腹痛的诊断与鉴别诊断讲稿

1、 腹痛诊疗与判别诊疗 隆回魏源康复医院 钱小波第1页概念： 腹痛是患者就诊最常见症状之一，是一个主观感觉，同时受病理和心理两方面制约。与消化系统疾病关系亲密，但也可是全身性疾病一个伴随症状，腹痛被认为是消化系统疾病很多症状中最难判定和判别症状之一。所以，只有充分认识腹痛发病机制和各种病因引发腹痛临床特征，才能作出正确诊疗并制订治疗方案。第2页一、腹痛机制 腹痛是一个主观感觉，可由机械性（牵拉）和化学性（炎症）引发，A-纤维和C纤维传导。A-纤维：能产生明确而定位清楚冲动，存在于肌肉和皮肤。（躯体性疼痛）C纤维：能产生钝性而定位差冲动，存在于肌肉、腹腔内脏和壁层腹膜。（内脏性腹痛）第3页腹痛神经

2、传导特点交感神经链脊髓丘脑束 交感神经传导内脏痛觉冲动经常反应在同一脊髓节背根神经所支配皮肤感觉区 内脏牵涉痛第4页内脏痛-内脏神经传入纤维躯体痛-壁层腹膜+脊神经牵涉痛-内脏痛传导至同一脊髓节段体神经第5页三类腹痛特点内脏痛：是腹内某一器官痛觉信号由交感神经传入脊髓引发，其疼痛特点为：（1）疼痛部位不确切，靠近腹中线；（2）疼痛感觉含糊，多为痉挛、不适、钝痛、灼痛。（3）常伴有恶心、呕吐、汗出等其它自主神经兴奋症状。躯体痛：是由来自腹膜壁及腹壁痛觉信号，经神经传至脊神经根，反应对应脊髓节段所支配皮肤所引发。其特点是：（1）定位准确，可在腹部一侧；（2）程度猛烈而连续。（3）可有局部腹肌强直；

3、（4）腹痛可因咳嗽、体位改变而加重。牵涉痛：指内脏性疼痛牵涉到身体体表部位，即内脏痛觉信号传至对应脊髓段，引发该节段支配体表部位疼痛，其特点是定位明确，疼痛猛烈，有压、肌担心及感觉过敏。第6页常见患病脏器牵涉痛部位患病脏器 牵涉痛部位胃、胰 左上腹、肩胛间肝、胆 右肩部消化性溃疡穿孔 肩顶部输尿管结石 会阴部、大腿内侧阑尾炎 上腹部或脐周子宫与直肠疾病 腰骶部急性心肌梗塞 左臂、颈或下颌部第7页 腹部分区：一、四区分法：经过脐部划一条水平线与一条垂线，两线相交将腹部分为四区，即左、右上腹部和左、右下腹部。 （1）右上腹部：肝、胆、幽门、十二指肠、小肠、右肾上腺、右肾、结肠肝区、腹主动脉、大网膜

4、、部分横结肠。 （2）右下腹部：盲肠、阑尾、部分升结肠、小肠、右侧输尿管、胀大膀胱、淋巴结、女性右侧卵巢和输卵管、男性右侧精索。 （3）左上腹部：肝左右、脾、胃、小肠、胰腺、左肾上腺、左肾、结肠脾区、部分横结肠、腹主动脉、大网膜。 （4）左下腹部：乙状结肠、部分降结肠、小肠、左输尿管、胀大膀胱、淋巴结、女性左侧卵巢和输卵管、增大子宫、男性左侧精索。四分法简单易行，不过较粗略，定位难于准确。第8页二：九分法：由两侧肋弓下缘连线和两侧髂前上棘连线为两条水平线，右侧髂前上棘至腹中线连线中点为两条垂线，四线相交将腹部划分为井字形九区。即上腹部腹上区、左右季肋区，中腹部脐区、左右腰区，下腹部腹下区、左右

5、髂区。 （1）右上腹部（右季肋部）：肝右叶、胆囊、结肠肝曲、右肾、右肾上腺。 （2）右侧腹部（右腰部）：升结肠、空肠、右肾。 (3)右下腹部（右髂部）盲肠、阑尾、回肠下端、淋巴结、女性右侧卵巢和输卵管、男性右侧精索。 (4)上腹部：胃、肝左叶、十二指肠、胰头、胰体、横结肠、腹主动脉、大网膜。第9页九分法：(5)中腹部：十二指肠、空肠、回肠、下垂胃及横结肠、肠系膜及淋巴结、输尿管、腹主动脉、大网膜。 (6)下腹部（耻骨上部）：回肠、乙状结肠、输尿管、胀大膀胱、女性增大子宫。 (7)左上腹部（左季肋部）：脾、胃、结肠脾曲、胰尾、左肾、左肾上腺。 （8）左侧腹部（左腰部）：降结肠、空肠、回肠、左肾。

6、 （9）左下腹部（左髂部）：乙状结肠、淋巴结、女性左侧卵巢和输尿管、男性左精索。 九分法较细，定位准确，不过各区较小，包含脏器常超出一个区，个体体型区分，脏器位置可有区分。第10页腹痛分类依据起病缓急和病程长短，分为：急性腹痛慢性腹痛依据治疗方法不一样，分为：内科性腹痛外科性腹痛，又称急腹症第11页腹痛分类按发病：急性: 发病急，病情重，改变快 慢性：起病慢，病程长，间歇性按科别：内科：如急性胃肠炎、急性胰腺炎（先发烧后腹痛） 儿科：如肠梗阻、胆道蛔虫症 妇科：如异位妊娠、附件炎 外科：如急性阑尾炎、胆石症等急腹症（先腹痛后发 热） 按性质：器质性：如胃肠道肿瘤、腹膜炎 功效性：如胃肠神经症、

7、肠易激综合征 第12页二、腹痛临床腹部病变腹外病变第13页腹部病变炎症性穿孔性梗阻性出血性缺血性腹外病变胸部疾病代谢性疾病中毒性疾病神经性疾病变态反应性疾病功效性疾病其它第14页临床诊疗分析思绪急慢性腹痛病史采集体格检验辅助检验初步临床诊疗第15页一、问询病史伴随症状与体位关系诱发原因性质/程度发作时间部位性别年纪既往史腹痛第16页腹痛病史采集重点年纪诱因部位发生缓急性质程度第17页1、既往史 胃十二指肠穿孔，常有溃疡病史或相关症状。粘连性肠梗阻多有腹部手术史胆囊炎胆石症常有类似发作史内脏破裂有外伤史（有时需要仔细问询）。宫外孕破裂有育龄妇女停经史铅中毒腹绞痛有长久铅中毒史（职业）。酗酒及饮食

8、不洁史要考虑急性胰腺炎和急性胃肠炎。第18页2、年纪和性别年纪：幼年腹痛以肠道病变为常见，如肠套叠、肠蛔虫症、先天畸形；青壮年以消化性溃疡、阑尾炎、胰腺炎较多发；中老年则考虑胆石症、恶性肿瘤及心血管疾病。性别原因：女性应注意盆腔器官疾病，如卵巢囊肿扭转、异位妊娠；胆石症多见于肥胖女性，消化性溃疡、肝癌以男性为主。第19页3.腹痛部位最先出现腹痛部位，常是病变所在部位，如消化性溃疡、胆囊炎、胆石症、胰腺炎等。 腹痛开始部位和病变部位不一定符合，如急性阑尾炎转移性右下腹痛。固定性压痛点对确定病变部位有主要意义。如急性阑尾炎早期虽有中上腹痛，但压痛仍以右下腹显著。 一些急性腹痛有特定部位放射痛，对诊

9、疗有一定参考价值。 第20页3.腹痛部位中上腹部胃、十二指肠疾病、急性胰腺炎右上腹胆囊炎、胆石症 、肝脏病变痛在麦氏点阑尾炎脐周部疼痛小肠疾病左下腹痛结肠疾病下腹部疼痛盆腔炎、膀胱炎、异位妊娠破裂腰部、腹股沟肾与输尿管弥漫性或不定腹膜炎、肠梗阻、肿瘤、铅中毒等。第21页4.腹痛性质及程度胃、十二指肠溃疡穿孔突发中上腹猛烈刀割样，烧灼样痛急性胃炎、急性胰腺炎中上腹连续剧痛或阵发性加剧慢性胃炎、消化性溃疡中上腹连续性隐痛，可忍受胆道蛔虫症经典剑突下钻顶样痛胃肠痉挛阵发性绞痛，脐周、下腹部。胆石症阵发性绞痛，右上腹，右肩背部泌尿系结石阵发性绞痛，腰部，腹股沟、会阴部。第22页 三种绞痛判别疼痛类别

10、疼痛部位其它特点肠绞痛多位于脐周、下腹部常伴有恶心、呕吐、腹泻、肠鸣音亢进等症状胆绞痛位于右上腹，并向右侧肩背部放射常伴有黄疸、口干、口苦、发烧，Murphy(+)肾绞痛位于双侧腰部，并沿输尿管走向向腹股沟、外生殖器及大腿内侧放射常伴有尿频、尿急、尿血、尿痛、小便量降低等症状第23页5.腹痛诱发和缓解原因急性胰腺炎酗酒、暴饮暴食胆道疾病油腻食物消化性溃疡进食刺激性食物腹痛加重，服碱性药品疼痛减轻肠粘连腹部手术史肝、脾破裂腹部外伤急性胃炎、幽门梗阻呕吐后腹痛缓解结肠、直肠病变随排便、排气缓解第24页6.发作时间胃窦、十二指肠溃疡饥饿痛，发作呈周期性、节律性胆胰疾病、胃部肿瘤或消化不良餐后痛卵泡破

11、裂发作在月经周期子宫内膜异位腹痛与月经来潮相关第25页7.伴随症状发烧寒战提醒炎症存在，如急性胆道感染、肝脓肿、腹腔脓肿, 也可见于腹腔外疾病。黄疸见于肝、胆、胰疾病及急性溶血反应休克腹腔脏器破裂;胃肠穿孔、绞窄性肠梗阻、肠扭转、急性出血坏死性胰腺炎、心肌梗死等呕吐急性胃、胆囊、胰腺等炎症、肠梗阻、肠套叠、神经官能症。腹泻消化吸收障碍或肠道炎症、溃疡或肿瘤。腹胀急性胃扩张、麻痹性肠梗阻、便秘、尿储留等返酸、嗳气胃十二指肠溃疡或胃炎血便肠梗阻、肠套叠、坏死性肠炎。血尿泌尿系疾病第26页8.与体位关系胃粘膜脱垂左侧卧位可使疼痛减轻十二指肠淤滞症胸膝或俯卧位可使腹痛及呕吐等症状缓解胰体癌仰卧位时疼痛

12、显著，前倾或俯卧位时减轻反流性食管炎烧灼痛在躯体前屈时显著，直立时减轻急性腹膜炎静卧位时减轻，改变体位或腹压增加时加重第27页腹痛部位演变急性腹痛由一点起，然后涉及全腹者 -实质脏器破裂/空腔脏器穿孔转移性右下腹痛 -急性阑尾炎/消化性溃疡穿孔牵涉痛（放射痛） -胆囊炎（右肩/右肩胛下痛） -输尿管结石（下腹/腹股沟会阴部痛） -右下肺炎（右上腹痛）第28页腹痛发生缓急开始轻，后加重 多为炎症性病变突然发生，快速恶化 实质性脏器破裂 空腔脏器穿孔 空腔脏器急性梗阻 肠管绞窄、扭转第29页腹痛特点连续性钝痛或锐性痛 -炎症性或出血性病变：胰腺炎、阑尾炎等阵发性腹痛 -空腔脏器痉挛或阻塞性病变：肠

13、梗阻、输尿管结石绞痛和隐痛 -多表示炎症和梗阻并存：胆结石嵌顿或胆道括约肌痉挛等第30页腹痛程度 能够反应腹腔内脏器病情严重，但有个体差异，缺乏客观指标轻-炎症性病变刺激重-梗阻、嵌顿、扭转、空腔脏器痉挛 如：胆绞痛、肾绞痛、穿孔后消化液引发刀割样痛第31页腹痛合并症状消化道症状 恶性呕吐：注意发生时间早晚、呕吐物性状 排便：有没有排便排气、性状、量、有没有里急后重伴随症状 黄疸-胆道系统疾病 发烧-合并有感染存在 贫血-可能有内出血或血液系统急症 血尿或尿路刺激征-泌尿系统急症第32页月经史 有没有不规则阴道出血、准确月经史、停经史 停经（80%）伴不规则阴道出血-异位妊娠破裂出血 既往史

14、既往疾病和手术史对诊疗有一定价值第33页二、体格检验视诊听诊叩诊触诊第34页普通情况精神状态体位、反应能力、瞳孔生命体征（T、P、R、BP）一些疾病全身性表现（黄疸、贫血）特殊病容（肝病貌、恶液质等）第35页腹部检验急腹症体检重点视诊1.有没有切口疤痕、腹型2. 有没有胃肠型3. 腹式呼吸4. 双侧腹股沟有没有肿块或疝5. 脐部有没有静脉曲张、皮肤出血点第36页触诊- 腹部检验最主要方法腹膜刺激征-重点检验腹部压痛、肌担心、反跳痛部位、范围和程度。第37页叩 诊 叩诊重点肝浊音界消失-消化道穿孔致膈下游离气体移动性浊音阳性腹腔积液叩痛-炎症或病变所在上腹振水音-幽门梗阻第38页听诊判断胃肠道蠕

15、动功效听诊肠鸣音有没有、频率和音调肠鸣音减弱消失肠麻痹肠鸣音活跃亢进-机械性肠梗阻肠鸣音弱-低钾血症第39页 压痛最显著部位-病变所在急性胆囊炎急性阑尾炎消化性溃疡穿孔第40页直肠指诊-被遗忘角落75%直肠癌在直肠指检时可被发觉，而直肠癌延误诊疗病例中85%因为未作直肠指诊观察内容：肛门是否松弛、直肠内有没有肿物、触痛、指套有没有染血盆腔位阑尾炎-右侧盆腔触痛 盆腔脓肿-直肠膀胱陷凹饱满、触痛或波动第41页三、辅助检验试验室检验影像学检验 -X线检验 -B超 -CT/CTA -MRI/MRCP/MRA -动脉造影 -内镜/内镜超声腹腔镜探查 第42页试验室检验白细胞计数 -提醒有没有炎症、中毒

16、红细胞、血红蛋白动态观察 -判断有没有腹腔内出血尿检有红细胞 -提醒泌尿系损伤或结石血淀粉酶、HCG测定、尿胆红素腹腔穿刺液涂片或细菌培养第43页 彩超检验肝、胆、胰、肾等病变评价首选方法对腹腔实质脏器损伤、破裂、占位病变有主要诊疗价值可清楚分辨盆腔病变起源和性质探测腹腔积血、积液量，并行引导穿刺与内镜结合拓展了B超应用范围第44页急性化脓性阑尾炎 慢性胰腺炎胰腺回声增强(提醒纤维钙化伴结石可能)胆囊结石第45页心电图 心电图有利于急性心肌梗塞诊疗，应注意早期心电图可能未出现心梗改变，应结合临床症状、酶学检验并进行动态心电图监测。第46页X线检验观察内容：肺部阳性表现、膈肌位置及运动膈下游离气

17、体小肠积气、液气平面结肠内气体阳性结石第47页 几个有意义X线表现 膈下游离气体幽门梗阻肠道液气平第48页右下肺炎胰管结石右输尿管结石胆总管下端占位第49页 CT检验优势在急腹症诊疗中应用增加诊疗速度与B超相同，且不受肠管气体干扰对实质性脏器破裂出血、腹腔脏器占位、急性胰腺炎液体积聚、出血坏死等有主要诊疗价值三维血管重建（CTA）第50页 部分阳性CT表现急性出血坏死性胰腺炎回盲部肿瘤并发肠套叠第51页CTA-CT动脉重建CT增强扫描显示胸11-腰1平面腹主动脉假性动脉瘤CTA显示腹主动脉假性动脉瘤外观 (箭头)第52页 MRI/MRCP与CT检验类似，含有成像无重合对比分辨率高，对软组织病变

18、优于CT广泛应用于肝胆胰等脏器病变（占位、梗阻、胆胰管扩张等）无创伤、安全、准确性较高可拓展进行动脉显像（MRA）第53页急性坏死性胰腺炎伴胰周脓肿左乙状结肠肿瘤(肠壁增厚)右肾脏肿瘤右巨大肝脏肿瘤第54页 MRA MRCPMRA也能够清楚显示腹腔大血管形态特征MRCP提醒胆总管下端梗阻占位病变第55页ERCP经十二指肠镜逆行胰胆管造影提醒胆总管下端巨大结石提醒慢性胰腺炎胰管扭曲变形第56页腹腔穿刺 适合用于诊疗原因未明腹腔积液。内脏出血、腹膜炎、急性胰腺炎时腹腔穿刺价值很大。穿刺液若为全血则提醒内脏破裂出血；血性液体见于溃疡穿孔、出血坏死性胰腺炎、肠系膜梗塞或血栓形成、晚期癌肿等；粪臭性脓液

19、见于肠穿孔、阑尾穿孔和腹腔脓肿等。第57页腹腔穿刺或腹腔灌洗适应征:-继发性腹膜炎和腹腔内出血禁忌征:-重度肠梗阻、肠 粘连穿刺和灌洗位点第58页内镜检验上消化道和结肠病变惯用检验，含有诊疗和治疗双重价值当前开展内镜治疗有上消化道内镜止血术、早期胃癌粘膜切除（EMR）和结肠镜腺瘤摘除术等第59页胶囊内镜（Capsule Endoscopy ）第60页食道下端静脉曲张胃体癌十二指肠球部溃疡溃疡性结肠炎结肠癌直肠癌第61页腹腔镜检验胃溃疡穿孔急性化脓性阑尾炎腹腔镜在急腹症中含有检验和治疗双重应用价值第62页A: 胃十二指肠穿孔B:急性胆囊炎C:急性胰腺炎D:急性阑尾炎E:肠扭转F:异位妊娠破裂G:

20、脾脏破裂H: 外伤性肝脏破裂I:乙状结肠肿瘤梗阻穿孔常见急腹症病种ABCDEFGHI第63页一些注意关键点问询病史要详尽重点检验腹部，不要遗漏腹外部位和疾病影像学结论要结合临床进行正确评价注意老人、小孩等人群病情特殊性要警觉腹部外伤迟发性症状出现诊疗和治疗有时需同时进行抢救生命是第一标准剖腹探查也是诊疗一部分，必须全方面第64页治疗办法痛者应查明病因，针对病因进行治疗。有些如绞窄性肠梗阻、胃肠道穿孔、坏死性胰腺炎、急性阑尾炎等尚应及时进行手术治疗。 腹痛普通治疗包含：1.禁食、输液、纠正水、电解质和酸碱平衡紊乱。2.主动抢救休克。3.有胃肠梗阻者应予胃肠减压。4.应用广谱抗生素以预防和控制感染

21、。5.可酌用解痉止痛剂，除非诊疗已经明确应禁用麻醉止痛剂。6.其它对症治疗。第65页临床分类一：急性腹痛：腹腔脏器炎症性疾病 胃肠道穿孔 腹腔脏器梗阻或扭转 腹腔脏器破裂出血 腹腔脏器血管病变 腹腔脏器其它病变 腹腔脏器以外病变二：慢性腹痛：慢性右上腹痛 慢性中上腹痛 慢性左上腹痛 慢性左右腰腹痛 慢性右下腹痛 慢性下腹痛 慢性左下腹痛 慢性广泛性及不定位性腹痛第66页 腹痛代表性疾病（一）腹腔脏器炎症性疾病 1、急性胃肠炎 腹痛以上腹部与脐周部为主，常呈连续性急痛伴阵发性加剧，常伴恶心、呕吐、腹泻，亦可有发烧；体格检验时可发觉上腹部或及脐周部有压痛，多无肌担心，无反跳痛，肠鸣音稍亢进。结合发

22、病前可有不洁饮食吏不难诊疗。第67页2.胃、十二指肠溃汤疾病疼痛及压痛部位发作时间缓解时间共同点胃溃疡中上腹或偏左餐后0.51h下次餐前 上腹痛为最突出症状，其特点是：慢性上腹痛，重复周期性发作，有显著节律性。伴有反酸、恶心呕吐、嗳气。均无反跳痛和肌担心;胃液分析、粪便隐血试验都有利于诊疗。X线钡餐检验或胃镜检验发觉溃疡有确诊价值。十二指肠溃疡中上腹或偏右餐后23h再次进餐第68页第69页3.急性阑尾炎 中上腹隐痛经数小时后转右下腹痛，为急性阑尾炎疼痛特点。可伴发烧与恶心。若先发烧或呕吐，然后出现腹痛病人，则不符合急性阑尾炎。检验可在麦氏点有压痛，可有肌担心，结肠充气试验及腰大肌征（后位阑尾炎

23、）阳性为阑尾炎经典体征。结合白细胞总数及中性粒细胞增高，急性阑尾炎诊疗能够明确。第70页4.急性胰腺炎 起病急，多有饮酒、暴饮暴食、高脂餐及精神激动等诱因。临床表现：连续性中上腹或左上腹剧痛，并向左后腰部放射;疼痛在弯腰或起坐前倾时减轻，伴有发烧、恶心、呕吐，呕吐于腹痛发作很快出现，较猛烈，但不持久;少数出现黄疸;重症者出现呼吸及循环衰竭。体征：上腹部压痛、反跳痛及不足肌担心，以左上腹部为显著，有时可有移动性浊音。辅助检验：血白细胞和中性粒细胞升高，血清、尿淀粉酶升高。另外，血糖增高，血钙下降，B超CT检验可见胰腺肿大，有时腹腔穿刺可抽出黄色或血性腹水，腹水淀粉酶增高等均可有利于诊疗。第71页

24、急性水肿型胰腺炎治疗前后对比腹部CT轴向图像显示胰脏弥漫性肿大 (白色箭头),尤其是胰头治疗后显示先前胰脏炎症和病灶周围水肿完全消除(白色箭头)第72页5.急性胆囊炎 多见于女性，发病年纪以2040岁最多。感染细菌以大肠埃希杆菌为主。多因进食多脂食物或受凉而诱发。95%左右因为胆囊结石或胆囊壁胆固醇结晶引发，不过约5%为急性非结石性胆囊炎，二者症状相同。临床表现：连续性右上腹剧痛，间歇性加重，向右肩及右背部放射，伴有寒战、发烧、恶心、呕吐、胀气等。体征：有40%50%患者出现皮肤黏膜黄染，大多数患者有右上腹压痛与局部肌担心，有1/3患者可在右肋缘下触及肿大胆囊，Murphy征阳性。辅助检验：白

25、细胞及中性粒细胞增高，B超及CT检验可发觉肿大和充满积液胆囊及结石征象即可明确诊疗。 胆道手术后：胆肠吻合，胆囊切除第73页6、急性胆管炎及急性梗阻性化脓性胆管炎 急性胆管炎普通是指由细菌感染所致胆道系统急性炎症，常伴有胆道梗阻（结石、肿瘤、蛔虫、胆管狭窄等）。当胆道梗阻比较严重，胆道内细菌感染较重时，可出现严重临床症状，如寒战、高热、黄疸，尚可有感染性休克和神经精神症状，即急性梗阻性化脓性胆管炎。 第74页急性胆管炎及急性梗阻性化脓性胆管炎主要表现：普通起病急骤，突然发作剑突下和(或)右上腹部连续性疼痛，可放射至右侧肩背部，伴恶心及呕吐，继而出现寒战和发烧，半数以上患者有黄疸。经典病人都有腹

26、痛、寒战及发烧、黄疸等charcot（夏科氏）三联征（急性胆管炎特殊体征）；近半数患者出现休克、神志冷淡、烦躁不安、意识障碍等征象，即charcot（夏科氏）三联征+休克+神经中枢系统受抑制表现，即Reynolds五联征（瑞罗茨五联征），即急性梗阻性化脓性胆管炎经典体征。 体格检验：皮肤巩膜黄染，皮肤抓痕，在胆囊未切除及胆囊没有萎缩患者，可触及肿大胆囊。在胆囊同时有急性炎症时，剑突下或右上腹则出现压痛、反跳痛及肌担心，墨菲征阳性，有炎性渗出患者，右下腹有腹膜炎征象。 辅助检验：血象白细胞增多，以中性粒细胞为主，伴核左移，血胆红素升高，肝功效异常，彩超、腹部CT、ERCP能够发觉胆管扩张及梗阻部

27、位。第75页7.溃疡性结肠炎 溃疡性结肠炎病因及发病机制当前仍未完全阐明，好发年纪为2030岁，男性稍多于女性。临床表现：腹痛、腹泻，腹泻为早期症状，重复发作，经久不愈，天天数次至十数次，多伴有里急后重，或腹泻与便秘交替出现，粪便有脓血和黏液;腹痛常位于左下腹或下腹部呈阵发性痉挛性绞痛，排便后减轻，在发作期腹痛加剧，缓解期可无腹痛或仅轻微腹痛，可伴有消瘦、贫血、体力下降;体征：腹部检验有左下腹或全腹压痛，无反跳痛及腹肌担心;辅助检验：血常规检验血红蛋白降低;粪常规为血、脓和黏液便;X线钡灌肠检验：早期可发觉黏膜呈颗粒样改变，后期出现肠管呈铅管样僵硬、短，结肠袋消失等;结肠镜检验可明确病变范围、

28、严重程度。黏膜活检有诊疗价值。第76页第77页治疗后第78页8.克罗恩病(节段性肠炎;简称CD) 一个慢性、复发性、肉芽肿性肠炎，发病多在2140岁。临床表现：腹痛、腹泻、腹部包块，腹痛常在餐后发生，位于右下腹部或脐周，普通为痉挛性阵痛，有时呈连续性腹痛;初为间歇性，后为连续性，天天约大便26次，呈糊状便，常无脓血或黏液，可伴有发烧、恶心、呕吐、食欲减退、乏力、消瘦、腹胀、贫血等。体征：全腹或右下腹有压痛，无反跳痛及腹肌担心，有肠梗阻与瘘管形成时，右下腹部可扪及有触痛包块。第79页辅助检验：1、胃肠道X线钡餐透视或钡剂灌肠表现为：A.肠管狭窄、X线上呈线样征。B.病变肠段间有正常肠曲。C.病变

29、肠段轮廓不对称，一侧僵硬凹陷，对侧肠轮廓外膨。D.多发结节样切迹和鹅卵石征。E.瘘管或窦道钡影等有利于诊疗。2、结肠镜表现：A.纵行裂隙状溃疡。B.周围黏膜正常或呈铺路石样不平。C.肠袋消失变平呈水管状、狭窄、假息肉形成。D.病灶呈节段性分布。第80页第81页9、原发性腹膜炎 急性原发性腹膜炎临床上少见，多有血行感染引发，也可由肝硬化、血吸虫病、心衰、肾病综合征等合并腹水感染引发。 主要表现：病人多数有营养不良或抵抗力极差，以急性腹痛、寒战、发烧、恶心、呕吐为主要表现，腹痛无显著部位，可遍布全腹，程度猛烈，可伴有尿频、尿急等膀胱激惹征。 体格检验：腹膜刺激征，全腹压痛、反跳痛即肌担心，若腹水较

30、多或全身情况恶化者，腹膜刺激征多不显著。 辅助检验：血常规提醒白细胞升高，以中性粒细胞为主，腹水引发者可见炎性腹水，腹水涂片、判定、药敏能够发觉感染。第82页10：盆腔炎 盆腔炎主要因为输卵管炎、卵巢炎症及盆腔腹膜发炎所致，常见于月经期间、月经刚才结束、流产或分娩之后，以发烧、下腹痛及白带增多为主要表现，体检时发觉下腹显著压痛及肌担心，部分病人肌担心可不显著，阴道检验阴道有显著灼热感，子宫颈摆举痛，宫体及附件有显著压痛。辅助检验：血常规可发觉血象升高，白带常规能够发觉感染。第83页（二）胃肠道穿孔 对原有胃、十二指肠溃疡、胃肠道癌症、腹部外伤或有类似症状病史患者，若突然出现腹部猛烈疼痛、压痛及

31、肌担心，提醒胃肠道穿孔可能。 临床症状：突然发生中上腹部烈痛、如刀割样，并快速扩展至全腹。 体征：检验时全腹压痛，腹肌紧张，呈“板样强直”，有反跳痛，腹式呼吸减弱，肠鸣消失，出现气腹和移植性浊音，肝浊音区缩小或消失则提醒为胃、肠道穿孔。 辅助检验：腹部X线平片证实膈下有游离气体、腹腔穿刺得炎性渗液诊疗能够确定。第84页（三）腹腔脏器阻塞或扭转1.肠梗阻 肠梗阻可见于各种年纪中患者，儿童以蛔虫症、肠套叠等引发为多。成人以疝或肠粘连引发多，老人则可由胃癌、结肠癌等引发。 临床症状：肠梗阻疼痛多在脐周，呈阵发性绞痛，伴呕吐与停顿排便排气。 体征：可见胃肠型、腹部压痛显著，肠鸣音亢进或消失，甚至可闻“

32、气过水”声。 辅助检验：X线平片检验，若发觉肠腔充气，并有多数液平时肠梗阻诊疗即可确立。第85页肠梗阻X线表现肠梗阻（肠胀气）肠梗阻（左上腹肠曲）第86页2、胆囊结石 本病多见于女性，发病年纪以2040岁最多。多因进食多脂食物或受凉而诱发。 临床表现：连续性右上腹剧痛，间歇性加重，向右肩及右背部放射，伴有寒战、发烧、恶心、呕吐、胀气等。 体征：有40%50%患者出现皮肤黏膜黄染，大多数患者有右上腹压痛与局部肌担心，有1/3患者可在右肋缘下触 及肿大胆囊，Murphy征阳性。 辅助检验：白细胞及中性粒细胞增高，B超及CT检验可发觉肿大和充满积液胆囊及结石征象即可明确诊疗第87页3.肾、输尿管结石

33、 多见于2040岁青壮年，其发生与尿路感染、梗阻、异物、饮食、菌物、高钙尿、高草酸尿、饮水较少相关。临床表现：患侧腹部、上腹部或下腹部连续性钝痛或阵发性绞痛发作，常向下腹或外阴部、大腿内侧放射，伴有恶心呕吐、尿频、尿急、尿痛、血尿、脓尿及发烧等症状。 体征：患侧肾区、输尿管区有压痛及叩击痛。 辅助检验：X线检验可发觉肾区或输尿管结石阴影，B超可发觉X线不能显示阳性结石，尿路造影可发觉结石部位和肾积水程度。凡肾区或输尿管区发觉有结石阴影均可确定诊疗。第88页肾结石肾结石第89页（四）腹腔内实质脏器破裂 不足急性腹痛，伴面色苍白，手足厥冷，脉搏细数，进行性红细胞与血红蛋白降低，休克，提醒腹腔脏器内

34、出血所致急腹痛。有外伤史着多注意肝脾、肾脏破裂，有停经史生育期女性多注意异位妊娠破裂出血可能。 第90页1、肝脏、脾脏、肾脏破裂肝癌病人或外伤后突然出现右上腹猛烈腹痛，后逐步扩展到全腹部，呈连续性胀痛，伴有腹部压痛、反跳痛肌担心、出血性休克、进行性贫血、移动性浊音（+），B超、腹部CT或者MRI发觉肝脏破裂、腹水及诊疗性腹穿见血性腹水可帮助诊疗。脾脏破裂多在脾肿大基础上由外界暴力所致，腹痛早期常局限在左上腹，以后随出血量增加而遍布全腹部，疼痛可放射至左肩部，伴有腹胀、呼吸运动减弱、全腹压痛、反跳痛、腹肌担心（以左上腹最显著），移动性注音（+）。若为脾包膜下出血，则表现进行性脾肿大、连续性左上腹疼痛及压痛，进行性B超、腹