肾病的营养管理

1、肾病营养管理康复区何喜子第1页 饮食指导模式？第2页主要内容1、认识肾脏2、慢性肾病流行病学3、慢性肾病一体治疗4、怎样实施CKD营养治疗第3页4肾脏结构外形: 两个、蚕豆状、拳头大小位置：腹膜后脊柱两侧结构：肾皮质肾髓质肾盂输尿管肾动脉肾静脉第4页肾脏解剖结构组成单位：肾单位，每个肾单位有100120万肾单位。肾脏受损后，只保留1/4肾单位能够维持内环境稳定。当出现临床肾功指标异常时表明已经有3/4肾脏受损，所以应主动保护殘余肾脏功效，延缓肾功效损伤速度，延长生命。第5页6肾脏功效经过排泄尿液，去除(蛋白质)代谢废物和进入人体有害物质调整体内水，电解质和酸碱平衡有内分泌功效，产生和分解一些激

2、素（肾素、促红素、维生素D3等）一部动力强大超自动化机器！第6页7衡量肾功效主要指标肾小球滤过率（GFR)：肾脏还有多少功效，从血肌酐水平计算出来。尿蛋白检测：肾功效受损时，蛋白质漏到尿液中，连续性蛋白尿是慢性肾脏病早期标志。血肌酐(Scr)：肌酐由肌肉代谢产生，仅经过肾排出体外，反应肾排泄功效好坏，因为肌酐在肾功效丧失1/2时才增高，一旦异常，提醒预后严重。 正常值男性为53.0106.0mol/L； 女性4497mol/L。 肌酐去除率(Ccr)： 正常值为80-120ml/min。随年纪改变而改变，每长10岁下降4ml/min。是临床最惯用肾功效检测指标之一，降低程度反应肾损害程度。当C

3、cr降到正常值80%时，表示肾脏滤过功效已减退； 5170ml/min时表示轻度损伤， 3150ml/min时表示中度损伤; 20ml/min 时即出现尿毒症症状。 血尿素氮（BUN）： 正常值1.8一7.1 mmol/L，是血中正常代谢废物，在肾功效下降时会对应升高，血尿素氮超出7.5mmol/L，肾小球滤过率(GFR)已最少降到60%以下。它受食物中蛋白质影响，所以须空腹抽血检验。第7页慢性肾脏病分期分期描述GFR（ml/min/1.78m2)1肾损伤，GFR正常或增加902肾损伤， GFR轻度下降60-893GFR中度下降30-594GFR中度下降15-295肾衰竭15（或透析）第8页第

4、9页第10页第11页第12页慢性肾病一体化治疗第13页CKD危险原因复查（正常人群）危险性增加第14页第15页营养治疗药品治疗肾脏替换治疗第16页第17页第18页第19页现况：“医嘱”以字代语，慢性疾病者知之甚小;医疗卫生政策?第20页第21页第22页第23页24加速慢性肾脏疾病进展原因1、原发病治疗效果不佳：如高血压、糖尿病控制不好，结石没排出。2、慢性肾脏病临床症状治疗效果不佳： 如连续蛋白尿、血脂高、尿毒症毒素蓄积、代谢性酸中毒、营养不良等。3、患者依从性差： 如不定时复诊；随意减药、停药、换药；饮食控制不良（尤其是不限制蛋白质摄入）第24页25慢性肾脏疾病造成肾功效受损（有效肾单位不停

5、降低失代偿肾衰竭)肾脏无法排泄出全部源于蛋白质毒素尿毒毒症素在体内蓄积造成自体中毒(尿毒症/酸碱平衡失调、水电解质紊乱)高蛋白加速肾脏损害使肾功效损伤愈加严重恶性循环第25页慢性肾脏病治疗标准 饮食和营养管理现况 饮食和营养处方应是肾脏病人治疗主要组成部分（预防CKD早期办法） 医嘱“以字代语”缺乏个体化指导（饮食指导理论和技巧有待提升）第26页饮食调整控制CKD并发症和延缓CKD进展水钠限制缓解CKD高血压低脂饮食改进CKD血脂紊乱低蛋白饮食延缓CKD进展第27页控制慢性肾脏病进展主要办法1、降低尿毒症毒素蓄积2、坚持对原发病治疗：严格控制血压、血糖、血脂3、严格监控饮食： * 依据肾功效病

6、变程度，随时调整饮食方案。（因为糖尿病肾病进展速度更加快，饮食治疗愈加主要） * 严格限制蛋白摄入量，实施低蛋白饮食 * 补充分够能量，确保30-35千卡/天热量摄入 * 充分补充各种维生素和叶酸 * 控制磷入量，限制在800mg/天以下4、防止或消除使肾功效急剧恶化危险原因：如感染、脱水、大出血、电解质紊乱。5、定时复诊，严格遵照医嘱用药。28第28页29控制蛋白摄入营养不良第29页LPD定义低蛋白饮食（LPD）是由肾科医生和营养师处方并监控，一个限制饮食中蛋白质，补充或不补充酮酸/氨基酸，同时确保足够能量摄入饮食治疗方法。LPD主要针对CKD2期4期病人。LPD根本目标：延缓CKD进展，推

7、迟进入透析，并确保营养状态良好，从而节约国家卫生资源和财政投入。第30页安全LPD低蛋白饮食（LPD）是一把双刃剑。长久不安全低蛋白饮食造成营养不良，进而造成其它不良事件发生。安全LPD三大关键点： 确保充分热量供给； 蛋白质摄入量0.60.75g/kg/d； 优质蛋白质百分比不少于50%，通常是50%60%。第31页怎样实现LPD几个基本概念成人到达氮平衡,最小蛋白需要量为0.60.65蛋白质摄入量(RDA),或实际安全摄入量约0.80.85这可满足大多数97.5%健康成人蛋白需求.生物价(BV)：一个评定蛋白质营养价值生物方法,指每100克食物起源蛋白质转化成人体蛋白质量。 它由必需氨基酸

8、绝对质量,所占比重，必需氨基酸与非必需氨基酸百分比，蛋白质消化率和可利用率共同块定；某种蛋白质生物价值越高，表其被机体利用程越高。第32页 优质蛋白与劣质蛋白区分优质蛋白劣质蛋白必需氨基酸含量百分比与人体蛋白较靠近种类不齐，百分比也不适当利用度充分很低代谢产物较少较多（尿素氮，肌酐例子鸡蛋、牛奶、瘦、肉、鱼虾、禽肉米、面、谷类、杂豆类第33页 低蛋白质饮食意义高蛋白使血管活性物质释放增加，血压升高，肾毛细血管硬化；低蛋白饮食可保护肾小球滤过屏障。肾功正常者高蛋白饮食（1.5g/kg.d）3h后，肾血流量、肾小球滤过率增加10%，肾脏疾病者肾血流量增加33%，肾小球滤过率增加16%第34页常见食

9、物生物学价值全蛋100 人奶100牛奶95 肉75大豆74 士豆71大米67 小麦59玉米49 全蛋和士豆136 全蛋和小麦118蛋、奶 肉、大豆 植物淀粉蔬菜和水果第35页36开同与肾衰营养治疗慢性肾衰营养不良肾衰加重低蛋白饮食肾衰进展延缓开同单纯低蛋白饮食高蛋白饮食死亡增加第36页37开同作用酮酸结合氨基(体内废物)合成必需氨基酸(人体必需营养)氨基(含氮废物)转氨酶+氨基酸(营养)酮酸第37页38补充必需营养成份(氨基酸)，促进蛋白质合成，抑制分解，配合限制蛋白质饮食控制，减轻肾脏负担延缓肾衰进展，推迟透析改进营养情况，提升长久生存率高效补钙，降低甲状旁腺素，治疗肾性骨病开同作用与益处第

10、38页开同（复方-酮酸）与必需氨基酸区分开同 氨基酸不改变肾脏血流动力学，不引发高滤过改变肾脏血流动力学，引发高滤过，损害残余肾单位酮酸含氮量低, 肾脏负担轻含氮量高，肾脏负担重结合血中含氮废物合成营养成份, 减轻尿毒症病人症状无配合低蛋白饮食，显著延缓肾衰进展，推迟透析效果显著弱于开同高效补钙，防治肾性骨病无39第39页第40页第41页第42页第43页6、加丢失尿蛋白量第44页第45页5、加尿蛋白量第46页第47页第48页第49页第50页补充不足激发：麦淀粉以上总量：以上优质蛋白共约21克，总蛋白 40克总热量为1200卡第51页第52页第53页第54页第55页天天尿量大于1000ml/d,

11、膳食中摄入K维持在40mg/kg，无须限制钾摄入，可能随意进食蔬菜和水果，高血钾，适当限制含K食物，天天应低1500-mg第56页第57页第58页含磷高食物： 奶制品：酸牛乳、新鲜牛乳、布丁、冰激凌等、 豆类：蚕豆、豌豆、扁豆、坚果如花生，瓜子 饮料：可乐等黑色饮料、啤酒、口磨，其它：菇类，动物内脏，虾米（虾皮），芝麻酱等含磷低食物：新鲜蔬菜。新鲜水果，湿海带、鸡肉，马钤薯、山药、芋头、红薯第59页第60页第61页理想饮食指导模式1.计算标准体重2.计算每日所需能量及份数3.计算每日所需蛋白质摄入量4.应用肾病食品交换份分配食物5.制订饮食计划：将食物分配至各餐中，并按照交换份随意更换第62页

12、现实饮食指导模式现实饮食指导模式：患者是个体，有不一样性格，有不一样习惯，有不一样了解力，有不一样依从性，还有太多不一样只能像培育婴儿一样，给予患者最大、最持久扶持与勉励，帮助他们从简单改变开始，养成最利于他们健康饮食习惯。让我们共同努力！第63页现实饮食指导模式提升患者食欲是前提安全低蛋白饮食是关键开始肾脏替换治疗是转折点了解烹调技巧、食物成份是主要伎俩患者营养情况、体力活动、性格喜好是必要信息第64页简单饮食指导模式应用中国肾病食品交换份计算器慢性肾脏病美味速配套餐中国居民膳食宝塔饮食红绿灯手掌法则食物模型第65页1、2期：适当热量、合理蛋白质3期：限制食盐摄入量，严格控制蛋白和血压，必须由营养师制订严格营养治疗方案，可使病情稳定，和逆转及治疗。4期：必须进行饮食干预，采取低蛋白饮食治疗进行有效治疗，5期：低蛋白饮食也不能奏效，必须透析治疗。不一样CKD分期标准第66页怎样判断热量是否足够？热量供给合理标志：维持适宜体重。 因个人差异，每人对饮食消化吸收能力不一样；活动量不一样，不能机械设定死板固定模式饮食量和方式，而应依据体重来增减饮食量。天天晨起空腹穿极少衣服，排空大小便称量体重除去水