未二阶段问卷-何

1、型力课程二阶段问卷决定参加型力二阶段课程。为了从课程中创造最大价值，请填写这份问卷。回答这些问题时课程已经开始了，问卷会协助您弄清参加课程的目标。您的亦可协助导师及支持您。您的会处理，所以请您详尽而坦诚地回答问题。 何26女男内呼和浩特市新城区爱民街 49 号 内地址工业大学号码移动住宅号码工作号码工作名称内工业大学职务 课程日期2015 年 5 月 27 日推介我参加一阶段课程的人龙清月 请填写两位知道您参加二阶段课程，并会在您需要时支持和协助您的人第一位联络人的 与您的关系 师妹日间联络 夜间联络 第二位联络人的 与您的关系 师弟日间联络 夜间联络 健康资料1、您每天通常睡多少小时？6 或

2、以下6-77-88-99 或以上在研讨会期间确保您有充足睡眠，并为此负责任。2、您有没有任何身体机能，可能会妨碍您参加课程？有，请说明：没有3、您是否正在或曾经服用可影响神志清醒程度的药物或？是如是，请说明：否4、您现在是否认为或曾经认为或是长期困扰您？是/曾经否/不曾如是/曾经，请说明：要求您在二阶段课程进行期间，不饮含饮料用医生指示服用的药物。倘若您有需要依赖、药物或，并且如在五天之内不饮用或用便会出现问题的话，建议您不要参加二阶段课程。（如果您正在按照医生指示服用药物，请确保在课程期间您不会终止服用）。5、您是否正在接受或曾经接受针对精神紧张或相类似的精神状况的中国式医疗法？是/曾经否/

3、不曾如是/曾经，请说明接受的疗法和这些疗法可能造成的影响。6、在过去 12 个月内，您有没有接受过精神治疗、心理治疗或其他有关辅导？有没有，请说明治疗或辅导的性质，以及治疗或辅导的目的：7、您有没有接有神治疗或辅导的性质，以及治疗或辅导开始及结束日期？没有，请说明治疗或辅导的性质，以及治疗或辅导开始及结束日期：8、您曾经是否因为要接受心理治疗或精神错乱而需留院接受治疗？是/曾经否/不曾如是/曾经，请说明有关情况，以及入院和出院日期：9、您是否正在服用或曾经接受医生指示服用强效剂，治疗药物或抑郁药物？是/曾经否/不曾如是/曾经，说明有关药物及服用日期：10、您是否怀孕（仅限女性）？是否如果是，请

4、说明已怀孕多少个月：个人评估请您坦诚、明确以及详尽地回答以下的每一个问题。根据您的，好课前准备，而导师也可以在课程进行期间提供协助。的课程助理可以支持您做1、请描述您的童年（12 岁以前）。您对童年生活感受和体验？出生农村，除了正常上学以外以干农活为主：放牛、打柴、其他；学习成绩 3 年级以前极其不好，数学考 0 分，被迫转学；8 岁因病，12 岁。 火烧、冤枉、还遭遇其他各类事情。童年生活美好与痛苦相伴随。2、您完成的最高教育程度是什么？您会如何形容您受教育的背景？有何感受？学历， 高学历对于人生的目标与生活的体验有特殊的作用，从知识和思维角度来说，受益终生。3、描述您曾经做过的工作，包括目

5、前的职业。您对您的工作有怎样的感受？2012.4至今内工业大学教师期间：2013.62014.8内团委、新城4、具体、详细描述您的身形外貌。您觉得您的外貌如何？身高 170、体重 70KG；稍胖；除身高自觉差强人意；其他皆好。5、描述您现在的生活状况？（包括列出与您一起生活的人的名字和关系），您对此有怎样的感受？现在几乎是生活和工作，独自一人生活。6、描述您现在的健康状况。您对您的健康状况有何评估和感受？身体状况非常好7、描述您现在的状况（单身、已婚、离婚、分居），您对此有怎样的感受？单身，还好、该是改善的时候了。8、描述一件对您有持久影响的经历。它是怎样影响您的？08 年汶川，改变了自己的情

6、绪和感性能力、感情正常表达。9、第一次见到您的人会怎样形容您呢？慈善、良好10、认识和了解您的人会怎样形容您呢？有才、有能力、有梦想、努力勤奋参加二阶段课程的目标1、透过参加二阶段课程，您承诺要达成什么成果？改变自己，做真实的自己，找到内心真正想要的和人生目标理想2、若要达成您承诺的成果，您愿意冒什么险或做出什么突破？都可以3、在课程中您会为其他学员贡献的是什么？鼓励支持、带动4、列出三个您最渴望拥有的个人特质。为什么这些特质对您这么重要？、真实踏实、自信乐观实现梦想最好的特质我在下面签署，以表明：我已经仔细阅读这份问卷，我完全明白问卷的内容。我已经详尽而坦诚地回答这份问卷中的所有问题。我自愿选择参加二阶段课程，并谨以此申请报读。我同意对行动和行为表现，以及身体健康和精神健康，负起完全的责任。我亦同意遵守参加二阶段课程必须遵守的守则。我已经清楚知道课程期间所产生的交通、饮食和住宿费由自己自行承担。作为参加者，我明白我会接触到公司关于二阶段课程