呼吸机相关性肺炎(VAP)的防治

1、呼吸机相关性肺炎VAP的防治策略潮州人民医院 ICU 陈佩敏第一页，共二十四页。概念呼吸机相关性肺炎(Ventilator-associated Pneumonia ,VAP)是指在与呼吸机使用相关的院内获得性肺炎，是机械通气过程中常见而又严重的并发症之一。不同医院中呼吸机相关性肺炎病死率为2476第二页，共二十四页。诊断方法使用呼吸机前无肺部炎症史使用呼吸机过程中持续发热化验检查血白细胞水平升高，中性粒细胞比例升高床旁X光片示肺部斑片状影痰多，粘稠，痰细菌培养阳性第三页，共二十四页。细菌培养杆菌阳性主要为绿脓杆菌，其次为大肠杆菌、肺炎克雷伯杆菌球菌主要为为金黄色葡萄球菌，药敏试验敏感抗菌素主

2、要为泰能床旁X光片双肺斑片影，为单肺斑片影 第四页，共二十四页。VAP发生机制呼吸机的使用与VAP 使用呼吸机时，直接的气管插管或气管切开插管，使气体直接经呼吸机管道进入了气管，鼻腔和口腔的生理防御功能自动消失插管及吸痰时负压对气管粘膜的损伤，降低了局部抵抗力第五页，共二十四页。非生理状态的正压通气抑制呼吸道纤毛正常运动，痰液排出受阻咳嗽反射和喷嚏反射受到抑制，气道对微生物强大防御性反射消失以及呕吐物误吸，胃液对气管粘膜的损伤第六页，共二十四页。VAP的危险因素及其预防1、 呼吸机使用时间过长 据统计，机械通气数小时后呼吸机管道系统就被污染，在整个机械通气过程中，VAP危险性平均每天增加13，

3、所以尽可能缩短呼吸机使用时间是预防VAP的必要手段第七页，共二十四页。2、 非严格无菌操作及管路管理不当 非严格无菌操作是引起VAP病原菌入侵的主要途径, 在接近插管处的冷凝水中平均细菌浓度可高达2105 CFU/ml，是引发VAP的重要污染源不同病人不能使用没有消毒的同一套管路同一病人如果要长期使用呼吸机，7d更换1次呼吸机管路，必要时行气管切开第八页，共二十四页。正确使用呼吸机集水瓶是有效预防VAP的措施： 将管路上的集水瓶放在呼吸管路的最低位并及时排空 尽量减少管道的移动，防止污染的冷凝水反流至患者的肺部第九页，共二十四页。3、全身抵抗力下降 由于患者的原发疾病和/或使用呼吸机时不能进食

4、，特别是合并糖尿病时，其全身抵抗力下降是VAP发生的重要诱因第十页，共二十四页。 患者全身重要脏器功能的维护及全身营养状况的改善 使用呼吸机超过2d均应通过鼻导管或/和深静脉给予营养支持 合并糖尿病者要有效地控制血糖，水平控制在69mmol/L第十一页，共二十四页。VAP的治疗近年来相关文献说明，7d更换呼吸机管道能有效地 预防VAP的发生 降低机械通气患者病死率 缩短患者住院时间 减少患者住院费用 减少医务人员的工作量第十二页，共二十四页。疑心有VAP，均应立即 更换管路 对呼吸机进行清洁消毒 气管切开，可以有效地去除气管内痰液，且减少气管内痰渍及细菌生长环境第十三页，共二十四页。正确有效地

5、使用抗菌素 因为所有使用呼吸机的患者一般常规静脉都用抗菌素预防感染，一旦疑心VAP者均立即更换抗菌素，并立即行痰培养及药敏检查。一般情况下痰培养一次即会有阳性结果，但因为取样问题或全身使用抗菌素的原因，1次培养可能为阴性，必要时要培养2次或3次。特别在使用原有抗菌素效果不佳时痰培养及药敏结果非常重要第十四页，共二十四页。药敏试验敏感抗菌素依次为 为泰能 丁胺卡那霉素 头孢他啶 哌拉西林舒巴坦钠。 没有痰培养结果前均先使用哌拉西林舒巴坦钠，根据肾功能情况决定是否加用丁胺卡那霉素， 如果初始感染较重，全身状况较差，一旦疑诊即改用头孢他啶第十五页，共二十四页。有培养及药敏结果后根据情况使用敏感抗菌素

6、，药敏耐药性最低的抗菌素泰能为最终选择，所以一般在其它抗菌素疗效差或起效慢而病情较重时使用。抗菌素的使用以痰培养及药敏为指导，及时更换敏感抗菌素及合理的联合用药尤为重要第十六页，共二十四页。抗菌素使用过程中一定要注意患者肝肾功能状况，如果肾功能不全或用药过程中出现肾功能不全要及时更换药物第十七页，共二十四页。 整体维护 由于这类患者自身的疾病，不能进食，合并VAP后的发热反响及细菌毒素均会对患者的全身状况造成严重影响，应进行整体维护： 重要脏器功能维护 控制高血糖 静脉高营养 水电酸硷平衡维护 防止VAP加重导致死亡第十八页，共二十四页。预防VAP的有效途径不同病人不使用同一套管路同一病人7d

7、更换呼吸机管道提高医护人员的无菌观念加强呼吸机特别是管道系统的管理床头摇高形成30-45：VAP发生率仰卧23%，半卧5%第十九页，共二十四页。防止下呼吸道感染措施1、降低口咽部和上消化道细菌定植： 经常口腔卫生 选择性消化道脱污染 通气时间较长的病人防止鼻腔插管2、防止口咽局部泌物吸入 半卧位 经常校正鼻饲管位子，调整进食速度和量以防止返流 使用鼻十二指肠、空肠管 使用ETT管，能进行声门下吸引 第二十页，共二十四页。3、保护胃黏膜的特性 尽可能肠内营养 使用硫糖铝，胃黏膜保护剂 治疗休克和低氧血症4、减少外源性污染 适宜的手卫生 气管腔内吸引时保持远端无菌 密闭气管腔内吸引系统 使用湿鼻替代加热的湿化器 减少回路管道的更换频率第二十一页，共二十四页。治疗VAP的要素及时更换管路一周正确有效地使用抗菌素有效的整体维护第二十二页，共二十四页。谢谢大家！第二十三页，共二十四页。内容总结呼吸机相关性肺炎VAP的防治策略。不同医院中呼吸机相关性肺炎病死率为2476。细菌培养杆菌阳性主要为绿