导管相关性血流感染与预防与处理

1、导管相关性血流感染与预防与处理导管相关性血流感染与预防与处理第1页主要内容一、导管相关性血流感染定义和诊疗二、导管相关性血流感染危险原因三、导管相关性血流感染预防四、导管相关性血流感染处理导管相关性血流感染与预防与处理第2页CRBSI后果显著增加医院支出；显著增加患者住院时间；显著增加患者病死率；严重威胁患者安全3导管相关性血流感染与预防与处理第3页导管相关性感染定义导管相关性血流感染(Catheter-Related Blood Stream Infeciion，CRBSI)是指血管内留置导管病人发生菌血症，经外周静脉抽取血液培养最少一次结果阳性，同时伴有感染临床表现。局部炎症：置管部位红肿

2、、硬结或有脓液渗出,全身感染:发烧、寒战，且除导管外无其它明确血行感染源。(排除继发于手术切口、腹腔内、院内取得性肺炎、泌尿系感染等) 导管相关性血流感染与预防与处理第4页感染路径路径有3种：在穿刺皮肤时，皮肤表面细菌会被推至导管内段及尖端成为定植菌；身体其它部位感染病原菌经过血流传输至导管成为定植菌；外在微生物污染导管接头和内腔，造成细菌在管内繁殖，引发感染。导管相关性血流感染与预防与处理第5页CRBSI诊疗血管相关性感染符合以下三条之一即可进行临床诊疗：1、 静脉穿刺部位有脓液排出，或有弥散性红斑。2、 延导管皮下走行部位出现疼痛性弥散性红斑并除外理化原因所致。3、 经血管介入性操作，发烧

3、38 ，局部有压痛，无其它原因可解释。导管相关性血流感染与预防与处理第6页CRBSI危险原因导管置管感染危险原因很多，如在什么样条件下置管，选择性还是紧急置管；导管种类（塑料金属），穿刺部位（股静脉颈内静脉（右侧31%低于左侧53%）锁骨下静脉）、放置方法（切开置管经皮穿刺置管）、导管腔数（3个2个1个），最主要危险原因是导管插入连续时间，插管时无菌水平和连续导管护理。导管相关性血流感染与预防与处理第7页血管内导管类型介绍 导管类型 穿刺部位 导管长度 备 注 外周静脉导管 通常在前臂和手部静脉 3 cm长久留置可引发静脉炎，极少引发血流感染 外周动脉导管 通常做桡动脉穿刺，也可穿刺股、腋、肱

4、、胫后动脉 3 cm发生感染危险小，极少引发血流感染 中长外周静脉导管 从肘窝处穿刺进入贵要静脉、头静脉，导管不进入中心静脉 38 cm一些材质导管可引发假过敏性反应。引发静脉炎危险比外周静脉导管小 非隧道式中心静脉导管 经皮穿刺进入中心静脉（锁骨下、颈内、股静脉) 8cm大多数CRBSI与这类导管相关 ，占全部CRBSI90%肺动脉导管 Teflon导丝引导经中心静脉（锁骨下、颈内、股静脉）插入 30cm通常使用肝素封管，血流感染发生率与CVCs相同，经锁骨下静脉插入时感染发生率低 8导管相关性血流感染与预防与处理第8页血管内导管类型介绍 导管类型 穿刺部位 导管长度 备 注 经外周中心静脉

5、导管（PICC) 经贵要、头、肱静脉插入，导管进入上腔静脉 20cm 非隧道式中心静脉导管中，感染发生率较低 隧道式中心静脉导管 植入锁骨下、颈内、股静脉，手术植入长久静脉化疗，血液透析 8cm 导管袖套可阻止细菌移行。与非隧道式中心静脉导管相比，感染发生率低 完全植入式导管 皮下埋植，使用时用针穿刺，植入锁骨下、颈内静脉 8cm CRBSI发生率最低，患者自我感觉好，无需局部护理，拔除导管时需手术 脐带血管导管 插入脐动脉或者脐静脉 6cm 动静脉插管感染率相同 9导管相关性血流感染与预防与处理第9页留置部位之选择： 1、周围静脉留置（1）成人导管留置部位以上肢较下肢为佳。（2）小儿患者优先

6、选择注射在头皮、手部或足部，较注射在腿、手臂或肘窝部位为佳。2、中心静、动脉留置（1）放置中心静脉导管注射部位，以锁骨下较颈部或腹股沟为佳。导管相关性血流感染与预防与处理第10页(2）4岁以上患者，预期长久（30天）血管输液，应在外周血管放置中心静脉导管。导管相关性血流感染与预防与处理第11页置管与护理 患有疖肿、湿疹等皮肤病，患感冒等呼吸道疾病工作人员在未治愈时不应进行插管操作。需要长久置管(30天)治疗病人术前要求洗澡并在手术室植入。导管相关性血流感染与预防与处理第12页置管与护理穿刺点选择： 外周静脉穿刺点选择：下肢危险高于上肢，手部危险小于腕部和前臂。中心静脉穿刺点选择：股静脉颈内静脉

7、（右侧31%低于左侧53%）锁骨下静脉。置管时间：510天选取颈内静脉，10天选取锁骨下静脉静脉。需要长时间留置主要用于静脉营养时，用PICC。导管相关性血流感染与预防与处理第13页CRBSI预防洗手、无菌操作、正确选择消毒剂、合理更换敷料等办法是一个整体，宜联合使用，并建立合理流程监督医疗过程。导管相关性血流感染与预防与处理第14页CRBSI预防植入 bundles导管插入核查表手卫生穿刺点，防止股静脉最大屏障保护洗必泰消毒皮肤维护 bundle擦拭接口（洗必泰或酒精，15m）使用抗菌导管含洗必泰贴膜抗菌剂封管洗必泰洗澡（ICU）马上拔出不需要中心静脉导管导管相关性血流感染与预防与处理第15

8、页CRBSI处理 当临床出现可能导管感染表现时，治疗方案主要包含导管本身处理、全身或局部抗生素使用以及必要检验和化验，治疗方案制订除了参考临床表现、可能造成感染病原微生物流行病学资料以外，不一样导管类型也是必须考虑问题。导管相关性血流感染与预防与处理第16页CRBSI处理 临床拟诊导管相关感染时，应该考虑临床相关原因后再做出是否拔除或者更换导管决定，这些原因主要包含：导管种类、感染程度和性质、导管对于患者意义、再次置管可能性及并发症以及更换导管和装置可能产生额外费用等。导管相关性血流感染与预防与处理第17页CRBSI处理 周围静脉导管：周围静脉导管是引发导管相关感染常见原因之一。因为周围静脉导

9、管留置相对轻易，操作创伤较小，所需费用较少，所以假如怀疑导管相关感染，应马上拔除导管，同时留取导管尖端及两份不一样部位血标本进行培养（最好在应用抗生素药品之前，其中一份血标原来自经皮穿刺）。导管相关性血流感染与预防与处理第18页假如穿刺部位有局部感染表现，应同时留取局个别泌物做病原学培养以及革兰氏染色。导管相关性血流感染与预防与处理第19页CRBSI处理 中心静脉导管：这类导管是导管相关感染中最常见感染源。在临床出现导管相关感染表现早期，通常难以取得即时病原学证据。所以，大多数情况需要医生依据临床经验和相关感染流行病学资料做出判断。 有研究显示，仅依据临床症状判断导管相关感染时，拔除导管约四分

10、之三被证实是无菌.导管相关性血流感染与预防与处理第20页对于那些没有血流动力学障碍、没有导管穿刺部位感染而且尚无确切菌血症证据患者，比较马上拔除导管和在严密观察条件下保留导管两种处理方案。导管相关性血流感染与预防与处理第21页CRBSI处理 在仅出现发烧，不合并低血压或脏器功效衰竭时，能够选择保留导管或原位使用导丝更换导管，而无须常规拔除导管。不论选择以上何种办法，均应留取两份血液样本进行定量或半定量培养（一份来自导管内、一份来自外周静脉血），方便提升确诊率。当保留导管患者出现难以解释连续性发烧或怀疑导管相关感染，即使血培养阴性也应该拔除导管。 导管相关性血流感染与预防与处理第22页CRBSI

11、处理 假如患者合并严重疾病状态（如低血压、低灌注状态和脏器功效不全等），或者在导管穿刺部位出现红肿化脓等表现，或者出现无法用其它原因解释严重感染、感染性休克，应该拔除导管。即使，并不是全部穿刺部位感染都造成导管相关感染，但明确增加了导管相关感染危险性。导管相关性血流感染与预防与处理第23页CRBSI处理 即使葡萄球菌是造成导管相关感染最常见病原微生物，不过依然有大量其它种类致病微生物如：革兰氏阴性杆菌、分枝杆菌、真菌等能够造成导管源性感染，所以咱们应该对这些微生物引发足够重视。对于革兰阴性杆菌造成导管相关菌血症，研究显示保留导管更易出现菌血症复发，而在感染后马上拔除导管则能够提升治疗成功率。

12、导管相关性血流感染与预防与处理第24页CRBSI处理 念珠菌血症在血行感染中所占百分比呈显著增加趋势。多项研究显示，念珠菌血症时保留感染导管会显著增加连续菌血症几率以及病死率；马上拔除导管可提升抗真菌治疗效果，缩短念珠菌血症时间，并降低病死率。所以当放置中心静脉导管患者出现念珠菌血症时应马上拔除导管，同时进行导管尖端与血液样本定量或半定量培养。导管相关性血流感染与预防与处理第25页CRBSI处理抗生素治疗一旦怀疑血管内导管相关感染，不论是否拔除导管，除单纯静脉炎外均应采集血标本，并马上进行抗生素治疗。 一旦诊疗为念珠菌性导管相关感染，应马上拔除导管，而且均应进行抗真菌治疗。有研究显示在抗生素应

13、用前拔除导管，可缩短抗真菌治疗疗程。另有研究显示，导管引发念珠菌血症，若仅拔除了导管，而没有进行全身性抗真菌治疗，有造成真菌性眼内感染可能。导管相关性血流感染与预防与处理第26页CRBSI处理 对于有微生物学证实念珠菌感染，应结合药敏结果调整抗真菌药品。抗生素疗程至临床症状和体征消失和最终一次血培养阴性后2周。 当前缺乏关于评定革兰阴性杆菌感染后抗生素选择和疗程研究。依据患者感染严重程度，选择敏感抗生素,必要时联合治疗，普通拔除导管后抗感染治疗1014 d。导管相关性血流感染与预防与处理第27页CRBSI严重并发症处理 1.感染性心内膜炎：导管内定植细菌是造成院内发生感染性心内膜炎主要原因，葡

14、萄球菌是最主要病原菌，多年来真菌性心内膜炎有增加趋势。当发生连续细菌血症或真菌血症时，应去除导管或植入装置，对于存在组织低灌注、器官功效障碍患者尤为主要。留置血管内导管患者，若表现较长时间低热，或出现心脏杂音、贫血、脾大、蛋白尿或镜下血尿,应高度考虑感染性心内膜炎,主动行血培养及超声心动图等检验，而且抗生素药品治疗应大于4周。如为真菌性心内膜炎，抗生素药品疗程不低于6周，必要时需外科手术治疗。导管相关性血流感染与预防与处理第28页CRBSI严重并发症处理2.感染性血栓性静脉炎：感染性血栓性静脉炎是中心静脉或动脉长久置管严重并发症之一。患者表现为导管拔除后仍有全身性感染表现，而且重复血培养阳性。

15、因为血管内血栓与管腔内感染灶在导管拔除之前可能保持完整状态，在拔管之后可能才表现出显著临床症状。感染性血栓性静脉炎若继发于周围静脉，则可能有周围静脉受累表现，如局部硬结、可触及条索状改变；外周动脉置管造成感染性血栓可表现为血栓产生缺血症状和假性动脉瘤；导管相关性血流感染与预防与处理第29页CRBSI严重并发症处理由中心静脉导管引发感染性血栓性静脉炎，可能出现上肢、颈部、胸部肿胀。感染性血栓性静脉炎主要由金黄色葡萄球菌引发，其它病原微生物还包含念珠菌和革兰阴性杆菌。当前没相关于感染性血栓性静脉炎适当疗程随机研究结果。治疗主要包含：拔除导管、抗凝如低分子肝素(中心静脉受累时)、外科切开引流或结扎切除受累静脉等，不推荐溶栓治疗。抗生素疗程普通46周。导管相关性血流感染与预防与处理第30页CRBSI处理提议1：当怀疑导管相关感染时，应马上拔除周围静脉导管,并进行导管与外周血标本培养。2：仅有发烧患者（如血流动力学稳定，无连续血行感染证据、无导管局部或迁徙感染灶时）可不拔除导管，但应及时判断导管与感染表现相关性，同时送检导管内血与周围血两份标本进行培养导管相关性血流感染与预防与处理第31页CRBSI处理提议3：怀疑中心静脉导管造成发烧，同时合并严重疾病状态、穿刺部位脓肿时应该马上拔