NTIS甲状腺功能正常病态综合征

1、NTIS甲状腺功能正常病态综合征 病 例女性，48岁因“发热、咳嗽、咳痰、胸痛1周、加重伴呼吸困难1天” 住入MICU既往有5年“糖尿病”史，无“甲亢、甲减”史体检：T 38.3，P 120 次/min，R 42 次/min，Bp 85/50 mmHg急性重病容，嗜睡。双侧瞳孔等大等圆，对光反应灵敏。可见鼻翼扇动，口周发绀，呼吸无明显异味，咽部充血颈软，甲状腺度，质软、无压痛、未扪及结节胸部可见三凹征，听诊两肺呼吸音粗糙，可闻及大量中、细湿性罗音心音低钝，心率120次/min，各瓣膜听诊区未闻及明显病理性杂音神经反射无异常 病 例辅助检查：血常规： WBC 12.4109/L，NEU 12.8

2、%，LYM 77.5%， PLT 3951012/L血生化：Na 138 mmol/L，K 3.38 mmol/L；血糖 21.3 mmol/L； HbA1c 10.5%, BUN 13.1 mmol/L，Scr 178.4 umol/L血气分析：，PaO2 55.10 mmHg，PaCO2 29.50 mmHg，SaO2 82.0%，PaO2/FiO2尿糖+，尿酮+胸片：双肺肺炎 病 例诊断1. 重症肺炎并型呼衰 2. 2型糖尿病并酮症酸中毒治疗：呼吸机辅助通气、莫西沙星抗感染、大量补液、 小剂量速效胰岛素持续静滴等治疗治疗10天后感染控制，因血糖控制不佳转入我科 病 例转科次日查甲状腺功能

3、： 甲状腺功能异常原因？原发性甲状腺功能减退症 ？非甲状腺性病态综合征 ？病 例非甲状腺性病态综合征NTIS病因及发病机制临床变化及鉴别诊断起源及定义流行病学治疗研 究 起 源40多年前（二十世纪六十年代）饥饿及疾病时甲状腺激素水平降低Thyroid.1997;7:125132.定 义下丘脑垂体甲状腺轴变化疾病、创伤、应激或饥饿时T3和、或T4降低、部分伴TSH变化甲状腺本身无器质性病变Eur J Clin Invest 2011; 41: 212220.Endocr.2009; 36:355367.别 名正常甲状腺性病态综合征（euthyroid sick syndrome，ESS）低T3综

4、合征低T3 T4综合征Endocr. 2009;36:355367.非甲状腺性病态综合征NTIS病因及发病机制临床变化及鉴别诊断起源及定义流行病学治疗高达75流 行 病 学低 T3 达 50 ，甚至90低 T4 达15 20 异常 TSH 达10 1. Endocrinol Metab Clin N Am. 2007;36:657-672.2. Braverman LE. pp 246263.12221国外：住院患者患病率国内：暂无相关报道1病 因NTIS饥饿烧伤创伤手术等感染心肺疾病肝肾疾 病发 病 机 制脱碘酶的作用Eur J Clin Invest 2011; 41: 212220.HO

5、IO53ICH2-CH-COOHNH2II53T4CH2-CH-COOHHOOINH2IIT3rT33,3-T2CH2-CH-COOHHOOINH2IHOIOINH2CH2-CH-COOHID3D1D2D1D1D3D2D1肝、肾骨骼肌肝、骨骼肌发 病 机 制脱碘酶的作用细胞因子营养状态局部组织TH代谢高rT3rT3T2低T3T4T3rT3低T4 WBC 抑制剂G. A. Brent (ed.).LLC 2010:187-207.T4低T3/T4 的三种假说低T3/T4TBG分子结构改变TBG 与T4 亲和力利于循环清除 “抑制剂理论”组织可能产生的油酸等物质 干扰TBG与T4 结合 抑制WBC

6、功能T4下降与全部死亡率有联系 “WBC介导理论”弹性酶降解TBGWBC富含弹性酶全身感染WBC水解T4-TBG复合物G. A. Brent (ed.).LLC 2010:187-207.下丘脑垂体功能甲状腺久病的危重者TSH脉冲分泌降低重组TRH或GH促泌素输注后 TSH基础分泌增加甲状腺轴部分可逆转提示NTIS可能存在中枢性甲减多 因 素 参 与 发 病Eur J Clin Invest 2011; 41: 212220.其他神经内分泌变化Endocr .2009; 36:355367.IRIGH改变PRL改变神经内分泌NTIS皮质醇睾酮非甲状腺性病态综合征NTIS病因及发病机制临床变化及

7、鉴别诊断起源及定义治疗流行病学NTIS甲状腺激素临床变化G. A. Brent (ed.).LLC 2010:187-207.正常范围TSHrT3T4T3正常低T3低T3/T4低T3正常正常疾病加重恢复早期晚期正常T3临床变化及意义低T3是NTIS最常见表现T3体内 35% 40% T4 经1型脱碘酶催化Crit Care Clin 2001;17:4357.产生循环中80%90% T3 NTIS：1型脱碘酶功能抑制组织T4 T3T3的意义 预测死亡率监测113例入 ICU后1h T3 、TSH 及APACHE II 评分T3每降低10ng/dL(15.4nmol/L)，死亡机率增加 49%

8、Ronald J. Koenig. Part IV ,2009;pp 285-297.T3281 例扩张型心肌病患者T3是1年后死亡的独立预测因素 FT3的变化Chopra等发现： 83% ESS FT3 正常Thyroid.1988;8:249 257.意义：维持正常甲状腺状态多数情况 FT3 降低不同情况FT3范围J Clin Endocrinol Metab 1999;84:151-164.FT3的意义 预测死亡率573例心脏病住院患者血脂异常、年龄、左室射血分数、FT3FT3是1年后死亡的最强预测因素 FT3 Ronald J. Koenig. Part IV ,2009,pp 285

9、-297.32例急慢性呼衰患者入院1天时低FT3者 ，死亡率高200例血透患者平均随访42月 FT3 是死亡独立预测因素rT3/T3的意义 预测死亡率100 例骨髓移植患者高 rT3/T3移植后1月死亡的独立危险因素 rT3/T3451例入ICU 1天时高rT3/T3，死亡率高 Ronald J. Koenig. Part IV ,2009,pp 285-297.T3、rT3 对死亡率的预测值Eur J Clin Invest. 2011; 41: 212220.T4临床变化及意义病 情 轻 病情加重病情危重TT4正常TT4降低TT44g/dL *TT42g/dL #死亡可能达50死亡可能达8

10、0Ronald J. Koenig.2009;285-297.T4FT4临床变化及意义FT4因测定方法学问题，变化尚不确定FT4Ronald J. Koenig.2009;pp285-297.可正常、降低或增高J Clin Endocrinol Metab. 1999;84:151164.TSH临床变化及意义TSH可正常、降低或增高一般不低于0.05 mIU/mLTSH增高多在疾病恢复期J Clin Endocrinol Metab 1999; 84:151-164.TSH临床变化J Clin Endocrinol Metab 1982; 54:1229-1235.出院前天数出院前天数TSH临

11、床变化J Clin Endocrinol Metab 1982; 54:1229-1235.TSH临床变化急性肾衰并NTIS患者59例前瞻性、随机、双盲、对照Kidney International. 2000;57: 293-298.未存活存活01234TSH IU/mL0246810121416入院天数*PTRH临床变化TRH分泌可能降低注射TRH可逆转NTIS多环节：TSH、 T4、和T3增高下丘脑功能性障碍可能是NTIS的基本问题低TRH低TSH低TH分泌J Clin Endocrinol Metab 1999; 84:151-164.TRHNTIS与甲状腺疾病鉴别Ronald J.

12、Koenig.2009;pp285-297.NTIS与继发性甲减鉴别Ronald J. Koenig.2009;pp285-297.NITS是否是功能性中枢性甲减？J Endocrinol Invest. 2003;26:1163-1170. 非甲状腺性病态综合征NTIS病因及发病机制临床变化及鉴别诊断起源及定义流行病学治疗NTIS治疗T4治疗？23例ICU患者T4 5 g/dL (64.35nmol/L)随机分为对照组及治疗组治疗组予L-T4 1.5 g/kg/d，共2周死亡率：对照组75% ，治疗组73% 统计学上无差异样本量小Ronald J. Koenig.2009;pp285-297

13、.DeGroot认为：NTIS予T4 治疗不妥NTIS治疗T4治疗？J Clin Endocrinol Metab 1999; 84:2261-2262.在NTIS， T4主要转化为rT3 某些研究认为予T4 治疗有害NTIS治疗Mullis-Jansson 等类似研究 T3降低术后缺血， 改善各种血液动力学 ： 心肌收缩力、心输出量、周围血管阻力和舒张功能 Eur J Clin Invest 2011; 41: 212220.T3治疗？Novitzky 等对严重心衰或CABG并NTIS研究 T3治疗降低死亡率NTIS治疗Pingitore等研究：扩张型心肌病并NTIS随机、安慰剂对照T3改善

14、左室舒张末期容积及射血分数对心脏内外负荷无影响T3治疗？上述为某些特殊情况T3疗效T3作为NTIS常规治疗的循证医学证据不足Eur J Clin Invest 2011; 41: 212220.NTIS治疗J Clin Endocrinol Metab 1999; 84:151-164.T3治疗？冠脉缺血性痉挛、心肌缺血、梗死蛋白质、脂肪分解代谢降低运动耐受超生理量的T3致命性心律失常NTIS治疗不主张用人工重组TSH治疗TSH治疗？J Clin Endocrinol Metab 1999; 84:2261-2262.可能的治疗反应是T4分泌,T4rT3昂贵Van de Berghe 等研究： GHRP-2联合TRH治疗 T4、TSH对TRH反应恢复正常，合成代谢指数改善Eur J Clin Invest 2011; 41: 212220.其他治疗策略？NTIS治疗TR类似物 待开发肥胖、高胆固醇血症药物 选择性TR理论上通过通路TR增加代谢率、T3水平而直接恢复T3水平、仍存争议NTIS治疗NTIS 是机体适应性反应保存能量治疗的循证医学依据不