二级医院检查院感 副本

1、二级医院检查院感 副本一、评审标准二、评审感受三、目前存在问题四、近期工作重点 一、评审标准安徽省二级医院评审标准（一）院感组检查范围 内科病房、外科病房、手术室、重症医学科、新生儿科、血液净化中心、消毒供应中心、腔镜中心、导管室、口腔科、产房、感染性疾病科、微生物实验室、医疗废物处置中心、病案室或信息科、医院感染管理科、人事处、医务部、护理部、质管办、科教科。（二）检查内容1、第三章 患者安全 第四节 执行手卫生规范 2项，其中核心条款1项2、第四章 医疗质量管理与持续改进 第十九节 医院感染管理与持续改进 18项，其中核心条款1项（三）检查方法1、检查资料：医院感染、耐药菌病例登记本，院感

2、相关知识学习培训记录，医院感染管理小组活动记录，院感质量自查及持续改进记录，本科室重点环节、重点人群与高危因素的清单、相关风险评估、各种消毒、灭菌效果监测结果登记，紫外线灯或动态空气消毒机维护保养及累计时间等记录，医疗废物交接登记本。 （三）检查方法2、检查制度：包括院感十七项核心制度、医院感染预防与控制、消毒隔离等。（三）检查方法3、现场检查：手卫生设施、速干手消毒剂配备及正确使用情况，科室布局流程，对高危患者有无保护性隔离措施；医院感染预防与控制、消毒隔离制度执行情况，医院感染病例监测及报告情况，重点部位医院感染防控措施落实情况，医疗废物分类收集处置情况，类手术切口抗菌药物使用情况，外科手

3、术切口感染等预防控制措施落实情况等。（三）检查方法4、现场抽考：每个科室抽考2人六步洗手法，计算洗手正确率；查看2名医务人员在接触不同病人时，是否洗手或手消毒，计算手卫生依从性。 二级综合医院评审标准 医院感染管理相关达标率（1）手卫生正确率C手术室等重点部门外科洗手操作正确率100%。B洗手正确率90%。A不断提高洗手正确率，洗手正确率95%。 二级综合医院评审标准 医院感染管理相关达标率（2）手卫生依从性 【C】手卫生依从性60%【B】符合“C”，并手卫生依从性70%。【A】符合“B”，并手卫生依从性95%。 （3）手卫生知晓率 医务人员手卫生知识知晓率100%。手卫生包括：手卫生概念，洗

4、手和手消毒指征及六步洗手。（大六部指：湿手，取皂液、揉搓、冲洗、干手、护肤。小六部是指大六部里面的揉搓部分，分六部进行揉搓，夏季包括七部即手腕部。口诀：内外夹攻大力丸，开关水龙头用腕部或肘部） 手卫生的概念手卫生: 为洗手、卫生手消毒和外科手消毒的总称。洗手:指用含或不含抗菌剂的肥皂/液和流动水洗手的过程。洗手能去除手部皮肤污垢、碎屑和部分致病菌的过程。卫生手消毒：指用含或不含抗菌剂的肥皂/液清洗和/或手消毒剂擦手的过程。外科手消毒：指用手消毒剂清除或杀灭手部暂居菌和减少常居菌的过程。 洗手方法湿手取液揉搓冲洗干燥护肤第一步掌心相对，手指并拢相互摩擦 第二步手心对手背沿指缝相互搓擦 第三步掌心

5、相对，双手交叉沿指缝相互摩擦 第四步双手指交锁，指背在对侧掌心第五步一手握另一手大拇指旋转搓擦，交换进行 第六步 指尖在对侧掌心前后擦洗六部揉搓法1, 2, 3, 4, 5, 6, 7, 8, 9, 10, 11, 12, 13, 14, 15正确的洗手方法:要持续15 秒钟！速干手消毒剂 当双手没有明显污染的情况下 可选用速干手消毒剂代替洗手！洗手指征a)直接接触每个患者前后，从同一患者身体的污染部位移动到清洁部位时。b)接触患者粘膜、破损皮肤或伤口前后，接触患者的血液、体液、分泌物、排泄物、伤口敷料等之后。c)穿脱隔离衣前后，摘手套后。d)进行无菌操作、接触清洁、无菌物品之前e)接触患者周

6、围环境及物品后。f)处理药物或配餐前。（三）检查方法5、现场提问：随机询问医院感染工作小组人员岗位职责；医院感染核心制度、医院感染诊断标准、本科室重点环节与高危因素，临床分离前五位病原微生物名称及其耐药率、医院感染及暴发流行上报时限及程序、耐药菌防控、职业暴露防护等院感相关知识掌握情况。医院感染核心制度1、 医院感染管理组织建设及其责任制2、 医院感染管理知识培训制度3、 重点部门和重点部位医院感染预防与控制制度4、 医院感染病例监测、报告与控制制度5、 医院感染暴发及医院感染突发事件的监测、上报和控制制度6、 抗菌药物合理应用管理制度7、 消毒灭菌效果及环境卫生学监测与质量持续改进制度8、

7、消毒隔离制度9、 消毒药械管理制度医院感染核心制度10、一次性使用无菌医疗用品管理制度11、手卫生管理制度12、无菌技术操作规范13、医疗废物管理制度14、医务人员职业暴露防护制度15、医院感染质量控制与考评制度16、生物安全管理制度17、多重耐药菌医院感染预防控制制度医院感染诊断标准 医院感染定义：是指住院病人在医院内获得的感染，包括在住院期间发生的感染和在医院内获得出院后发生的感染；但不包括入院前已开始或入院时已存在的感染。医院工作人员在医院内获得的感染也属医院感染。 医院感染暴发包括：医院感染暴发概念，上报时限及流程 多重耐药菌包括：多重耐药菌概念、常见多重耐药菌、多重耐药菌预防和控制措

8、施。 多重耐药菌概念多重耐药菌（Multidrug-Resistant Organism，MDRO），主要是指对临床使用的三类或三类以上抗菌药物同时呈现耐药的细菌。常见多重耐药菌多重耐药（MDRO ）主要包括耐甲氧西林金黄色葡萄球菌（MRSA）耐万古霉素金黄色葡萄球菌（VRSA）耐万古霉素肠球菌（VRE）泛耐药的鲍氏不动杆菌MDR（PDR）AB铜绿假单胞菌MDR（PDR）PA其他肠杆菌科细菌等 卫生部办公厅关于印发多重耐药菌医院感染预防与控制技术指南（试行）的通知（）一、加强多重耐药菌医院感染管理（一）重视多重耐药菌医院感染管理（二）加强重点环节管理（三）加大人员培训力度二、强化预防与控制措施

9、（一）加强医务人员手卫生（二）严格实施隔离措施（三）遵守无菌技术操作规程（四）加强清洁和消毒工作三、合理使用抗菌药物四、建立和完善对多重耐药菌的监测（一）加强多重耐药菌监测工作（二）提高临床微生物实验室的检测能力标准预防的三个基本概念隔离对象：将所有病人血液、体液、分泌物、排泄物视为有传染性，需要隔离防护：实施双向防护：既防止疾病从病人传染给医务人员，又防止疾病从医务人员传染给病人。 隔离措施：根据传播途径建立接触、空气、飞沫隔离措施。其重点是手卫生医疗废弃物包括：分类及处置 医疗废弃物分为感染性废物、病理性废物、损伤性废物、药物性废物及化学性废物。 （三）检查方法6、检查现病历：查阅运行病历

10、5份，了解医院感染调查表填写、类手术切口抗菌药物使用、医院感染诊断、有无漏报、病原菌送检等情况。（三）检查方法7、追踪检查：选取MDRO病例，询问管床医师相关知识了解医师是否掌握MDRO概念、报告程序追查科室相关措施的落实暴发预警及处置预案医院有无相应的制度和培训主管部门监管记录。（三）检查方法8、重点科室手术室：外来手术器械管理、一次性无菌医疗用品管理 消毒供应中心：职业防护，质量追溯、器械管理（包括外来器械）。（三）检查方法8、重点科室ICU：本科室重点环节与高危因素，临床分离前五位病原微生物名称及其耐药率、VAP、CRBSI、UTI、SSI等重点部位医院感染预防控制措施，多重耐药菌及感染

11、性疾病隔离措施。 （三）检查方法8、重点科室血液透析中心：本科室重点环节与高危因素，各种质量监测（环境、物体表面、手卫生、透析液、透析用水等）方法及结果判定、一次性用品的管理、职业暴露防护、医院感染核心制度及相关知识掌握情况。二、评审感受近期检查情况检查中的亮点1、手卫生设施齐全，医护人员对六部洗手法掌握较好 。2、消毒供应中心清洗消毒及灭菌效果监测落实到位，物流实行信息化管理，对容易出错的环节实行追溯系统，责任到人。3、部分医院治疗性使用抗菌药物病原学送检率达到80%以上。三、目前存在问题根据近期院感检查存在问题（一）院感相关制度不全。（二）院感相关知识掌握不全。（三）暗访或抽查六步洗手，洗

12、手流程和提问洗手指征，医生组大部分回答不全。（四）医疗废弃物分类处置不规范。（五）病原学送检率不达标。（六）消毒隔离措施不到位Company Logo关于多重耐药菌监测隔离措施标识：在MDROs阳性患者床头、病历夹表面贴相应的隔离标识（蓝色）。Company Logo关于多重耐药菌监测隔离措施患者安置：MDROs阳性者最好住单间，如果没有单间房，需要评估安置的位置，保证床旁隔离效果。如果病区内有多例MDROs阳性患者，可以将同类MDROs感染或定植患者安置在同一房间，但不能将此类患者与有气管插管、深静脉留置、有开放伤口或者免疫功能低下患者安置在同一房间。诊疗用品：听诊器、体温表或血压计等应专用

13、。Company Logo关于多重耐药菌监测隔离标识标识组成：分别由圆形和长方形图案组成，长方形图案内附有相关隔离措施的简单要求的文字说明。以蓝色表示接触隔离。使用说明：圆形图案贴于病人床头或床边，如为单间隔离的病室，则贴于病室的门口；方型图案（含文字说明）贴于病历夹表面。需要隔离时，主管医师开隔离措施医嘱，护士执行相应隔离标识粘贴。感染监控员作科内隔离宣教。Company LogoCompany Logo关于多重耐药菌监测隔离措施何时开始隔离？接诊可疑或明确感染者后，应送检相应的病原学标本，微生物室培养出多重耐药菌时，要尽快反馈相关临床科室和院感科，院感科指导采取有效治疗和感染控制措施。何时解除隔离？患者隔离期间需要定期监测多重耐药菌感染情况，直至连续2次（每次间隔应大于24h）多重耐药菌培养阴性或感染已经痊愈方可解除隔离。四、近期工作重点 根据安徽省二级综合医院评审标准细则（2012年版）结