脊髓损伤康复

1、脊髓损伤早期康复康复医学科/10/101第1页忙碌康复科从大夫组到治疗师组康复大厅高效利用发挥家眷能动性严格一对一训练 徒手Service to the bed Motormaido serviced to bed and mid-frequencyDo. and therapists to other ward康复手法 /10/102第2页 查房制度弹性化重复化主任查房病历规范化严字当头测血压值班制度 交接班制度病历书写规范护士队伍高素质/10/103第3页/10/104脊髓损伤分类第4页外伤性脊髓损伤发病率20-60例/百万人口原因：交通事故 坠落或工伤 运动损伤 暴力损伤 其它损伤 直接

2、外力：刀、子弹、石块、重物 间接外力：交通事故、高处坠落、跳水意外等造成脊柱 骨折、脱位非外伤性脊髓损伤 发育性病因：脊柱侧弯、脊椎裂、脊椎滑脱等取得性病因：感染（脊柱结核、脊柱化脓性感染、横贯性脊髓炎）、肿瘤、脊柱退化性疾病、代谢性疾病、医源性疾病/10/105病因分类第5页脊髓损伤水平运动水平：10组关键肌感觉水平：28个关键点脊髓损伤程度完全性脊髓损伤 骶部感觉功效 骶部运动功效不完全性脊髓损伤/10/106脊髓损伤神经功效分类第6页中央综合症布郎塞卡综合症 前柱综合症圆锥综合症马尾综合症/10/107脊髓损伤综合征第7页脊髓中央部分损害，病变几乎只发生于颈段表现为上肢运动障碍比下肢重，

3、运动障碍比感觉障碍重，尚存骶部感觉，/10/108第8页/10/109脊髓半侧损害为主表现为损伤平面以下同侧本体感觉 和运动障碍，对侧痛温觉障碍。第9页脊髓前柱和侧柱损害为主表现为损伤平面以下不一样程度运动和痛温觉丧失，而本体感觉存在。/10/1010第10页/10/1011脊髓骶段圆锥损伤和椎管内腰神经根损伤，病变部位在图3所表示B处时常可引发膀胱、肠道和下肢反射消失。病变部位在图3所表示A处时，偶然能够保留骶段反射，如球海绵体反射和排尿反射。第11页/10/1012椎管内腰骶神经损伤引发对应节段运动感觉障碍，无反射性膀胱及肠道运动功效障碍，下肢反射消失等。病变部位如图3所表示C处。第12页

4、/10/1013第13页ASIA残损分级（改良Frankel分级） /10/1014A完全性损害：在骶段S4S5无任何感觉和运动功效保留。 B不完全性损害：在神经平面以下包含S4-S5存在感觉功效,但无运动功效。 C不完全性损害：在神经平面以下存在运动功效，且平面以下最少二分之一以上关键肌肌力小于3级。D不完全性损害：在神经平面以下存在运动功效，且平面以下最少二分之一关键肌肌力大于或等于3级。E正常：感觉和运动功效正常。 第14页生活自理能力:进食、梳洗、洗澡、穿衣、穿裤、上厕所括约肌控制：膀胱处理、肠道处理活动能力：转移（床/椅/轮椅、上厕所、盆浴或淋浴）行动能力：步行/轮椅、上下楼梯了解交

5、流能力：了解（视/听）、表示（口语/非口语）社会认识能力（社会关系、问题处理、记忆）/10/1015功效独立性评定FIM第15页脊柱脊髓损伤诊疗格式脊柱损伤诊疗：骨折部位、类型、脊柱稳定性脊髓损伤诊疗：ASIA分类诊疗（脊髓损伤水平、程度、运动和感觉指数、FIM评分）复合损伤诊疗：头部、四肢和内脏损伤并发症诊疗：压疮、泌尿系感染等其它诊疗/10/1016第16页脊髓损伤处理标准抢救患者生命，预防及降低脊髓功效丧失，预防及治疗并发症，应用各种方法（医学、工程、教育）最大程度利用全部残余功效（自主和反射功效），尽可能在较短时间内使患者重新开始自立、创造性生活，重返社会。/10/1017第17页抢救

6、处理院前抢救：初步诊疗:A/B/C/S 制动稳定院后抢救：急诊诊疗、试验室检验药品治疗甲基强松龙：8h内冲击疗法，维持24h神经节甙酯：可经过血脑屏障，可减轻继发损害，促进轴突再生神经生长因子：急性期和后期其它：镁离子有利于阻止继发性损害/10/1018脊髓损伤早期处理第18页脊髓损伤外科治疗外科治疗基本目标脊柱骨折复位重建脊柱稳定性有效椎管减压早期康复外科治疗适应症：脊柱稳定性受到严重损害，脊柱既存在机械不稳定，也存在神经性不稳定。/10/1019第19页脊髓损伤康复解剖生理基础肌肉系统肌肉跨越：数组肌群起点或止点跨越很大斜方肌：11对颅神经支配，起自枕骨隆突、项韧带、第七颈椎和胸椎棘突，止

7、于锁骨外侧和肩胛背阔肌：C6-C8节段神经支配，起自胸7-12棘突与全部腰椎棘突及髂棘后部，止于肱骨结节间沟。(C6以下SCI可到达坐位平衡和经过引体向上移乘）骶棘肌：背部跨越很长，利于脊柱后伸和稳定功效代偿：神经功效神经跨越：膀胱交感神经进入脊髓T10-L1节段，T11以下损伤仍可有尿意感觉神经指令功效再训练神经反射功效再训练：反射性排尿，正常人被抑制，脊髓损伤后可经过训练，到达部分控制排尿/10/1020第20页脊髓损伤康复基本目标/10/1021增加患者独立能力使患者能回归社会进行创造性生活第21页/10/1022损伤水平康复目标需用支具轮椅种类C5桌上动作自立、其它依靠帮助电动轮椅、平

8、地可用手动轮椅C6ADL部分自立、需中等量帮助手动电动轮椅、各种自助具C7ADL基本自立、轮椅活动手动轮椅、残疾人专用汽车C8-T4ADL自立、轮椅活动支具站立同上、骨盆长支具，双拐T5-T8同上、支具治疗性步行同上T9-T12同上、长支具治疗性步行轮椅、长下肢支具，双拐L1同上、家庭内支具功效性步行同上L2同上、小区内支具功效性步行同上L3同上、肘拐小区内支具功效性步行短下肢支具，肘拐L4同上、可驾驶汽车不需轮椅同上L5-S1无拐足托功效性步行及汽车驾驶足托或短下肢支具第22页功效性步行小区性步行： 终日穿戴矫形器并能耐受 能一次连续行走900米左右 能上下楼梯 能独立进行ADL活动家庭性步

9、行：速度耐力达不到条件（不能连续行走900米）治疗性步行：和 不具备，但可用KAFO及拐作暂短步行/10/1023第23页早期康复训练急性不稳定时（卧床期）：伤后2-4周床上ROM训练床上肌力加强训练呼吸功效训练膀胱功效训练床上体位变换训练急性稳定时（轮椅期）：伤后4-8周以后ROM训练和肌力加强训练膀胱功效训练坐位平衡训练斜床站立训练轮椅使用训练（C6以上用电动轮椅）初步转移训练（床-轮椅）初步生活自理训练（进食、洗漱、穿衣、排便）/10/1024康复分期第24页ROM训练：近端到远端，每个关节被动活动5-10次，每日二次。脊柱不稳定时，注意髋关节和肩关节活动，前者屈曲不超出90度，肩关节外

10、展不超出90度肌力训练：能主动运动肌肉都应该运动呼吸功效训练：胸式呼吸（胸腰段）、腹式呼吸（颈段）及体位排痰等膀胱功效训练：早期输液可留置尿管，以后该为间歇导尿或反射性排尿训练体位和体位变换训练：预防压疮，预防痉挛和畸形，保持关节活动度/10/1025第25页正确体位：下肢：仰卧位：髋关节伸直（可轻度外展），膝关节伸直，踝关节背伸，足趾伸展位 侧卧位：髋关节20度屈曲，膝关节屈曲60度，踝关节背伸，足趾伸展位上肢：仰卧位：肩关节外展90度，肘关节伸直，手臂旋后，侧卧位：下侧肩关节前屈90度，肘关节屈曲90度，上侧肩关节肘关节伸直，手及前臂中立位/10/1026第26页体位性低血压防治原因：T5

11、或T6以上脊髓损伤，交感神经功效损害防治：出现症状时，马上改变体位至卧床或头低位斜床训练影响训练者应穿弹力袜和腹带不能缓解时药品治疗：米多君收缩压小于70mmHg时应处理/10/1027第27页脊柱稳定性确定稳定性是开展急性稳定时康复必要条件临床检验：骨折部位有没有疼痛和异常声响X线检验：骨折复位和内固定，植骨块位置和融合情况等/10/1028第28页中后期康复四肢瘫（T1以上）肌力加强训练耐力加强训练轮椅活动、轮椅操纵训练上肢支具、自助具应用训练截瘫（T2以下损伤)肌力加强训练耐力加强训练轮椅活动、轮椅操纵训练治疗性站立、步行训练（T2-T12）功效性步行训练（L1-L4）/10/1029第

12、29页 步行训练四点步态训练摆至步训练摆过步训练/10/1030第30页/10/1031第31页脊髓损伤并发症 /10/1032第32页运动系统并发症关节挛缩机制：重力、肌肉痉挛、疼痛、软组织炎症、异位骨化、关节周围外伤诊疗：检验关节活动度，排除痉挛。常见包含掌指关节挛缩、髋关节屈曲或内收挛缩、膝关节屈曲挛缩、足下垂等预防：早期关节被动活动、使用夹板、肢体功效位保持治疗：矫正方法（伸展法）：手法矫正、器具矫正；外科治疗：肌腱切断术、肌腱延长术、关节囊松解术 /10/1033第33页骨质疏松 原因不清：伤后制动和废用、血管功效障碍、内分泌原因临床表现：可无症状，部分腰背部疼痛或病理性骨折（发生率

13、2-33%）生化检验：血钙升高（骨吸收增加）；血清碱性磷酸酶升高（骨形成活跃）X线：骨皮质变薄，骨小梁变细中止，骨髓腔变大骨密度：防治：被动活动、早期站立或行走训练、坐位平衡、主动运动、饮食（牛奶、坚果）、日光照射治疗：无特效药品，二磷酸盐类、降钙素、雌激素/10/1034第34页伤后1-4个月发生，常见并发症部位：关节周围，髋关节多见原因：关节过分牵拉引发损伤诊疗：伤后4-10周大关节周围出现肿胀和热感，肿胀消退后关节周围可触及硬性包块，影响关节活动度判别：深静脉血栓（超声多普勒）分期：4期（局部肿胀、硬性包块、X线、AKP、骨扫描）预防治疗：ROM练习要动作轻柔、手术治疗、深部温热疗法、放

14、射线治疗 /10/1035异位骨化第35页痉挛发病：全部颈髓、75%胸髓和60%腰髓损伤患者诱发原因：体位改变、压疮、泌尿系感染、膀胱结石、便秘、情绪激动不良影响：肢体挛缩畸形、影响坐位平衡、移乘、ADL、诱发骨折、影响睡眠、排尿障碍可能好处：降低骨质疏松、预防肌肉萎缩、改进静脉回流、利用痉挛站立或做动作治疗：七阶段方案：预防和去处诱发原因、正确体位和关节活动度及牵张训练、物理疗法（冷热疗、生物反馈、外周神经或肌肉电刺激、主动被动运动、按摩、针灸、中枢性电刺激）和支具矫形器使用、抗痉挛药品（巴氯酚、安定等）和神经化学阻滞（肉毒素、利多卡因、鞘内注射药品（巴氯酚、吗啡）和神经根切断术、矫形外科手

15、术、脊髓切开术/10/1036第36页呼吸功效障碍及呼吸衰竭：死亡主要危险原因原因：呼吸肌瘫痪 膈肌和部分辅助呼吸肌：C3-C5 肋间肌运动纤维：T1-T8 腹肌：T7-T12 呼吸道阻塞 胸腹联合伤 严重腹涨 诊疗：临床表现、血气分析、X线、肺功效检验/10/1037呼吸系统并发症第37页治疗：开放气道、机械通气、抗生素应用、支持治疗康复：呼吸锻炼：练习腹式呼吸、膈肌加阻力增加胸壁运动（翻身、转体、被动牵引增加胸壁和上肢运动幅度）保持呼吸道清洁：拍打、扣背、帮助排痰 /10/1038第38页原因：局部防御和免疫功效降低、呼吸道痰液积聚、医院内感染诊疗治疗/10/1039肺部感染第39页心血管

16、系统并发症深静脉血栓：发病率：13-15%，多在伤后1个月原因：静脉淤血、高凝状态（手术后）、血管内皮损伤诊疗：症状及体征：下肢肿胀、疼痛、充血、浅静脉曲张、皮温升高，查体腓肠肌压痛、患肢周径增加，大腿相差4-6cm小腿相差2-4cm 试验室检验：血象及超声治疗：溶栓疗法：3天内 抗凝疗法：3天后 中药治疗：活血化淤 手术治疗：保守治疗无效预防：防止下肢静脉输液、不宜膝下垫枕，每日被动活动、气压助动仪/10/1040第40页低血压：治疗：收缩压小于70mmHg低心率：治疗：心率小于50次/分/10/1041第41页消化系统并发症应激性溃疡便秘：休克期（3-6周）多大便失禁原因：缺乏胃结肠反射、

17、结肠顺应性降低、餐后结肠运动和电活动不增加、直肠排便反射消失治疗：促进肠蠕动、训练排便反射方法：训练天天坐位，增加腹压、适当刺激（药品或手）肛门、改进饮食结构、药品灌肠、针灸/10/1042第42页脊髓损伤后排尿障碍脊髓休克期排尿障碍：膀胱逼尿肌完全性麻痹，尿道括约肌张力下降，但不完全丧失，表现尿潴留脊髓休克期后排尿障碍：骶髓以上损伤：排尿中枢完整，逼尿肌反射性收缩，不自主性排尿，存留残余尿圆锥或骶神经根完全性损伤：逼尿肌无收缩和无反射，尿潴留，经过增加腹压排尿/10/1043泌尿系统并发症第43页脊髓损伤后膀胱排尿功效并不和脊髓损伤水平完全相关颈髓损伤约30%为逼尿肌反射亢进合并外括约肌协同

18、失调腰髓损伤也有30%为逼尿肌反射亢进合并外括约肌协同失调屡次尿流动力学检验了解膀胱尿道功效/10/1044第44页目标：了解逼尿肌功效（收缩力、顺应性、稳定性、与外括约肌协调性）、膀胱出口功效（有没有梗阻）、膀胱压力，提议脊髓休克结束后（伤后2-6周）内容：尿流率：单位时间内排出尿量 膀胱压力容积：正常无残余尿，膀胱充盈压15cmH20,顺应性良好，没有没有抑制性收缩，有排尿感觉时容量100-200ml，膀胱容量400-500ml，排尿及终止排尿受意志控制/10/1045尿流动力学检验第45页逼尿肌反射亢进：膀胱容量小于300ml,顺应性差，不稳定，感觉无或感觉过敏，膀胱内压高，无主动收缩逼尿肌能力或不持久，残余尿小于150ml逼尿肌无反射：膀胱容量大于300-400ml,顺应性高，稳定，感觉无，膀胱内压无，无主动收缩，残余尿多/10/1046SCI后膀胱功效障碍第46页治疗 目标：低压膀胱，保持一定膀胱容量（低压者600ml,高压者350-400ml），选择一个合理排尿方式，保持无泌尿系感染治疗方法留置尿管：早期抢救和休克期间歇性导尿：清洁导尿代替无菌导尿，膀胱容量不超出500ml，4-6h一次，每1-2周查尿常规。WBC10/HP应用抗菌素，保持排尿通畅或留置尿管反射性排尿：