感染性休克护理查房

1、感染性休克护理查房 感染性休克护理查房 第1页普通资料姓名:曹艳君职业:职员性别:女年纪:42入院日期:-06-01 21:30主管医生：柳其中感染性休克护理查房 第2页住院经过入院日期：6月1日入院诊疗 ：泌尿系感染 左侧输尿管结石 左肾积水修正诊疗：泌尿系感染 左输尿管结石 左肾积水 感染性休克 3/6手术日期：6月11日 手术名称：局麻下行经输尿管镜左侧输尿管内置DJ管术ICU入住时间：3/6-10/6共计7天10/6转入我科，15/6办理出院，处于康复期。感染性休克护理查房 第3页查房内容术前病史介绍疾病相关知识介绍1术前护理诊疗、办法2病史演变过程34 护理办法与评价ICU泌尿科感染

2、性休克护理查房 第4页查房重点复习感染性休克相关知识术前相关护理诊疗及护理办法该患者术前病情观察重点感染性休克护理查房 第5页入院时护理评定 主诉：患者因左侧腰腹部疼痛不是两天未主诉入院。既往史：左肾积水、左输尿管结石，并行体外碎石治疗效果不佳，一小时前患者再次出现左侧腰腹部疼痛不适，伴发烧，体温达39。护理体检：患者全腹部疼痛，痛势较剧， 疼痛评分7分。 T：38.2，P：98次/分，R：20次/分，BP：109/60mmHg。精神差、饮食差、睡眠差大小便正常。感染性休克护理查房 第6页试验室检验血常规：白细胞计数：4.8*109/L 中性粒细胞百分比：96.6% C反应蛋白：18.8mg/

3、L HGB:103g/L PLT:66*109/L彩超示：左输尿管结石、左肾积水感染性休克护理查房 第7页初步诊疗：肠梗阻 高血压治疗办法：1.级护理，禁食，连续心电监护，血氧饱和度监测，吸氧；2.主动完善相关检验；3.治疗上给予左氧氟沙星抗炎药品、泮托拉唑钠粉针保护胃黏膜药品、异甘草酸镁注射液及还原型谷胱甘肽粉针护肝肾药品、维生素补液支持等治疗。感染性休克护理查房 第8页补液试验快速补液试验, 即在30m in内输入5001 000m l晶体液或300500m l胶体液, 同时依据患者反应性(血压升高和尿量增加)和耐受性(血管内容量负荷过多)来决定是否再次给予快速补液试验若血压升高，CVP不

4、变，提醒血容量不足若血压不变而CVP升高，则提醒心功效不全感染性休克护理查房 第9页知识回顾1、休克、休克分类2、感染性休克3、感染性休克常见病因、临床表现及其并发症知识回顾感染性休克护理查房 第10页知识回顾定义：休克是指因各种原因（如大出血、创伤、烧伤、感染、过敏、心泵衰竭等）引发急性血液循环障碍，微循环动脉血灌流量急剧降低，从而造成各主要器官机能代谢紊乱复杂全身性病理过程。 感染性休克护理查房 第11页休克分类低血容量性休克感染性休克过敏性休克神经源性休克心源性休克感染性休克护理查房 第12页感染性休克定义：是由各种致病微生物及其毒素引发全身微循环障碍、血流动力学异常、组织灌注不足、细胞

5、缺需缺氧、代谢障碍及主要脏器功效障碍综合征。临床表现 感染表现 + 组织灌注不足表现1、感染源或病灶表现2、发烧或是体温不升3、病原体检验呈阳性4、WBC升高或是下降5、心率、呼吸频率快1、皮肤：苍白、发绀2、意识：烦躁不安、神志冷淡、意识不清3、尿量：尿少比重高4、循环：心率快血压低5、乳酸：乳酸升高6、血气：氧分压低我是主要病因哦感染性休克护理查房 第13页多数患者表现为交感神经兴奋症状：患者神志尚清、但烦躁、焦虑、神情担心，面色和皮肤苍白，口唇和甲床轻度紫绀，手足湿冷，心率增快，呼吸深而快，血压尚正常或偏低、脉压小。但也有个别感染性休克患者表现为神志清醒、面色潮红、手足温暖、脉搏慢而有力

6、等，即“暖休克“。可有恶心、呕吐。尿量正常或降低等。患者烦躁或意识不清、反应迟钝；呼吸浅速、心音低钝、脉搏细速，按压稍重即消失、皮肤和黏膜发绀、四肢湿冷、表浅静脉萎陷、血压下降；原有高血压者，血压较基础水平降低20%30%，脉压小。尿量少于30ml/h。 病人可出现代谢性酸中毒症状。可出现DIC和主要脏器功效衰竭等。表现为不一样程度意识障碍；皮肤、黏膜发绀加重或有花纹、四肢厥冷；脉搏微弱，甚至摸不清、呼吸微弱或不规则；血压进行性下降，甚至测不出；尿量进行性降低，甚至无尿。有出血症状如皮肤黏膜出血点等DIC表现。此期病人常因继发多器官功效衰竭而死亡。休克早期休克期休克晚期感染性休克护理查房 第1

7、4页试验室检验三大常规红细胞计数、血红蛋白值降低，提醒失血；血细胞比容增高，提醒有血浆丢失。白细胞计数和中性粒细胞百分比增高，提醒有感染存在。尿比重增高，表明血液容量不足。消化系统出血时，粪便隐血阳性或呈黑便。生化检验、凝血机制肝肾功效检验、血糖、血电解质、动脉血气分析，可了解病人是否有多器官功效衰竭、细胞缺氧、酸碱平衡失调程度等。休克时，因缺氧，可出现PH值下降、PaCo2升高。其改变可反应血容量和右心功效。正常值为(5-12cmH2O）,若低于5表示血容量不足；高于12表示心功效不全。临床常与血压改变结合，进行综合分析，指导补液治疗。 影像学检验、血流动力学监测感染性休克护理查房 第15页

8、常见原因感染性休克绞窄性肠梗阻急性梗阻性化脓性胆管炎 气性坏疽大面积烧伤腹腔脓肿 化脓性肾盂脓肿急性腹膜炎肛周脓肿 急性重症胰腺炎 感染性休克护理查房 第16页感染性休克并发症：1、肺部并发症：急性呼吸窘迫综合症，进行性呼吸困难，低氧血症2、肾功效：少尿，无尿，电解质紊乱3、肝功效：黄疸或是肝功效不全，肝性脑病4、胃肠道：粘膜糜烂，溃疡出血消化吸收障碍5、心功效：心肌收缩力下降，心输出量下降、低血压6、 凝血系统：血小板进行性下降，凝血时间凝血酶原时间，个别凝血酶时间延长造成出血倾 向。感染性休克护理查房 第17页术前护理难点 护理办法难以分清主次，次序颠倒 观察病情不够细致，延误治疗最正确时

9、机。感染性休克护理查房 第18页护理诊疗有出血危险气体交换受损清理呼吸道无效体温过高组织灌注不足首优问题水电解质紊乱感染性休克护理查房 第19页护理诊疗知识缺乏睡眠形态改变舒适改变语言沟通障碍营养失调中优问题有皮肤受损危险感染性休克护理查房 第20页有皮肤完整性受损及意外受伤危险 与微循环障碍、 烦躁不安、意识不清、疲乏无力等相关疼痛 与腹膜炎炎症反应和刺激、毒素吸收相关水电解质酸碱平衡紊乱 与感染、休克相关有感染危险 与腹腔内大量渗出液相关气体交换受损 与微循环障碍、缺氧相关 组织灌注不足 与腹腔内大量渗出、体液丢失过多相关针对此患者护理诊疗排序感染性休克护理查房 第21页（一）组织灌注不足

10、护理目标：病人能维持充分体液容量护理办法：补充血容量是抗休克关键。1建立静脉通路：快速建立12条静脉输液通道。快速补充血容量，维持体液平衡。经中心静脉置管处快速补液，同时监测CVP改变。 2合理补液：先晶后胶，依据病人心肺功效及血压、中心静脉压监测结果等调整补液速度；准确统计输入液体种类、数量、时间及速度，详细统计24h出入量，为后续治疗提供依据。3观察病情：动态观察意识状态、生命体征、皮肤黏膜颜色温度、周围静脉及毛细血管充盈情况、尿量及尿相对密度等；试验室检验及血流动力学监测结果改变。 5、患者末梢循环差，血压低，注意保暖。6、注意使用血管活性药注意事项联适用，小剂 量，低浓度，慢速度，防外

11、渗，勤观察？首优护理办法感染性休克护理查房 第22页（二）气体交换受损护理目标：病人微循环改进，呼吸道通畅，呼吸平稳，血气分析结果维持在正常范围护理办法：1.环境与休息：头胸部抬高，以利于呼吸。 2.病情观察：观察呼吸情况，判断呼吸困难类型， 监测血氧饱和度和动脉血气改变。 3.心理护理 4.保持呼吸道通畅：及时清理口鼻分泌物，建立 人工气道，机械通气，行机械吸痰 5.给予吸氧：改进缺氧情况，提升动脉血氧浓度。感染性休克护理查房 第23页（三）有感染危险-与疾病本身相关目标：控制感染源继续蔓延，主动处理原发感染灶护理目标：病人体温逐步降至正常范围；护理办法：1.降低体温：可选取物理降温或药品降

12、温法。物理降温法可选取局部冰袋降温等。 2.抗感染：先遵医嘱联合使用广谱抗菌药品，再依据药敏试验结果，调整为敏感窄谱抗生素。 3.加强病情观察：观察生命体征，测体温Q4h次，并注意呼吸脉搏和血压改变；观察有没有伴随症状出现；观察腹部症状和体征改变；观察治疗效果；准确统计二十四小时出入量，做好交接班。 4.补充营养和水分：禁饮食,可经过肠外营养给予全营养混合液（TNA）或单瓶输注氨基酸或脂肪乳，白蛋白。 5.促进患者舒适：充分休息,做好口腔护理和皮肤护理。根本办法感染性休克护理查房 第24页（四）水电解质平衡紊乱护理目标：生化指标正常办法：1、严密监测心率（律）改变，连续心电监护 2、遵医嘱监测

13、血电解质及血气改变 3、按医嘱补充氯化钾，维持酸碱平衡 4、纠正酸碱失衡 感染性休克病人，常有不一样程度酸中毒，应予纠正。轻度酸中毒，在补充血容量后即可缓解。严重酸中毒者，需经静脉输入5%碳酸氢钠200ml，再依据血气分析结果补充用量。感染性休克护理查房 第25页（五）疼痛护理目标：患者腹痛逐步好转护理办法： 1.禁饮食和胃肠减压：降低食物溢出对腹膜刺激引发疼痛。 2.疼痛显著时遵医嘱给与止痛药，按三阶梯治疗给药。 3.做各项操作时动作应轻柔。 4.患者意识清醒时对患者进行心理护理，教会减轻疼痛方法。感染性休克护理查房 第26页护理目标：患者未发生相关危险护理办法：1.采取安全防范办法：加床旁护栏，防坠床；输液肢体给予保护，以防针头脱出，用约束带将四肢约束于床旁。对于各种引流管做好妥善固定，引流通畅，观察统计，无菌操作，正确拔管。 2.Q2h翻身，防止局部组织长久受压。 3.加用气垫床。 4.大便后及时清洗臀部，防止长久受刺激，保持臀部清洁干燥。 5