反流误吸专题讲座

1、反流误吸麻醉及麻醉恢复期间严重并发症第1页病例病例1 1岁急诊患者禁食6h后，手术前吐奶病例2 自发性脑出血术后肺部感染家眷认定麻醉诱导期间呕吐误吸病例3 胰十二指肠术后出血拟于急诊全麻下胃镜止血第2页内容复习呕吐误吸相关内容深入重视呕吐误吸（谈话，核查）思索第3页一、流行病学特征及诱发原因-基本概念反流 指人或动物将胃内容物从食管和咽部排出至口腔内或口腔外。 反流物中最常见是未消化食物、胃液、胆汁和血液等。除部分动物反刍时进行食物反流是正常生理性消化过程外,人类发生胃内容物反流绝大多数都是在刺激原因作用下出现被动异常行为 。第4页一、流行病学特征及诱发原因-基本概念误吸 指物质(如口咽部分泌

2、物、食物、血液或胃内容物)从口咽部或消化道进入喉部和下呼吸道过程 。 该过程能够是患者在吸气负压驱动下吸入,也能够是因正压通气而被动地被送入远端气道 。误吸造成后果大部分是无症状、无损伤性, 也可引发化学性肺炎和细菌性肺炎,甚至短时间内即造成患者窒息和死亡。后果严重程度部分取决于误吸物容量、化学性状、团块大小、是否含有病原微生物以及患者体质情况等 。长久以来,麻醉医师在围手术期关注最多还是大量而显著误吸,对微量或少许误吸及其后果知之甚少 。第5页一、流行病学特征及诱发原因-基本概念Mendelson综合征 特指因误吸入酸性胃内容物而造成以化学性损伤为主 肺损伤;吸入性肺炎 将因吸入口咽部分泌物

3、或反流物造成细菌肺内转植所引发 肺部感染 对于健康人而言,微量误吸较少造成严重后果,可被称为“静息性”误吸第6页一、流行病学特征及诱发原因-流行病学特征反流误吸是围手术期麻醉相关严重并发症之一总体而言,ASA I级 II级择期手术患者发病率最低,约为1 :8000;成年患者中总体发病率约为1 : l :3000。急诊手术患者发病率显著升高,到达l :4001 :800。全麻剖宫产手术中发病率更可升高至l : 400。 腹腔镜手术中发病率要高于其它种类手术 。 多数研究认为,儿童患者反流误吸发病率高于成人,约为成人2 3倍。但亦有回顾性研究并未发觉儿童与成人患者之间发病率存在显著差异。 60岁以

4、上老年患者中发病率显著上升,Kozlow等发觉,80岁以上年纪组患者发病率较18 29岁年纪组患者升高9 10倍。喉罩( LMA)等声门上通气设备使用日益增多,其所可能伴随出现反流误吸增加风险也逐步受到重视。理论上存在反流误吸风险增加可能，但迄今为止,尚缺乏循证医学证据。第7页一、流行病学特征及诱发原因-诱发原因围手术期各种患者原因、麻醉原因和手术原因等均可造成反流误吸风险增加50%以上发生误吸患者并不存在显著诱发原因 。对围手术期每一例患者均不可掉以轻心。第8页二、病理生理误吸所造成后果严重程度与误吸物性质、pH、容量以及机体反应性等亲密相关。多年来被广泛引用误吸造成严重后果临界 pH为小于

5、2. 5、临界容量为 0. 4mL/kg(人体相当于约25ml)观念主要来自于恒河猴试验研究,此结论当前已受到质疑。犬模型动物试验发觉,pH为7. 19胆汁可引发严重吸入性肺炎;pH为5. 9、容量为2mL/kg 误吸量可造成严重低氧血症和肺损伤。 经过对猴气管内滴入稀盐酸研究发觉其半数致死量( LD5。)约为lml/kg,由此推断出人体发生严重误吸临界容量约为50m1。临床上并无真正所谓“安全”临界误吸容量,而试图经过升高胃内容物 pH来降低误吸后肺部并发症严重程度方法往往都是不可靠。第9页二、病理生理“静息性”误吸不引发呼吸系统出现显著病理生理改变伴有显著症状误吸所造成结果普通分为以下三类

6、MendeIson综合征; 吸入性肺炎; 特殊物质误吸所致肺部并发症, 如固体性食物团块或凝血块等误吸所致损伤 。第10页二、病理生理 Mendelson综合征 第一期 在数秒中即发生酸性误吸物对气道化学性烧伤。 6小时内出现纤毛上皮细胞和非纤毛上皮细胞,尤其是肺泡I型上皮细胞破坏。 肺泡通透性增加造成肺水量增加和间质性水肿, 引发肺顺应性下降和通气一血流比失调。 若病情不再进展,则3-7天内可见肺内上皮细胞再生。 第二期 主要由酸性误吸物诱发急性炎症反应所介导。 这时出现致炎性介质(如肿瘤坏死因子和白介素一8等)释放增加、复杂炎性介质网络激活、细胞粘附分子表示上调以及中性粒细胞移行和释放活性

7、氧自由基及蛋白酶等。 结果能够出现急性肺损伤、急性呼吸窘迫综合征( ARDS) 和多器官功效障碍综合征( MODS) 。第11页二、病理生理吸入性肺炎这是一个经典感染性炎症反应过程。来自于口咽部或胃肠道内受污染误吸物引发细菌向下呼吸道内转植,造成感染性肺损伤。 因为重力和气道解剖结构影响,吸入性肺炎好发部位多为肺下垂部位,如平卧位时好发于右上叶后段和右下叶背段。 病原微生物能够是革兰阳性球菌、革兰阴性杆菌、厌氧菌以及混合性细菌感染,常见是金黄色葡萄球菌、假单胞菌和大肠埃希菌等。第12页二、病理生理近年来备受关注是微量和少许隐匿性误吸与吸入性肺炎之间关系。 当前认为,大部分肺炎,尤其是院内取得性

8、肺部感染患者病原菌均来自于口咽部和消化道细菌转植。 围手术期面罩正压通气时少许口腔分泌物进入气道、气管插管过程中口腔分泌物经气管导管套囊与气管壁间向下呼吸道渗漏以及气管拔管时声门下与导管套囊间积存分泌物在气道内存留等,均增加了发生隐匿性微量或少许误吸风险。 当患者抵抗力下降时, 尤其是对于危重病患者,即可能造成术后肺部感染发病率增加。该点对于麻醉医师而言,今后值得亲密关注 。第13页二、病理生理特殊物质误吸所致肺部并发症这类损伤主要取决于误吸物性状和容量。 非酸性液体(如血液)误吸造成肺损伤往往较轻微而局限。 而大量固体性或黏稠误吸物则可即刻造成气道梗阻和低氧血症出现,其结果往往是致命性 。

9、气道部分梗阻可出现梗阻远端肺不张出现。第14页三、误吸临床表现-临床表现临床表现有明确呕吐或呃逆史,尤其是意识障碍、放置胃管和饱胃患者;口咽部可见胃内容物,喉镜下可见声门和气管内有胃内容物或口腔分泌物;在气管插管位置正确、通气良好情况下, 仍出现低氧血症;机械通气时出现气道压升高; 自主呼吸时出现呼吸急促、呼吸困难、呛咳、发结或过分通气等;出现支气管痉挛或喉痉挛;出现肺部听诊异常,如散在性或不足干、湿 够音、哮鸣音等。第15页三、误吸临床表现-试验室和影像学检验影像学检验 胸部X线检验是简便而快速诊疗办法。 在可疑有误吸发生后即可进行,并动态复查以判断病情进展。通常表现为肺下垂部位或双侧散在性

10、、斑片状渗出性改变 。 Mendelson 综合征患者可快速进展为经典肺水肿或 ARDS表现。胸部 CT检验对定位病变部位、肺不张面积以及判别诊疗时较有帮助,但普通难以在床边急诊进行。血常规检验和血液培养 常表现为白细胞增多,疾病早期血液培养阳性率较低,多不作为常规检验 。痰菌或气道内标本涂片检验 对判别诊疗有一定帮助。与普通肺部感染不一样,吸入性肺炎患者气道内标本中常见各种病原微生物,而Mendelson综合征患者标本中能够不出现病原菌. 细菌学培养有利于确定致病菌。第16页三、误吸临床表现-判别诊疗主要需与气道梗阻、支气管痉挛、喉痉華、肺水肿、肺栓塞、心功效障碍以及其它可造成肺顺应性下降和

11、气道压升高疾病等相判别 。第17页四、预 防要是针对造成误吸和肺损伤诱发原因采取办法降低胃内容物容量,提升胃液 pH;降低胃内压,防止胃内压升高;保护气道,尤其是针对气道保护性反射消失或减弱患者。 第18页四、预 防-术前禁食与胃排空遵照上述禁食禁饮时间并不能确保患者胃完全排空 。第19页四、预 防-术前禁食与胃排空6月 欧洲麻醉学会关于成人及儿童术前禁食指南 该指南观点有了更激进改变,主要表达在:不论成人或儿童患者,包含肥胖、糖尿病、胃食管反流症以及非临产产妇等,均应勉励其在术前2 小时之前进饮清流;加牛乳不超出1/5 茶或咖啡可被视为清流;术前2 小时进饮富含碳水化合物饮料是安全(但仅限于

12、特殊配方碳水化合物,如麦芽糖糊精) ;进入产程孕妇可按其意愿进饮清流,进人活动性产程后不勉励其进食固体食物;不可因为患者在麻醉诱导前即刻嚼口香糖、吮吸硬糖或吸烟而取消或延迟手术;择期手术术后成人及儿童患者如无特殊禁忌,应允许患者按本身意愿尽早恢复进饮清流。第20页四、预 防-饱胃急诊手术患者处理对于饱胃或可疑饱胃急诊手术患者,当前尚无确切办法能确保防止术中发生反流误吸 。采取局部麻醉或区域阻滞麻醉可很好地保留患者气道保护性反射功效,有利于降低反流误吸发生率。第21页四、预 防-饱胃急诊手术患者处理1.全麻诱导前准备 置入硬质粗大胃管排空胃内容物,并于诱导前拔除胃管,以免增加反流风险; 手法或药

13、品促发患者呕吐出胃内容物,但本身可增加患者痛苦和应激水平,甚至引发消化道损伤,已较少采取;意识障碍患者禁用; 机械性堵塞食管,如已经有采取带套囊 Macintoch管、Miller-Abbott管、Foley导尿管和特制双腔胃管等各种方法报道,但这些导管本身可刺激出现恶心呕吐,预防效果尚不确切; 采取各种药品降低呕吐发生、提升胃液 pH和降低胃内容物容量,如胃肠道兴奋药(如甲氧氯普胺)、胃酸分泌阻断剂(如西咪替丁、奥美拉唑)、制酸剂(如硅酸镁、枸橡酸钠)、止吐剂(如昂丹司琼、氟哌利多)和抗胆碱能药品(如阿托品、胃长宁)等。 当前仍无循证医学证据支持上述方法能降低反流误吸发生或减轻误吸后损伤反应

14、。 ASA指南中仍不推荐将上述药品常规用于择期手术患者.第22页四、预 防-饱胃急诊手术患者处理2.全麻诱导气管插管-酌情采取(1)清醒气管内插管意识障碍患者禁用恶心呕吐发生率较高采取纤支镜辅助插管要优于采取直接喉镜插管 。预计困难气道患者推荐采取 。第23页四、预 防-饱胃急诊手术患者处理(2)快速次序诱导气管插管头高脚低位面罩纯氧去氮3 5分钟防止快速诱导过程中面罩正压通气采取快速起效静脉麻醉药和肌松剂,以缩短插管时间。Sellick手法第24页四、预 防-饱胃急诊手术患者处理3.术后拔管患者完全清醒、无肌松残余、通气功效良好状态下进行拔管前可放置粗大胃管以排空胃内容物拔管体位推荐采取左侧

15、卧位,并在整个清醒期保持该体位,并亲密监护。第25页五、处 理(一) 发生反流和呕吐处理 1.如条件允许,放置头低位和侧卧位。因误吸物易进入右侧肺,故放置右侧卧位利于保持左侧肺通气和引流。 2.尽可能清理和吸引口咽部和气道。 3.吸入l00%纯氧,以免出现低氧血症而加重损伤。 4.酌情考虑快速加深麻醉,方便于暴露和清理口咽部和气道。 气道清理前,尽可能不采取正压通气, 以免将气道内异物送入远端气道 。 5.尽快完成气管内插管。采取 Seuick手法封闭食管,纯氧正压通气行快速全麻诱导 6. 使用快速起效肌松剂,尽快完成气管内插管,过程中维持使用 Senick手法。第26页五、处 理(二)尽快明

16、确或排除误吸诊疗(三)手术室内处理1. 呼叫帮助,通知手术医师。2. 维持足够镇静、镇痛深度,以免出现知曉和加重应激刺激。3. 气管导管内选取粗大吸引管快速清理气道,继以纯氧机械通气,并加用呼气末正压。4. 酌情采取气管内冲洗或纤支镜支气管濯洗。 液体误吸,如单纯胃酸误吸,多不主张进行灌洗, 以免灌洗液将误吸液体冲入远端气道而加重肺损伤 。 黏稠液体、颗粒或团块状物体误吸,推荐尽早采取纤支镜行气道内清理或灌洗,以尽可能去除异物, 同时留取标本作pH测定和微生物学检测等。第27页五、处 理5. 酌情静脉和(或)气管内使用支气管扩张药品。 当酸性液体误吸时,应防止使用吸入麻醉药来扩张支气管,因有文件发觉吸人麻醉药有加剧酸性误吸物损伤炎症反应作用。6. 适当补液,维持正常血管内容量。7.