连续性肾脏替代疗法连续性肾脏替代治疗crrt

1、连续性肾脏替换疗法(CRRT)（Continuous renal replacement therapy ）广州市第一人民医院呼吸内科马为第1页概述定义：CRRT是指全部迟缓、连续去除水和溶质治疗方式。 连续性肾脏替换疗法(CRRT )是在间歇性透析(IHD)基础上发展起来。被广泛应用于治疗急性肾功效衰竭及其并发症危重患者。 第2页透析并发症HD即刻并发症常见有：低血压、痛性痉挛、恶心呕吐、头痛、胸背痛、瘙痒、发烧和寒战等不常见但严重有：失衡综合征、透析器反应（首次使用综合征）、心律失常、心包填塞、颅内出血、空气栓塞、急性溶血等第3页透析禁忌症无绝对禁忌症 相对禁忌症HD(血液透析）：低血压或

2、休克、严重心律失常PD（腹膜透析）：腹腔疾患致腹膜有效面积严重降低第4页第5页概述CRRT临床应用1.败血症和全身炎症反应综合征(SIRS)2.充血性心力衰竭(CHF)3.挤压综合征4.肝功效衰竭5.对药品影响6.急性肾功效衰竭(ARF)第6页透析示意图第7页概述连续性血液净化（continuous blood purification，CBP）已广泛用于急性肾功效衰竭（ ARF）合并心血管功效不全、脑水肿、高 分解代谢状态、严重全身水肿等。 CBP也用于非肾脏疾病。 CBP用于非肾脏疾病主要是为了去除炎性介质。第8页概述CBP使连续性肾脏替换疗法(continuous ren al repl

3、acement therapy,CRRT)临床应用范围走出肾脏替换治疗 不足，演变成为各种危重患者及多脏器功效障碍综合征(multiple organ dysfunction syndrome,MODS)患者主要支持疗法。 第9页概述CBP临床应用1. 急性呼吸窘迫综合征 2. 乳酸酸中毒（lactic acidosis） 3. 急性坏死性胰腺炎 4. 心肺旁路（cardiopulmonary bypass,CPB）5. 先天性代谢障碍 (inborn errors of metabolism) 6. 急性肿瘤溶解综合征(acute tumorlysis syndrome，ATS) 7. 展望

4、 第10页CRRT分类动静脉迟缓连续超滤(AVSCUF)连续性动静脉血液滤过(CAVH) 连续性血液透析滤过(CAVHDF)连续性动静脉血液透析(AVHD) 第11页CRRT分类 伴随中心静脉留置双腔导管应用普及，又衍生出 ：静一静脉血液滤过(VVH)连续性静-静脉血液透析滤过 (CVVHD) 静一静脉迟缓连续超滤(VVSCUF)连续性静-静血液透析(CVVHD) 第12页第13页CRRT与IHD相比含有以下优点 血液动力学稳定 ；溶质去除率高 ；提供充分营养支持 。第14页CRRT临床应用1.败血症和全身炎症反应综合征(SIRS)2.充血性心力衰竭(CHF)3.挤压综合征4.肝功效衰竭5.对

5、药品影响6.急性肾功效衰竭(ARF)第15页1.败血症和全身炎症反应综合(SIRS)严重细菌感染所致毒血症、感染性休克在重症监护病房发病率高，死亡率为40%80%。 脓毒败血症严重程度、死亡率与TNF、IL-6、IL-8等细胞因子相关。TNF、IL-6、IL-8等细胞因子可影响心肌收缩力，使组织摄氧能力下降、耗氧障碍，促进了多器官衰竭发生，这种过分炎症反应即SIRS。炎症反应时机体除了产生大量炎症介质外还同时产生抗炎物质如IL-1受体拮抗剂、I L-10等。第16页1.败血症和全身炎症反应综合(SIRS)非感染性损伤如出血性休克、胰腺炎、多发性创伤等，假如强度足够，都会激发许多系列性或瀑布样反

6、应。大量炎症介质表示，从而组成对机体组织器官继发性损伤。 去除或拮抗炎性介质被认为是治疗SIRS主要方法。 第17页1.败血症和全身炎症反应综合(SIRS)动物试验发觉，血液净化疗法能够提升败血症休克动物心输出量、改进心功效、动脉血压、肝血流量、降低血乳酸水平，提醒血液净化对去除炎症介质有效。 Hoffmann等对16例败血症患者和5例健康对照行CVVHF治疗。发觉CVVHF能很好地去除血中IL-1、IL-8、C3a、C5a等成份。同时败血症组滤液中还存在一个促进TNF-释放物质，其性质尚不清楚。第18页1.败血症和全身炎症反应综合(SIRS)发病机制 感染 （细菌、病毒、真菌等） 起动因子（

7、内毒素、外毒素、磷壁酸等） 初级炎症介质（TNF、IL-1、C5a等） 体液和细胞内链反应 二级炎症反应 （细胞因子、补体片断、前列腺素、 PAF、粘附因子、活化氧自由基等） 休克MODS 第19页1.败血症和全身炎症反应综合(SIRS)血液滤过对去除中分子量物质效果好。 当前使用滤过膜，截流量普通为30 KD。溶质是否能经过滤过膜不但与分子量相关，还受溶质分子构型、极性等影响。第20页1.败血症和全身炎症反应综合(SIRS)固定型多粘菌素B对内毒素、TNF、IL-6等炎症介质吸附效果十分显著。血液滤过辅以血液灌流吸附技术对于减轻内毒素血症、去除炎症介质、提升生存率可能有极大帮助。 第21页1

8、.败血症和全身炎症反应综合(SIRS)当前对于败血症血液净化疗法病例选择多是已发生严重多器官功效衰竭患者，因而死亡率仍很高。 对败血症患者早期采取血液净化疗法，去除有害物质，维持内环境稳定，则可预防MOF发生，提升生存率。 第22页2.充血性心力衰竭(CHF) 临床上以组织血液灌流不足以及肺循环淤血和(或)体循环淤血为主要特征一个综合征。 血液动力学主要改变为心肌收缩力降低、低血压、组织血液灌注不足。激发神经内分泌原因活性，使交感神经兴奋，儿茶酚胺浓度升高，肾素-血管担心素-醛固酮系统(RAAS)激活，心钠素(ANP)分泌增多，以及内皮素、前列腺素、激肽类等各种神经体液因子改变，从而形成恶性循

9、环。 第23页2.充血性心力衰竭(CHF)CRRT允许迟缓和等张排除液体，有很好血液动力学耐受性。 经过血液滤过，还能去除一些不利神经体液因子，有可能打断恶性循环，取得很好疗效。 第24页2.充血性心力衰竭(CHF)VVSCUF对钠去除率很强，超滤1L液体可去除钠150mmol。 静脉水钠负荷降低使右心室充盈压改进，心肌收缩功效增强。 对于常规治疗无效CHF患者，以及准备接收心脏移植患者，CRRT不失为一个良好治疗方法。第25页3.挤压综合征横纹肌缺血、感染、过分能量消耗、直接机械损伤等都能造成横纹肌溶解，肌红蛋白血症，临床以挤压综合征最常见。 肌红蛋白在酸性条件下沉淀于肾小管，以及其直接毒性

10、作用是造成急性肾功效衰竭主要原因。 第26页3.挤压综合征常规治疗方法为扩容、利尿、碱化尿液。 对于血清肌红蛋白浓度高、本身去除率低患者，给予血液滤过，去除肌红蛋白是十分必要。 CAVH对缩短肾功效恢复时间及预防并发症有益。 第27页3.挤压综合征挤压综合征属高分解代谢，血液净化治疗应早期、充分。 加强营养支持。纠正体液平衡紊乱。及时去除挤压坏死组织。纠正高钾血症。第28页4.肝功效衰竭 暴发性肝衰竭是因为各种原因引发急性、大量肝细胞坏死，致短期内进展至肝性脑病一个综合征。 抗体应答引发免疫复合物反应、细胞介导细胞毒作用是造成肝细胞损伤主要原因。 各种细胞因子如TNF、 IL-1、IFN，炎性

11、介质如血小板活化因子(PAF)、白三烯(LTs)等，又是免疫损伤不停扩增促进原因。 第29页4.肝功效衰竭血液净化治疗可望去除这些细胞因子、炎症介质，以缓解肝脏病变。血液净化能够纠正水、电解质紊乱及酸碱失衡，为患者争取肝细胞再生所需时间。 第30页4.肝功效衰竭肝性脑病是肝硬化常见并发症，高通量透析膜能去除中、大分子假性神经递质，可能对促进肝昏迷神志恢复有益。 CRRT短期用于肝衰患者可改进一些症状。CRRT不能替换肝脏合成和代谢功效。病情最终改进需要肝移植或人工肝替换治疗。 第31页5.对药品影响 CRRT选取大孔径、高通透率滤过膜。普通分子量小于30 KD药品或毒物只要不与白蛋白结合，都能

12、滤过去除。 高分子合成膜尚能吸附部分药品，降低其血液浓度。 第32页5.对药品影响当前已知以下药品在血液滤过中去除率高： 阿米卡星 卡那霉素 妥布霉素 万古霉素 羧卞西林 5-氟胞嘧啶 链霉素 金刚胺、 阿糖胞苷 氨甲喋呤 第33页6.急性肾功效衰竭(ARF) ARF伴多脏器功效衰竭者，多存在血液动力学不稳定，高分解代谢和容量超负荷，CRRT是最理想治疗方式。即使CRRT辅助治疗ARF有许多优点，仍不能完全替换IHD和腹膜透析(PD)。对于电解质、酸碱平衡紊乱严重患者仍首选IHD。对于不能使用抗凝剂患者则只能选取PD。第34页注意事项 1.透析液选择。 醋酸盐透析 乳酸盐透析 碳酸氢盐透析 2

13、.透析膜选择。 生物相容性很好聚丙烯晴膜(PAN) 常规铜仿膜3.补充氨基酸。 第35页CBP临床应用CBP使CRRT临床应用范围走出肾脏替换治疗 不足，演变成为各种危重患者及多脏器功效障碍综合征患者主要支持疗法。CBP用于非肾脏疾病主要是为了去除炎性介质。第36页CBP临床应用1. 急性呼吸窘迫综合征 2. 乳酸酸中毒（lactic acidosis） 3. 急性坏死性胰腺炎 4. 心肺旁路（cardiopulmonary bypass,CPB）5. 先天性代谢障碍 (inborn errors of metabolism) 6. 急性肿瘤溶解综合征(acute tumorlysis syn

14、drome，ATS) 7. 展望第37页1.急性呼吸窘迫综合征 定义 ARDS是因为严重创伤、休克、脓毒症等引发以呼吸困难 、顽固性 低氧血症、肺顺应性减低、广泛肺泡萎缩和透明膜形成为特点急性呼吸衰竭。 1967年，Ashbaugh 第38页1.急性呼吸窘迫综合征SIRSARDSMODS ARDS治疗强调：尽早应用呼吸机，进行ICU监护，主动寻找有效药品和新疗法。 第39页1.急性呼吸窘迫综合征作用机制1. CBP去除炎症介质可改进ARDS预后。 2. 血管外肺水去除是CBP治疗ARDS有效 另一个机制。 3. CBP时低温可使ARDS患者气体交换降低。第40页2.乳酸酸中毒（lactic a

15、cidosis） 乳酸酸中毒是严重休克代谢标志。 乳酸增多原因1.组织缺氧 2.当肝脏血流量在正常人30%以下、 PaO26.27 kPa(1kPa=7.mmHg)时,肝脏将从代谢乳酸器官变成产生乳酸器官。 第41页2.乳酸酸中毒（lactic acidosis）3.心血管功效不稳定,尤其是低 血压时,乳酸生成增多。4.肠道也是产生大量乳酸器官。5.儿茶酚胺类药品应用深入加重胃肠缺血。 第42页2.乳酸酸中毒（lactic acidosis）CBP在乳酸酸中毒中应用 CBP对酸碱平衡影响 CBP时外源性碱基代谢 乳酸盐置换液和透析液对乳酸代谢影响 碳酸氢盐透析液或置换液 第43页3.急性坏死性

16、胰腺炎 急性坏死性胰腺炎发生是胰蛋白酶大量活化，消化胰腺 组织，胰蛋白酶进入血液循环，作用于各种不一样细胞，释放大量血管活性物质（5- 羟色胺、组胺、激肽酶），造成胰腺坏死、炎症反应、血管弥漫性损伤和血管张力改变，引发心血管、肝、肾功效不全。 在胰腺炎毒性物质未进入血液前用CBP，同时进行胸腔和腹腔灌洗。 第44页4.心肺旁路（cardiopulmonary bypass,CPB） CPB患者行CBP主要目标是去除过 多容量负荷,降低肺内分流。CPB也常伴有SIRS。 第45页5.先天性代谢障碍 枫糖尿病（maple syrup urine disease）、尿素循环紊乱和有机酸酸血症，是3种儿童先天性代谢疾病，该类疾病产生高支链氨基酸及高氨血症，可造成器官不可逆损害，尤其是中枢神经系统损害。Schaefer等报道CVVH和CVVHD能够快速去除这些低分子毒性代谢产物，有利于中枢神经系统功效恢复。 第46页6.急性肿瘤溶解综合征 因为肿瘤细胞大量溶解破坏，细胞内物质快速释放，超出了肝脏代谢和肾脏排泄能力，使代谢产物蓄积而引发高尿酸血症、高钾血症、高磷血症、低钙血症、代谢性酸中毒等一系列代谢紊乱，进而造成严重心律失常或ARF而危及生命。 它往往发生在负荷过大