgG型ACL

16、水平异常，用标准方法测定狼疮抗凝物结果阳性，或梅毒血清学试验假阳性最少6个月，并经过梅毒螺旋体固定术或荧光螺旋体抗体吸收试验证实 11.抗核抗体 用免疫荧光法或其它相当测定方法测出某个时间抗核抗体滴度异常，并除外“药品性狼疮”综合症。某患者假如在观察期间先后或同时出现11条中4条或4条以上标准，就可确认为SLE。 第69页狼疮判别诊疗类风湿关节炎各种皮炎癫痫病精神病特发性血小板降低 性紫癜原发性肾小球肾炎其它结缔组织病药品性狼疮第70页 皮肤黏膜表现：新发红斑，脱发，黏膜溃疡 中枢神经系统受累：癫痫、精神异常、器质性脑病、 狼疮性头痛、脑血管意外 血液系统受累：白细胞下降、血小板降低 肾脏受累

17、：管型尿、血尿、蛋白尿、肾功效异常 其它：如发烧、关节肿痛、肌炎、胸膜炎、心包炎、血管 炎、 补体下降、血沉增快病情活动性判断第71页 诊疗明确后要判断患者病情以采取对应治疗。依据以下三方面判断。 疾病活动性或有急性发作 疾病严重性依据受累器官部位和程度 并发症有肺部或其它部位感染、高血压、糖尿病等，则往 往使病情加重病情轻重程度判断第72页 普通治疗 1.进行心理治疗 2.急性活动期要卧床休息，病情稳定患者可适当工作，防止过分劳累 3.及早发觉和治疗感染 4.防止使用可能诱发狼疮药品；防止活动期妊娠 5.防止强阳光暴晒和紫外线照射 6.缓解期才可做防疫注射治疗第73页轻型治疗 仅有皮疹、低热

18、、关节炎、肌肉痛，无主要脏器损伤者 非甾体抗炎药 羟氯喹 小剂量糖皮质激素治疗第74页 糖皮质激素 普通选取泼尼松、泼尼松龙或甲泼尼松龙，只有鞘内注射时用地塞米松。 对不甚严重病例：1mg/kgd晨起顿服，8周后逐步减量，每12周减10，减至小剂量0.5mg/kgd不良反应已不大，在能控制SLE活动前提下，加用免疫抑制剂。 急性暴发性危重SLE： 激素冲击疗法：用甲泼尼松龙1000mg溶于葡萄糖液中，迟缓静注，天天一次，连用三天，接着使用大剂量泼尼松。重型治疗治疗第75页无活性受体与HSP90形成复合物激素跨膜与受体结合使受体构象改变激素受体复合物与HSP90解离 受体二聚体与核内激素反应元件

19、结合,激活或抑制靶基因转录 1234激素作用机制第76页糖皮质激素剂量小剂量15mg/日强松 维持治疗40mg/日强松 疾病活动期mg，此时受体被占满。深入增加剂量将影响药品动力学或/和经过其它机制产生治疗作用冲击量1000mg/日甲松龙 病情危重几秒钟起效。与膜相关理化作用占优势。第77页糖皮质激素减量指征 应依据病情，考虑效益/风险进行调整，普通减量指征是：病情已控制；对糖皮质激素治疗无反应；出现严重毒副反应；出现机会菌感染不能控制等。 第78页糖皮质激素减量-1在风湿性疾病急性期，大剂量糖皮质激素（60-80 mg/日）有时可挽救生命，但应用2-3个月后必定会出现副作用。为防止激素副作用

20、，病情基本控制后，可开始逐步减量，轻症病人这段时间可为1-2周，重症病人普通需4-6周。第79页糖皮质激素副作用第80页免疫抑制剂 活动程度较严重SLE，应给予大剂量激素和免疫抑制剂。惯用免疫抑制剂 环磷酰胺 硫唑嘌呤 环孢素 麦考酚吗乙酯（骁悉） 羟氯喹 重型治疗治疗第81页1.环磷酰胺冲击疗法：每次1016mg/kg+0.9NaCl 200ml 静点，时间超出1个小时。除病情危重每2周冲击一次外，通常每4周一次，冲击六次后改为每3个月冲击一次，至活动静止后一年停顿冲击。不良反应：胃肠道反应、脱发、肝损害等，尤其是血白细胞降低，应定时检验，白细胞3109/L时，暂停使用。治疗第82页 2.硫唑嘌呤不及CTX，仅适合用于中等度严重病例，脏器功效 恶化迟缓者。剂量 2mg/kgd。SLE活动已缓解 数月后，本药应减量，酌情服用一段时间后可停用。不良反应：骨髓抑制、肝损害、胃肠道反应。 治疗第83页3.环孢素假如大剂量激素联合免疫抑制剂治疗412周，病情仍不改进，应加用环孢素。剂量5mg/kgd，分两次服，服用3个月，以后每个月减1mg/kg，至每日3mg/kg维持。不良反应：肝、肾损害，使用期间应给予监测。治疗第