异位妊娠PPT医学课件

异位妊娠2021/10/10星期日1Whyisitimportant?重要性

孕妇孕早（中）期死亡的主要原因妇产科最常见急腹症之一近年发病率上升

2021/10/10星期日2oocytefertilizationcleavagemollurablastocystimplantation2021/10/10星期日32021/10/10星期日42021/10/10星期日5定义：

受精卵在子宫体腔以外着床，称为异位妊娠习称宫外孕。2021/10/10星期日6异位妊娠

[发病部位]

根据着床部位不同，有输卵管妊娠、卵巢妊娠、腹腔妊娠、宫颈妊娠及子宫残角妊娠等。异位妊娠中，以输卵管妊娠最多见。约占90%以上。

2021/10/10星期日7[发病部位]

sitesofEPimplantation输卵管妊娠（95%）tubalpregnancy卵巢妊娠ovarianpregnancy阔韧带妊娠broadligmentpregnancy腹腔妊娠abdominalpregnancy宫颈妊娠cervical

pregnancy2021/10/10星期日82021/10/10星期日9输卵管各部

及其切面图interstitialisthmusampullafimbriae2021/10/10星期日10输卵管壶腹部妊娠ampullarypregnancy2021/10/10星期日11腹腔妊娠abdominalpregnancy输卵管间质部妊娠interstitialpregnancy2021/10/10星期日12子宫残角妊娠Pregnancyofrudimentaryhorn2021/10/10星期日13致病因素1.输卵管异常----慢性输卵管炎，发育或功能异常，输卵管手术后（管腔狭窄、通畅不良）2.辅助生殖技术；放置宫内节育器避孕失败；盆腔子宫内膜异位症什么样的人易患宫外孕？2021/10/10星期日14慢性输卵管炎2021/10/10星期日15输卵管发育不良或畸形

2021/10/10星期日16输卵管子宫内膜异位症2021/10/10星期日17盆腔肿瘤压迫或牵引2021/10/10星期日18宫外孕的结局是什么？对孕妇有何危险？宫外孕的病理变化2021/10/10星期日19[病理]

输卵管

流产破裂

Tubalabortion

Ruptureoftubalpregnancy

ampulla，at8~12wksisthmus，at~6wksinterstitial，3~4months

血肿

继发性腹腔妊娠“陈旧性宫外孕”2021/10/10星期日20outcome结局2021/10/10星期日21输卵管妊娠的病理输卵管妊娠流产输卵管妊娠破裂陈旧性宫外孕继发性腹腔妊娠子宫内膜蜕膜反应

发育中的胚囊易向管腔膨出，终至整个胚囊剥离落入管腔，并经输卵管逆蠕动排至腹腔。以壶腹部妊娠流产为多。壶腹部管腔较大，一般在妊娠8～12周发病。1.孕卵生长向管壁侵蚀肌层及浆膜造成破裂。肌层血管丰富而粗大，因此妊娠破裂的出血比妊娠流产时剧烈。2.峡部妊娠时，因管腔狭小破裂时间最早在妊娠6周左右。3.输卵管间质部肌层较厚，破裂时间最晚，约妊娠4个月时发病。间质部为子宫和卵巢血管汇集区，该部位破裂时在极短时间内可发生致命性腹腔内出血。妊娠流产或破裂后，胚胎死亡出血形成血肿。血肿机化并与周围组织粘连，形成盆腔包块。输卵管妊娠时滋养细胞产生HCG，早孕反应阳性。子宫内膜出现蜕膜反应。胚胎死亡后，蜕膜退行性变排出三角形蜕膜管型。

2021/10/10星期日22输卵管妊娠流产多见于输卵管壶腹部妊娠多在输卵管妊娠8~12周发病受精卵种植在输卵管粘膜皱襞内，形成不完整蜕膜，发展至囊胚与管壁分离如囊胚完全剥离—输卵管妊娠完全流产如囊胚剥离不完全—输卵管妊娠不全流产输卵管肌壁薄、收缩力差，不易止血—腹腔内出血2021/10/10星期日232021/10/10星期日24输卵管妊娠破裂多见于输卵管峡部妊娠发病多在输卵管妊娠6周左右受精卵着床于输卵管粘膜皱襞间，绒毛侵蚀肌层及浆膜，最后穿破浆膜—破裂因输卵管肌层血管丰富，出血量多易休克输卵管间质部妊娠虽少见，但后果严重，多发生在孕12-16周。2021/10/10星期日252021/10/10星期日262021/10/10星期日272021/10/10星期日282021/10/10星期日29

输卵管妊娠时孕卵的着床部位

1、着床于粘膜皱襞内常向管腔破裂

2、着床于粘膜皱襞间常穿破管壁2021/10/10星期日30陈旧性宫外孕输卵管妊娠流产或破裂，也可能内出血自然停止，胚胎死亡或吸收。或反复内出血，形成盆腔血肿，后机化变硬与周围组织粘连。2021/10/10星期日312021/10/10星期日32继发性腹腔妊娠输卵管妊娠流产或破裂，囊胚可排出至腹腔内或阔韧带内，胚胎可死亡或继续生长发育形成继发性腹腔妊娠。2021/10/10星期日33输卵管妊娠的子宫变化输卵管妊娠与正常妊娠一样，合体滋养细胞产生的HCG维持黄体生长，使雌孕激素分泌增加，子宫增大变软，子宫内膜蜕膜反应。如胚胎死亡，蜕膜自宫壁剥离，可有阴道流血或蜕膜管型排出，排出组织或刮宫内膜组织送病理无绒毛为特点。如胚胎死亡，内膜尚可见A-S反应，为子宫内膜发生过度增生和分泌反应——甾体激素过度刺激引起。（对诊断异位妊娠有一定价值）2021/10/10星期日34输卵管妊娠的变化与结局输卵管妊娠流产

输卵管妊娠破裂

输卵管妊娠继发性腹腔妊娠陈旧性宫外孕腹腔大出血存活死亡缓慢快速2021/10/10星期日35如何早期发现宫外孕？宫外孕的诊断2021/10/10星期日36诊断症状体征辅助检查2021/10/10星期日37输卵管妊娠的症状停经史（6-8周），约有20-30%的病人问不出停经史。腹痛

主要症状。1.输卵管妊娠未流产、破裂时，多为一侧下腹隐痛或酸胀感；2.流产或破裂时，突发一侧撕裂样痛，伴恶心呕吐；3.血液积聚于子宫直肠陷凹时，出现肛门坠胀感；4.出血多扩散至全腹，刺激膈肌可引起肩胛部放射性痛及胸部疼痛。阴道流血胚胎死亡后常有不规则阴道流血。晕厥与休克

由于腹腔内急性出血及剧烈腹痛引起。腹部包块

血肿较久，与周围组织器官粘连形成。2021/10/10星期日38输卵管妊娠的体征一般情况：出血多时，患者呈贫血貌，脉快而细弱，血压下降甚至休克。出血时间长，因腹腔内血液吸收可发热，但不超过38ºC。腹部检查：一侧下腹可有压痛和反跳痛，腹肌紧张不明显，出血多时可有移动性浊音。盆腔检查：子宫稍大而软。1.未流产或破裂时，宫旁可触及小包块及轻压痛。2.流产或破裂后，有后穹隆饱满及触痛，宫颈举摆痛。2021/10/10星期日39双合诊2021/10/10星期日40辅助检查妊娠实验超声诊断阴道后穹隆穿刺腹腔镜检查子宫内膜病理检查2021/10/10星期日41辅助诊断—妊娠实验测定尿HCG或血ß-HCG,作为早期诊断异位妊娠的重要方法。

ß-HCG阴性一般可排除异位妊娠，阳性则需鉴别是宫内妊娠还是异位妊娠。2021/10/10星期日42辅助诊断—B超超声诊断B超对诊断异位妊娠有价值2021/10/10星期日43辅助诊断—阴道后穹隆穿刺阴道后穹隆穿刺

是一种简单而可靠的方法

适用于疑有腹腔内出血的病人2021/10/10星期日44辅助诊断—阴道后穹隆穿刺若抽出暗红色不凝固的血液，为阳性，则为血腹症存在。若穿刺针头误入静脉，则血液较红，放置10分钟左右，即可凝结。因穿刺阴性，也不能否定输卵管妊娠的存在。2021/10/10星期日45阴道后穹隆穿刺2021/10/10星期日462021/10/10星期日47辅助诊断—腹腔镜检查腹腔镜检查异位妊娠诊断的金标准，可以在确诊的情况下起到治疗作用。尤其适于输卵管未破裂或流产早期患者，同时适于与原因不明的急腹症鉴别。

若腹腔大量出血或伴休克者，禁做腹腔镜检查2021/10/10星期日48辅助诊断—子宫内膜病理检查诊断性刮宫，组织送病检

目的在于排除同时合并宫内妊娠流产2021/10/10星期日49输卵管妊娠的鉴别诊断1输卵管妊娠流产急性输卵管炎急性阑尾炎黄体破裂卵巢囊肿蒂扭转停经多有有无无多无无腹痛撕裂样下腹剧痛,自一侧向全腹扩散下腹中央阵发性坠痛两下腹持续性疼痛转移性右下腹痛下腹一侧突发疼痛下腹一侧突发疼痛阴道流血量少,色暗可有蜕膜由少到多无无无或如经量无休克程度与外出血不成比例程度与外出血成比例无无无或较轻无体温正常或稍低正常高高正常稍高2021/10/10星期日50输卵管妊娠的鉴别诊断2输卵管妊娠流产急性输卵管炎急性阑尾炎黄体破裂卵巢囊肿蒂扭转盆腔检查宫颈摇举痛,宫旁扪及包块宫口稍开,子宫增大变软举宫颈时两下腹疼无包块直肠指诊右侧高位压疼一侧附件压疼,无包块宫颈举疼,触及肿块白细胞记数–/

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–/

血红蛋白下降正常或稍低正常正常下降正常后穹隆穿刺不凝血阴渗出液或脓液阴血液阴ß-HCG检测++––––B型超声一侧附件低回声可见孕囊宫内见孕囊双附件低回声子宫附件无异常一侧附件低回声一侧附件低回声,边缘清晰2021/10/10星期日51得了宫外孕怎么办？宫外孕的治疗2021/10/10星期日52[治疗]（Treatment）

治疗原则：

手术治疗（主要手段）：根治手术切除患侧输卵管保守手术保留输卵管腹腔镜手术

非手术治疗：

药物治疗（化学药物治疗、中药）期待治疗

积极纠正休克，控制出血2021/10/10星期日53[治疗]——支持治疗严重贫血、休克者术前、术中：输液、输血、给氧术后：铁剂、抗感染2021/10/10星期日54㈠期待疗法疼痛轻微，出血少随诊可靠；

无发生破裂证据血β-HCG<1000U/L且继续下降输卵管妊娠包块直径<3cm、或未触及 无腹腔内出血2021/10/10星期日55㈡药物疗法化学药物治疗条件：⒈无药物治疗禁忌症

⒉未发生破裂或流产

⒊输卵管妊娠直径≤4cm、

⒋无明显内出血

⒌血β-HCG<2000U

用法：甲氨蝶呤（MTX）:①MTX0.4mg/kg.dimqd×5②MTX50mgimqod(1、3、5、7)四氢叶酸钙5mgimqod(2、4、6、8)③MTX50mg/m2im④MTX50mg局部注射（B超或腹腔镜）监测：ⅰ

治疗第4、7天测血β-HCG，若下降<15%,重复治疗。每周复查β-HCG，至降至5U/L.

ⅱB超中药治疗活血化瘀，消症

2021/10/10星期日56㈢手术疗法指征生命体征不稳定或有腹腔内出血征象者诊断不明确者异位妊娠有进展者随诊不可靠者期待疗法或药物治疗禁忌症者2021/10/10星期日57

术式：

根治手术保守手术输卵管切除甚至子宫切除伞端——妊娠产物挤出

壶腹——输卵管切开取胚

峡部——输卵管切开取胚输卵管节段切除2021/10/10星期日58保守手术（1）适应症①有生育要求女性。②对侧输卵管已切除或有明显病变者（2）手术方式①妊娠物挤出术（伞部）②输卵管切开取胚术③输卵管节段切除-断端吻合术（峡部）2021/10/10星期日59持续性异位妊娠持续性异位妊娠：指异位妊娠保守性手术后残余滋养细继续生长再次发生出血，腹痛等。

参考标准：（1）保守性手术后血HCG水平升高，或在同侧输卵管查到持续生长的滋