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文档简介

1、歌舞娱乐场所申请登记表（正面）申请事项设立变更延续补证送达方式自取挂号信快递到付申请类型内资 外商合资合作独资香港合资合作独资 澳门合资合作独资 台湾合资合作独资基本情况申请人住 所注册资本（万元）类型使用面积（）包间数量核定人数从业人数场所电话法定代表人姓 名电 话移动电话身份证件类型证件号码户籍所在地址主要负责人姓 名电 话移动电话身份证件类型证件号码户籍所在地址资本构成投资方名称或姓名国家或地区出资额（万元）出资比例 联系人本人(单位)申请从事歌舞娱乐场所经营活动，遵守娱乐场所管理条例、娱乐场所管理办法等相关规定，本人（单位）确保所提供的申报材料全部真实有效，并且对材料实质内容的真实性负

2、责。 申请人（签章）： 年 月 日移动电话电话/传真申请人提交的申请材料列表（背面）序号项目提交情况（提交的打“”）1歌舞娱乐场所申请登记表2营业执照副本复印件3场所合法使用证明4投资人、法定代表人、主要负责人的身份证明5投资人、拟任法定代表人和主要负责人无条例第四条、第五条、第五十二条规定情况的书面声明6营业场所地理位置图和场所内部结构平面图7歌曲点播系统依法出版、生产或进口的相关证明文件8公众聚集场所投入使用、营业前消防安全检查合格证9环境保护行政部门出具的批准文件10商务主管部门的批准文件游艺娱乐场所申请登记表（正面）申请事项设立变更延续补证送达方式自取挂号信快递到付申请类型内资 香港合

3、资合作独资 澳门合资合作独资台湾地区合资合作独资 外商合资合作独资基本情况申请人住 所注册资本（万元）类 型使用面积（）游戏设备数量核定人数游艺设备数量场所电话法定代表人姓 名电 话移动电话身份证件类型证件号码户籍所在地址主要负责人姓 名电 话移动电话身份证件类型证件号码户籍所在地址资本构成投资方名称或姓名国家或地区出资额（万元）出资比例 联系人本人(单位)申请从事游艺娱乐场所经营活动，遵守娱乐场所管理条例、娱乐场所管理办法等相关规定，本人（单位）确保所提供的申报材料全部真实有效，并且对材料实质内容的真实性负责。 申请人（签名）： 年 月 日移动电话电话/传真申请人提交的申请材料列表（背面）序号项目提交情况（提交的打“”）1游艺娱乐场所申请登记表2营业执照副本复印件3场所合法使用证明4投资人、法定代表人和主要负责人的身份证明5投资人、法定代表人和主要负责人无条例第四条、第五条、第五十二条规定情况的书面声明6营业场所地理位置图和场所内部结构平面图7公众聚集场所投入

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