敌草快中毒病人的诊治

1、敌草快中毒病人的诊治敌草快中毒病人的诊治第1页32岁 男性 农民；主诉：接触敌草快后胸闷12小时；病史：干农活时不慎将敌草快溅至躯干及双下肢，后感胸闷，自行清洗全身，急诊；既往史：体健；查体：心率103次/分，其余未见显著异常。病例特点病 例 一敌草快中毒病人的诊治第2页检验检验血常规：WBC 9.9*109/L，N 91.2%，L7.9%，CRP0.5mg/L；血生化：ALT 85U/L，AST 54U/L，Scr 54umol/L，BUN 3.8mmol/L血气分析：PaO2 63mmHg，PaCO2 37mmHg，PH 7.41，HCO3- 24mmHg；病 例 一敌草快中毒病人的诊治第

2、3页检验检验病 例 一敌草快中毒病人的诊治第4页诊疗过程初步诊疗：1.接触性敌草快中毒2.肝功效损伤再次用清水清洗污染皮肤；给予保肝、抗氧化自由基、激素抗炎、化痰等对症支持治疗；联络肾脏科会诊，暂无血液灌流指征；病 例 一敌草快中毒病人的诊治第5页预 后预后良好，中毒第13天治疗好转出院；随访中毒23天后胸部CT以下。中毒早期中毒23天后病 例 一敌草快中毒病人的诊治第6页22岁 男性 战士；主诉：口服敌草快致恶心呕吐、嗜睡10小时；病史：口服敌草快150ml后重复恶心呕吐，呕吐绿色液体，被战友发觉后送至当地医院就诊，给予大洗胃处理后转至我院抢救室；既往史：体健；查体：P59次/分，嗜睡，呼唤

3、睁眼，回答切题，遵嘱运动，其余未见显著阳性体征。病例特点病 例 二敌草快中毒病人的诊治第7页检验检验血常规：WBC 20*109/L，N 97%，L2.2%，CRP0.5mg/L；血生化：ALT 20U/L，AST 23U/L，Scr 79mmol/L，BUN 3.8mmol/L，CK 241U/L，淀粉酶145U/L血气分析：PaO2 118mmHg，PaCO2 35mmHg，PH 7.37，HCO3- 20mmHg，乳酸5.0mmol/L；病 例 二敌草快中毒病人的诊治第8页检验检验病 例 二中毒早期中毒早期敌草快中毒病人的诊治第9页诊疗经过给予重复小洗胃治疗；给予保肝、抑酸、抗感染、维持

4、水电解质平衡等对症支持治疗；给予活性炭鼻饲、硫酸镁导泻治疗联络肾脏科会诊，行床边血液灌流治疗；病 例 二敌草快中毒病人的诊治第10页病情改变患者中毒第2天（36小时左右），突发胸闷、气促、呼吸困难，并逐步出现烦躁，伴有大汗，脉氧下降；查体：神志烦躁，呼吸急促，颜面部、颈部，胸前部可触及显著捻发感，口唇轻度紫绀，双肺呼吸音低，两下肺可及少许湿罗音；马上完善胸部CT检验，复查血常规、血生化、血气。病 例 二敌草快中毒病人的诊治第11页检验结果病 例 二敌草快中毒病人的诊治第12页检验结果病 例 二敌草快中毒病人的诊治第13页检验结果血常规：WBC 25.3*109/L ，N 82.3%，Hb 17

5、6g/L，CRP 138.3mg/L ；血生化：ALT 220U/L ，AST 262U/L ，Scr 730mmol/L ，BUN 17.4mmol/L ，CK 1467U/L ，淀粉酶3452U/L ，PCT41.55ug/L血气分析：PaO2 57mmHg ，PaCO2 33mmHg ，PH 7.23 ，乳酸6.6mmol/L 病 例 二敌草快中毒病人的诊治第14页处 置马上给予气管插管、呼吸机辅助呼吸；胸前部皮肤切开皮下排气；并给予镇静、镇痛；同时加强抗感染、小剂量激素抗炎治疗，适当补液，维持生命体征平稳。病 例 二敌草快中毒病人的诊治第15页病 例 二预后及思索中毒后45小时患者终因

6、多脏器功效衰竭抢救无效死亡。思索1.敌草快毒性真如此严重？2.敌草快中毒后肺部病变进展如此之快？敌草快中毒病人的诊治第16页病 例 二随 访咱们追问厂家药品详细成份；回复：为了增加农药性能，在敌草快药液中加入了大量百草枯！ 敌草快中毒病人的诊治第17页敌 草 快敌草快在1986年美国首次注册使用。属于联吡啶类灭生性除草剂，与百草枯同类。化学名称： 1,1亚乙基2,2联吡啶二溴盐分 子 式：C12H12N2 2Br英文名称：diquat（DQ）燃爆危险：可燃敌草快中毒病人的诊治第18页敌 草 快毒 性：中等毒性。纯品对人致死剂量为6-12g；大鼠口服中毒后半数致死量（LD50）为231mg/kg

7、/niosh/docs/-102/ 敌草快中毒病人的诊治第19页敌 草 快敌草快是全球仅次于草甘膦和百草枯第三大灭生性除草剂敌草快与百草枯虽属同类除草剂，但确是两种不一样除草剂敌草快中毒病人的诊治第20页流行病学当前我国针对敌草快中毒流行病学调查并未见报道，且散发病历报道也不多见。我国报道极轻易与百草枯相互混同。敌草快中毒病人的诊治第21页流行病学Gamola Z. Magnitude and characteristics of acute paraquat- and diquat-related illnesses in the US: 1998，Environ Res，敌草快中毒病人的诊

8、治第22页毒性特点（敌草快vs百草枯）毒性特点敌草快百草枯口服毒性类（中等）类（中等）吸入肺部毒性类（中等）类（中等）皮肤刺激性轻微毒性（类）轻度毒性（类）眼睛刺激性类轻度刺激类中度刺激对生殖能力、致畸性、致癌性无无中毒死亡率低高敌草快中毒病人的诊治第23页中毒机制敌草快中毒机制与百草枯类似，但确切机制当前尚处于研究阶段。当前认为敌草快中毒所造成病理改变与氧化还原反应亲密相关。Giselle M.，Mechanisms of Toxicity, Clinical Features, and Management of Diquat Poisoning: A Review。 Clinical T

9、oxicology，敌草快中毒病人的诊治第24页中毒机制（敌草快vs百草枯）毒性机制敌草快百草枯摄入路径破损皮肤、呼吸道和消化道完整皮肤、呼吸道和消化道致毒机制氧化还原反应产物造成包含心脏在内各种器官组织严重损伤。但损害程度远远低于百草枯氧化还原反应产物造成包含肺、心脏在内各种器官组织严重损伤致死原因休克肺部病变敌草快中毒病人的诊治第25页临床症状皮肤烧灼样疼痛：可经擦伤或溃疡和溃烂皮肤吸入体内，引发烧灼样疼痛。眼部灼痛：引发结膜炎及角膜灼伤。咽部及口腔灼痛：口服中毒者可出现咽部及咽部烧灼感，并可有口腔及食道糜烂、溃疡或消化道出血。局部刺激敌草快中毒病人的诊治第26页可有恶心、呕吐、腹胀、腹痛

10、、腹泻甚至出现血便，麻痹性肠梗阻。个别患者可出现肝大、黄疸、肝功效异常等中毒表现。肝功效异常多呈轻度、短暂、可逆表现。消化道症状临床症状Ana M. Peiro，Hepatotoxicity Related to Paraquat and Diquat AbsorptionThrough Intact Skin。 Dig Dis Sci 敌草快中毒病人的诊治第27页吸收入血敌草快主要经过肾脏代谢，造成患者出现肾脏损害表现或急性肾功效衰竭。尿常规可见蛋白、细胞及管型等 。肾 损 伤临床症状David A Tanen ，Renal Failure and Corrosive Airway and

11、Gastrointestinal Injury After Ingestion of Diluted Diquat Solution。 ANNALS OF EMERGENCY MEDICINE 1999低血压休克造成肾脏灌注不足，造成肾损伤敌草快对肾脏产生直接毒性作用，造成肾损伤原因敌草快中毒病人的诊治第28页敌草快对中枢神经系统毒性小于百草枯。个别患者可出现昏迷、兴奋、烦躁不安、定向困难、癫痫大发作和精神异常等表现，甚至出现脑出血或梗塞。神经系统损伤临床症状SAM Saeed ， Acute diquat poisoning with intracerebral bleeding Postg

12、raduate Medical Journal，敌草快中毒病人的诊治第29页临床症状其 他如支气管炎、血压下降、中毒性心肌损害、心动过速、室颤、血细胞降低等临床表现。当前暂无敌草快致见肺纤维化病例报道。Giselle M.，Mechanisms of Toxicity, Clinical Features, and Management of Diquat Poisoning: A Review。 Clinical Toxicology，敌草快中毒病人的诊治第30页受损脏器敌草快百草枯皮肤、消化道接触性烧灼和腐蚀作用肾脏近端肾小管受损，肾小管细胞急性坏死神经系统不能直接引发神经中毒神经系统受损

13、心脏心肌损害、血压下降心肌损害、血压下降、心电图S-T段和T波改变，或伴有心律失常，甚至心包出血临床表现（敌草快vs百草枯） 敌草快中毒病人的诊治第31页受损脏器敌草快百草枯呼吸系统不会集中在肺部，对型肺血细胞损伤比较温和而且可逆，不会损伤型细胞；不会引发肺纤维化肺泡细胞对百草枯含有主动摄取和蓄积。百草枯主要集中在肺部，肺组织纤维化样改变，造成肺部纤维化病变肝脏肝脏受损中央区肝细胞受损伤临床表现（敌草快vs百草枯）敌草快中毒病人的诊治第32页中毒严重程度中毒严重程度临床表现轻度中毒（摄入DQ12g）多脏器功效障碍、最终24-48小时死亡Wilks MF. Diquat: Diagnosis,

14、Treatment and Prognosis of Poisoning. Fernhurst, Haslemere, Surrey: Zeneca Agrochemicals, 1994敌草快中毒病人的诊治第33页治 疗基础治疗洗胃、活性碳吸附： 洗胃完成应马上注入吸附剂活性碳（成人100g，儿童2g/k）。导泻：20%甘露醇或硫酸镁等药品口服导泻。强化利尿？并不推荐，因为可能加重低血压休克、电解质紊乱，且敌草快主要经过肠道排泄。敌草快中毒病人的诊治第34页治 疗活性炭T. Nakamura ， In Vitro Adsorption Characteristics of Paraquat

15、and Diquat with Activated Carbon Varying in Particle Size ， Bull. Environ. Contam. Toxicol,吸附剂活性碳目数越大（48-80目），即颗粒越细小，吸附敌草快能力越强。敌草快中毒病人的诊治第35页治 疗血液净化血液灌流血液透析血浆置换CRRT当前并没有明确数据支持血液净化对敌草快去除作用。敌草快中毒病人的诊治第36页治 疗支持治疗自由基去除：如维生素C、 维生素E、还原型谷胱甘肽等药品。保护胃粘膜：抑酸剂或胃粘膜保护剂。保肝：如患者出现肝功效损伤，可加用保肝药，如多烯磷脂酰胆碱、谷胱甘肽等。维持水电解质平衡：

16、注意补液纠正低血压，维持肾脏灌注及电解质平衡。敌草快中毒病人的诊治第37页预 后单纯敌草快中毒患者普通预后良好。出现急性肾功效衰竭、麻痹性肠梗阻、低血压、室性心律失常、昏迷、需机械通气提醒患者预后较差。但要警觉合并百草枯中毒患者，合并百草枯中毒患者普通预后较差。但当前尚缺乏相关临床研究数据。敌草快中毒病人的诊治第38页市售敌草快百草枯22.5%敌草快水剂百草枯20.7%敌草快水剂百草枯9.4%敌草快水剂年山东农药检定所随机抽查3份敌草快水剂，均发觉敌草快水剂中加入了不一样含量百草枯！杨理健，当前要重视百草枯水剂换成敌草快销售使用，山东农药信息，敌草快中毒病人的诊治第39页原 因百草枯出口转内销

17、，换包装后再出售！百草枯农药召回后换包装再次出售！掺入个别百草枯降低成本，提升疗效！无证企业生产假劣敌草快出售！杨理健，当前要重视百草枯水剂换成敌草快销售使用，山东农药信息，敌草快中毒病人的诊治第40页警 惕厂家在敌草快中加入百草枯，甚至以百草枯全部代替敌草快进行生产销售可能形成了行业潜规则！敌草快中毒病人的诊治第41页怎样判别敌草快中毒患者是否合并百草枯中毒？C. Fuke ，Detection of two metabolites of diquat in urine and serum of poisoned patients after ingestion of a combined herbicide of paraquat and diquat ， SHORT COMMUNICATION ，1996主要方法：高效液相色谱法（HPLC）鉴 别敌草快中毒病人的诊治第42页气相色谱法（GC）只能检测PQ衍生物质谱联使用方法GC-MS或LC-MS毛细管电泳法（ CE ）结果不理想分光光度计法早期PQ检测方法放射免疫法、酶联免疫法、胶体金免疫检测陈珊珊，百草枯检测方法研究进展，农 药，鉴 别敌草快中毒病人的诊治第43页鉴 别Rais