认知行为疗法(CBT)实操讲座

CBT认知行为疗法

认知行为疗法与青少年青少年正处于青春发育的高峰期，生理上的显著变化、心理上的急剧发展、学习上的压力等给青少年的适应带来了很多心理问题。这些心理问题如不及时解决将导致一系列不良后果。青少年具有良好的认知能力非常适合认知行为疗法。第一节概述行为治疗认知治疗认知行为治疗第三浪潮：辩证行为治疗、接纳与承诺、正念一、CBT治疗的发展阶段

阿尔伯特·艾利斯50年代理性情绪疗法阿伦·贝克在60年代创立了认知疗法二、认知治疗三、认知行为治疗能做什么？来源于JudithS.Beck（王建平等译）.认知疗法：基础与应用（第二版）.中国轻工业出版社,2013四、认知行为治疗的原则1.需要不断的对患者进行个案概念化2.需要良好的治疗联盟3.强调合作与积极参与4.是一种目标导向、聚焦于问题的疗法5.关注点是当下6.治疗的最终目标在于教来访者成为自己的治疗师7.有时间限制8.是结构化的9.教会来访者识别、评估应对自己的功能不良思维（作业）10.采用各种技术促使思维情绪和行为改变第二节认知概念化案例1：情景1：端午节W同学接到同学邀请，准备去参加聚会，准备的过程中他开始想“她们我都不认识，我不知道到时候该说什么······所有人都会看到我脸红的·····别人都会认为我看起来傻极了···我会紧张得要死并想马上离开的”W同学心情越想越焦虑、紧张，最后找借口不去参加聚会了。二、思维、情绪、行为有何关系？认知三角：思维行为情绪事件情景2：W同学上台做汇报，情绪是紧张90分，脚发抖，声音发抖，语速很快，当时的想法是：“怎么办？老师同学们都看着我，老师同学都没有找到我的笑点，大概我讲的不好，我是不是出错了，我真没用”开始自责。情景3：看医生，医生问了一些问题，W同学不能给出确切的答案。情绪是紧张70分、羞愧。当时想法是：“怎么办，我也不知道自己好些了没。医生肯定会很无语我的。怎么办，医生还在一直问我，她看到我填的资料好些觉得很不满意。我想回家，我是不是很笨呀，单子都填不好”开始自责1.为什么W同学在类似的社交情景中都会出现紧张情绪随后又自责呢？2.W同学为什么在类似的场景下总会出现类似的思维？思考：三、了解思维了解三个概念：自动思维、中间信念、核心信念自动思维是自发涌现的一连串的想法（通常是简短的），通常出现在事件之后，情绪产生前。中间信念是引发来访者功能不良思维的假设、规则和态度。核心信念也称为图式，是引发功能不良思维和形成中间信念的根源，与遗传素质以及童年经历有关。(箭头向下技术可挖掘核心信念，不建议使用)老师同学都没有找到我的笑点，大概我讲的不好。我是不是出错了，我真没用医生肯定会很无语我的。医生她看到我填的资料好像觉得很不满意。我想回家，我是不是很笨呀，单子都填不好自动思维情绪紧张自责紧张自责中间信念假设：如果别人看到我的错误，那么就说明我没用态度：被人发现错误很糟糕规则：我应该避免出错出丑策略：逃避，尽量小心避免出错出丑核心信念我没用老师同学都没有找到我的笑点，大概我讲的不好。我是不是出错了，我真没用医生肯定会很无语我的。医生她看到我填的资料好像觉得很不满意。我想回家，我是不是很笨呀，单子都填不好自动思维情绪紧张自责紧张自责中间信念假设：如果别人看到我的错误，那么就说明我没用态度：被人发现错误很糟糕策略：逃避，尽量小心避免出错出丑核心信念我没用父母喜欢哥哥多一点，高中转进重点中学重点班，成绩处于下等，变得小心谨慎······相关童年经验情境做汇报看医生自动思维的含义我没用我没用行为来源于JudithS.Beck（王建平等译）.认知疗法：基础与应用（第二版）.中国轻工业出版社,2013第三节会谈结构化

首次会谈的结构初期阶段1.设置议程（并给出这样做的理由）

2.进行心境检查3.获取患者的最新信息4.讨论患者的诊断并进行心理教育中间阶段5.确认问题和设置目标6.教育患者了解认知模式7.讨论问题结束阶段8.给出或引出总结

9.回顾家庭作业

10.引出反馈

引自JudithS.Beck（王建平等译）.认知疗法：基础与应用（第二版

第二次及以后会谈的结构初始部分1.心境检查

2.设置议程3.获取患者的最新信息4.回顾家庭作业5.安排各项议程的优先顺序会谈中间部分6.对一个具体问题工作，并在该情境下教授CBT技巧7.进行后续讨论并共同设置相关的家庭作业

8.对第二个问题进行工作会谈结束

9.提供或引导患者进行总结

10.回顾新布置的家庭作业

11.引导患者进行反馈

引自JudithS.Beck（王建平等译）.认知疗法：基础与应用（第二版实例分析：咨：你好，这周你感觉怎样？来：不好咨：可以说说吗来：那个，就是跟同学产生了一点矛盾，我是不是很容易生气咨：嗯，听起来这个让你产生了困扰，你的作业里也有体现这个问题，需要把这个放在我们今天的议程里吗？来：嗯，可以。咨：好的，我们稍后再详细讨论这个议题，这周还有什么事情发生吗？来：没有别的事情，异常的忙咨：嗯，你跟我发邮件的时候也提到了异常忙，所以，作业···来：嗯，好多没有记录下来，咨：嗯，虽然你很忙，还是记录了不少。我们先一起来看下你的作业怎样？来：嗯，好的（就作业进行讨论~~~提供必要指导）为什么要结构化？第四节识别自动思维一、评估情绪：给情绪评分，注意强烈的负性情绪，一般是需要工作的对象。举例：咨：可以谈一下昨天你在公园里感到有多心烦吗？来：可以。咨：当时是什么样的感受？伤心？焦虑生气？来：伤心咨：有多伤心呢，能不能打个分（如过曾经经历的最伤心是100分的话，昨天在公园里的伤心能有多少分）来：我想有80分吧二、自动思维的特征：1.自动思维是一连串的想法，通常出现在事件之后。2.自动思维是自发涌现的3.自动思维经常非常简短，因此患者经常记住的是随后的情绪而不是自动思维自动思维常以“速记”形式出现。如患者说“完蛋了”可能代表的是一系列糟糕至极的后果或者是“我真笨，真糟糕”等等自动思维并无对错之分，都能通过功能性或者有效性来评估。比如“这个真难，我学不会”三、给患者讲解自动思维：举例：咨：可以谈一下昨天你在公园里感到有多心烦吗？来：可以。咨：当时是什么样的感受？伤心？焦虑生气？来：伤心咨：有多伤心呢，能不能打个分（如过曾经经历的最伤心是100分的话，昨天在公园里的伤心能有多少分）来：我想有80分吧咨：当时你脑海里想到了什么？来：我看着公园里的人们在闲逛或玩飞盘，等等咨：当你看到这个场景时脑海里想到了什么？来：我永远也不会像他们那样

引自JudithS.Beck（王建平等译）.认知疗法：基础与应用（第二版咨：（心理教育）好的，你刚才所确认的想法被我们称为自动思维，每个人都有自动思维，它们似乎是在我们头脑中涌现出来的想法，我们没有刻意地去思考它，这也是我们称之为自动的原因。大多数情况下，它们来的很快，我们更多意识到的是情绪，而不是想法，如前面你说是伤心。很多时候想法在某种程度上被歪曲了。但是我们却信以为真。来：哦咨：我们要做的是教会你识别你的自动思维，然后对它们加以评估，看它们在多大程度上是正确的。比如，我们马上要评估的想法：“我永远不会像他们一样。”如果你发现你的想法是不对的，也就是说当你的抑郁得到改善时会意识到你跟公园里的人们是一样的，你觉得情绪会发生什么变化？来：我会感觉好些

引自JudithS.Beck（王建平等译）.认知疗法：基础与应用（第二版四、引出自动思维：如不能回答，想不出来可用：1.问他们当有情绪时，他们是怎样感受的，是身体哪部分在感受？2.引出对问题情境的详细描述3.要求患者想象那个令他痛苦的场景4.建议患者与你对那个具体情境进行角色扮演（如果令他痛苦的情境是人际互动的）5.引出意象6.提供一个与你假设的患者实际想法相反的想法（猜）7.询问这个场景对患者的意义（这意味着什么）8.用不同方式表达问题。常用：你（出现XX情绪体验之前）当时是怎么想的？三人一组联系引出自动思维，一人当观察者，一人当咨询师，一人当来访者。互换角色轮流扮演。可以用发生在自己身上的事情（涉及个人隐私，不建议）也可用如下案例：练习引出自动思维：注意：“完蛋了”可能是当时自动思维速记形式，自动思维里面的疑问句，实际上是肯定句，如“毕业会不会受影响”，实质是“毕业肯定会受影响”角色扮演情境自动思维情绪何时、何地何人、何事有强烈不良情绪时，你心理在想什么？把最影响你的思维圈起来，相信程度当时感受怎样？给自己情绪打分

X月X日下午宿舍，与室友吃完火锅后，我来洗碗，不小心把钢丝球倒进厕所下水道。

完蛋了！钢丝球掉进去了，下水道肯定会堵，堵了之后要找人疏通，宿管会知道我们煮火锅，那就一定会被处分的，那我考研，毕业会不会受影响？那我妈知道了我就完了····我不应该洗碗的，我肯定是白痴！什么都做不好担忧紧张85自责教来访者使用三栏表情境自动思维情绪何时、何地何人、何事有强烈不良情绪时，你心理在想什么？把最影响你的思维圈起来，相信程度当时感受怎样？给自己情绪打分

练习：使用三栏表小李是学习委员，平时实验课上表现很好，什么问题都能回答出来，主任常常夸她们班。实验课全班都考的不好，班主任找小李谈话，小李认为自己是学习委员，应该对全班成绩负责。并认为主任会因为她实验课考试问题没有回答好，以后再也不教她们班了，并且她觉得大家都会这样认为。她开始不断的责备自己，她对自己说“你是个坏人，别人都会讨厌你”，她一直处于内疚之中，并且害怕碰见主任，甚至不敢提起主任。为什么要填三栏表？填三栏表有什么用？3.认知扭曲(大卫伯恩斯认知歪曲表)（1）全或无思维（2）过度概括（3）精神过滤（4）优势打折（5）妄下断语：读心术；预测未来（灾难化）（6）夸大与缩小（7）情绪推理（8）应该陈述（9）贴标签（10）责备：自责；责备他人JudithSBeck认知错误表

引自JudithS.Beck（王建平等译）.认知疗法：基础与应用（第二版情境自动思维情绪何时、何地何人、何事有强烈不良情绪时，你心理在想什么？把最影响你的思维圈起来，相信程度当时感受怎样？给自己情绪打分

X月X日下午宿舍，与室友吃完火锅后，我来洗碗，不小心把钢丝球倒进厕所下水道。

完蛋了！钢丝球掉进去了，下水道肯定会堵，堵了之后要找人疏通，宿管会知道我们煮火锅，那就一定会被处分的，那我考研，毕业会不会受影响？那我妈知道了我就完了····我不应该洗碗的，我肯定是白痴！什么都做不好担忧紧张85自责练习：找出认知扭曲1.你准备演讲了，突然心就狂跳起来，你觉得紧张不安：“我的天啊！我好像忘记演讲词了。现在满脑子一片空白，这场演讲肯定会一团糟，这次丢人丢到家了。”2.你准备约会，可对方却在最后一刻打电话说她生病不来了，你既生气又失望：“她肯定是想甩了我。我是怎么把这事搞砸的？”3.你一直想减肥。这个五一有点心神不宁，又加上无事可做，你开始一点一点地吃零食。吃完第4颗糖时，告诉自己：“我没办法控制自己。好不容易跑步节食一星期，现在全泡汤了。我现在肯定肥的像肉球。我不应该吃这些东西。哦，我好烦，这个周末我得大吃特吃！”这时，你内疚至极，不知不觉又把另一把糖塞进嘴里，只希望这样会感觉好受一点，不过没用。思考：引出自动思维，发现认知扭曲有什么用？能让情绪好转吗？评估和处理自动思维第五节评估和处理自动思维来访者每天有成百上千个自动思维，处理哪个自动思维？需要评估自动思维怎么评估？一、评估自动思维

现在，回想到朋友说“真是伺候不下去”了我总是有问题解决不了。我脾气太差了一直都是。我是不是不值交朋友。肯定是我的性格导致的。我对她们都很好，可她们都离我而去。伤心90分委屈70分案例：自动思维情境情绪情绪是重要线索，进行情绪评分，找到不良情绪对应的自动思维，找棘手思维，对自动思维相信程度评分二、处理自动思维苏格拉底式提问为什么要用苏格拉底式提问？能不能直接说服劝说来访者，或者告诉来访者他的自动思维是错的应该换种想法？

引自JudithS.Beck（王建平等译）.认知疗法：基础与应用（第二版技术1：检查证据支持你这个想法的证据是什么？不支持你这个想法的证据是什么？评估证据的相信程度（不支持与支持）评估情绪的变化案例示范：三人一组轮流练习：注意：有很多来访者找证据时喜欢把自己的感觉当证据，所以导致支持的证据比不支持证据强大，这时可以用检查证据的质量的方法情境自动思维情绪回想到朋友当时说“真是伺候不下去了”我总是有问题的我脾气太差了我是不是不值得交朋友？肯定是我的性格导致的我对她们很好，可是她们都离我而去难过90伤心90委屈70咨：支持我“不值得交朋友”的证据是什么？来：容易因为小事跟别人闹别扭，咨：还有吗？来：对于对方的错误耿耿于怀咨：还有吗？来：暂时想不到了咨：好的，那你值得交朋友的证据是什么来：不会因为有了新朋友忽略旧朋友咨：还有吗来：对于朋友有求必应来：我不太擅长讲，但很乐于倾听咨：听的过程她们感觉怎样？来：很不错咨：还有不支持证据吗？来：没有咨：好，我们一起来看看支持与不支持证据，如果有100分给你分配到不支持与支持，你怎么分配来：不支持40，支持60咨：那你现在还多伤心（之前90）来：60分案例示范：技术2：别的解释对于这件事情，你还有别的解释吗？对于当时她说“真是伺候不下去了”，除了她认为你不值得交朋友外，你还有没有别的解释。技术3：法庭辩护来访者给自己贴标签时可用，检查证据效果不佳时可以用要点：来访者扮演自己的辩护律师，咨询师扮演法官，法官基于来访者说的支持证据给来访者定罪（贴标签的自动思维）注意：要用来访者自己的话（对于自动思维的支持证据）来当“犯罪证据”给来访者“定罪”（自动思维）情境自动思维情绪室友很努力，不断的抢我的实验做，回到宿舍又不断的要求我辅导她把我当书童了她会超过我老师会喜欢她，别人就不会觉得我有那么优秀（我是失败者）不开心烦支持的证据：优秀的人不应该像我一样有那么多负面的思维优秀的人是积极的乐观的优秀的人基本看不到她身上负面情绪

XX大学很差，我的高中同学都比我好不支持证据：计算机二级呀，四六级，考试考第一名只要同学们把事情交给我的话就无比放心，就觉得我一定能做好案例示范：技术4：距离的问题（同情技术）如果是我的朋友和家人处于相同的情境下，我会对他说什么？咨询师扮演来访者的朋友和家人，来访者安慰。双重标准问题案例示范：三人一组轮流练习：情境自动思维情绪室友很努力，不断的抢我的实验做，回到宿舍又不断的要求我辅导她把我当书童了她会超过我老师会喜欢她，别人就不会觉得我有那么优秀（我是失败者）不开心烦技术5：心声外化要点：咨询师扮演来访者消极的思想，来访者扮演来访者的积极思想进行对话。扮演消极思想的人一直使用第二人称“你”。扮演积极思想的人一直使用第一人称“我”三人一组轮流练习：三、找替代思维处理自动思维最终目的是用客观的合理的思维替代不合理思维这样的替代思维怎样？我肯定会打好排球的。我没有错背叛就背叛，不管任何人怎么看。我是最棒的。案例示范：三人一组轮流练习：练习：小李不小心把朋友私下悄悄说给她听的话告诉了别人，碰巧传到了朋友那里。那位朋友对她“嘴巴不紧”大为恼火，她对自己说：我是一个背叛者，是一个卑鄙小人，再也不配