胆道镜临床应用专家共识

1、胆道镜临床应用专家共识胆道镜临床应用专家共识第1页 关于共识胆道镜是胆道外科疾病主要诊疗伎俩之一。胆道镜已由硬质胆道镜、纤维胆道镜，发展到当前电子胆道镜，操控更灵活、视野更宽敞、影像更清楚。胆道镜功效也由原来单纯辅助诊疗，逐步拓展到各种内镜下治疗，如胆道镜下碎石、取石、胆道支架置入、胆道狭窄扩张和切开等。我国是胆道系统结石，尤其是原发性肝胆管结石高发地域，胆道镜技术在我国各级医院应用广泛，但因为缺乏专业指导和规范化培训，使得各单位胆道镜技术水平参差不齐。为规范胆道镜技术在胆道疾病诊疗和治疗中应用，中华医学会外科学分会胆道外科学组、中国医师协会外科医师分会胆道外科医师委员会组织我国相关教授在总结

2、临床经验基础上并结合相关文件，制订本教授共识。本文是对上述指南解读分析，功大家学习胆道镜临床应用专家共识第2页胆道镜取石网篮 胆道镜下结石胆道镜临床应用专家共识第3页1胆道镜临床应用适应证2术前评定和围手术期处理 3胆道镜操作关键点4PTCS 5术中留置T管、重置T管 6手术并发症及胆道镜消毒灭菌胆道镜临床应用专家共识第4页胆道镜临床应用适应证1胆道镜临床应用专家共识第5页临床应用 胆道镜应用范围广泛 1.处理胆管结石 尤其在处理肝内胆管结石方面含有独特优势。其诊治路径不但包含术中胆道镜和术后胆道镜，还能够经过穿刺建立窦道置入胆道镜如经皮经肝胆道镜技术（PTCS）。 2.检验胆道内占位性病变、

3、胆道异物 3.胆管扩张和切开胆道镜下胆管扩张胆道镜临床应用专家共识第6页胆道内蛔虫及异物适应症肝移植术后胆道并发症胆道畸形胆管狭窄或胆肠吻合口狭窄胆道占位性病变肝内外胆管结石共识提议1 胆道镜诊治适应证胆道镜临床应用专家共识第7页以下情况慎用胆道镜NO.1术后时间短，胆道引流管周围未形成牢靠窦道NO.2肝硬化腹水、显著低蛋白血症者NO.3有显著凝血功效障碍者NO.4有严重心肺功效不全者NO.5长久应用激素者NO.6严重糖尿病病人。NO.7重度营养不良者 胆道镜临床应用专家共识第8页术前评定和围手术期处理2胆道镜临床应用专家共识第9页术前评定 胆道镜临床应用最主要作用之一是确定胆管结石等胆道病变

4、位置，而肝内胆管走行复杂且变异较多，有些分支开口隐蔽或存在狭窄。所以，在行胆道镜诊治前应仔细问询病史，充分了解既往诊治经历及手术方式，对比治疗前后影像资料，了解结石分布和病变部位。胆道镜临床应用专家共识第10页术前评定 超声 是判断胆管结石简便有效检验伎俩，胆道镜检验前应该常规行超声检验以了解结石大小、数量、部位，胆管狭窄、扩张部位等信息。 T管造影 评定整个胆道系统最直接影像学伎俩，术后胆道镜检验前必须常规行T管造影。 CT及核磁共振胆胰管成像（MRCP） 不但能够判断结石部位、胆管扩张和狭窄情况，还可了解是否合并肝脏萎缩、纤维化和癌变。 三维可视化模型 可立体、全方位、多视角动态观察肝脏各

5、个脉管结构，明确结石分布，胆管狭窄部位、程度、长度，肝内脉管变异等，有利于指导临床医师制订合理治疗方案。胆道镜临床应用专家共识第11页经皮窦道胆道镜经T管窦道进入胆道，其操作方便、快捷，对胆管刺激相对较小。对于无法耐受及配合或须行球囊扩张和切开病人，可行全身麻醉。胆道感染是应用胆道镜诊治后最常见术后并发症，如在术前即存在胆道感染、治疗复杂性肝胆管结石、胆道镜操作时间长（1h）或术中胆道加压冲洗等情况下，胆道镜操作轻易造成胆管炎或菌血症。胆道镜碎石取石后常有结石碎屑和絮状物不易清理，在解除胆道梗阻前提下，术后服用熊去氧胆酸类、丁二磺酸腺苷蛋氨酸等利胆药品能够促进胆汁分泌和排泄，利于结石碎屑去除。

6、 胆道镜临床应用专家共识第12页提议2 胆道镜诊治前应常规进行血常规、肝肾功效、凝血功效检验及传染性疾病筛查。常规行腹部超声检验和T管造影，必要时行肝脏CT、MRCP或胆道三维可视化模型重建。提议3 术后胆道镜检验能够在门诊或日间病房施行，必要时行全身麻醉。提议4 胆道镜操作如存在复杂性肝胆管结石、操作时间长等原因应预防性应用抗生素。镜下碎石、取石解除胆道梗阻后可服用利胆药品以促进排净结石碎屑。 共识提议胆道镜临床应用专家共识第13页术后胆道镜诊治时机 对于营养情况良好，无基础疾病病人，通常在开腹手术后6周左右，T管窦道形成良好，即可接收胆道镜诊治。但胆道镜诊治时机还应该依据窦道建立方式和病人

7、详细身体情况决定。腹腔镜手术因为操作损伤小、术后局部炎症反应轻，不利于窦道形成，应适当延长术后胆道镜诊治时间。对于营养不良、严重糖尿病、长久应用激素、腹水和低蛋白血症、肝移植术后病人，窦道形成和成熟需要更长时间。 胆道镜临床应用专家共识第14页共识提议提议5 开腹手术后最少6周才可行胆道镜诊治，腹腔镜手术后最少8周才可行胆道镜诊治。高龄（70岁）、营养不良、严重糖尿病、长久应用激素等病人如行胆道镜诊治，须手术后最少12周才可进行。肝硬化腹水、低蛋白血症和凝血功效显著异常者，应尽可能给予纠正后再酌情行胆道镜检验。急需行胆道镜诊治病人可权衡利弊后酌情提前。 胆道镜临床应用专家共识第15页胆道镜操作

8、关键点3胆道镜临床应用专家共识第16页操作关键点胆道镜操作相对简单，多数胆道镜镜头仅能够上下两个方向弯曲，靠角度钮控制；靠操作者转动镜身来控制左右方向。应循腔进镜，防止盲目进镜以免损伤窦道。过分弯折镜身会造成胆道镜损伤。行液电或激光碎石时光纤头端如贴近镜头则可能将其损坏。腹腔镜胆道探查术中使用胆道镜时如选取金属trocar、使用非专业持镜钳夹持镜身或撤镜时没有复原角度钮，都可能造成镜身损坏。 胆道镜临床应用专家共识第17页操作关键点胆道镜诊治过程中需要连续向胆管内滴注生理盐水以取得清楚视野。因为大量生理盐水进入肠道，病人可能出现腹胀、腹泻和恶心呕吐，甚至水中毒。胆道镜术中有时需要用生理盐水进行

9、局部加压冲洗，压力过高可能造成菌血症，甚至感染性休克。对于复杂性肝胆管结石病人，每次胆道镜操作时间过长会增加术后胆道感染机会。同时，操作时间过长也会造成窦道壁水肿，造成进镜或置管困难。故应控制每次胆道镜操作时间。一样，为了等候窦道壁水肿恢复以及减轻胆道镜操作对病人不良影响，两次胆道镜操作应该有一定时间间隔。 胆道镜临床应用专家共识第18页操作关键点为了防止遗漏胆管结石及病变，同时优先确保胆总管下端通畅，胆道镜检验应该按次序依次检验肝内外胆管，如处理肝内外胆管结石时通常先取净胆总管结石，再依次逐支检验肝内胆管，结束前再取净胆总管结石。“彗星征”是胆道镜下查找肝内胆管结石主要征象。“彗星征”是指肝

10、内胆管黄白色漂带状絮状物，其一端较细（头部）， 连于胆管壁，另一端逐步增宽（尾部）漂浮于胆液中，状如“彗星”。发觉经典“彗星征”，往往提醒肝内胆管开口狭窄及其远端胆管结石。 胆道镜临床应用专家共识第19页术中胆道镜检验了解胆总管下段是否通畅Oddi括约肌功效是否正常有没有结石与占位性病变进行取石活体组织检验。不论术中还是术后胆道镜都不提议主动将镜身经过Oddi括约肌送入十二指肠，因其可能造成Oddi括约肌损伤甚至引发急性胰腺炎。 胆道镜临床应用专家共识第20页共识提议提议6 推荐左手持胆道镜硬性个别，右手持软性先端个别，经过左手拇指控制角度钮。循腔进镜。防止过分弯折镜身。液电或激光碎石时应使碎

11、石线或光纤头端稍远离镜头。腹腔镜术中使用胆道镜时，宜采取一次性塑质trocar，术中使用专业持镜钳，退镜时复原角度钮，从而防止镜身受损。提议7 经窦道胆道镜检验时注水量不宜过多，提议估算进入肠腔水量不超出3000 mL，局部冲洗时应该行脉冲式低压冲洗。提议单次胆道镜操作时间不超出2 h，两次胆道镜操作时间间隔5 d以上。紧急情况酌情处理。 胆道镜临床应用专家共识第21页共识提议提议8 胆道镜检验通常按先胆总管，后肝内胆管，再胆总管次序依次进行。结合术前影像检验，重点探查可疑病变胆管，“彗星征”是查找肝内胆管结石主要征象。提议9 对行胆总管切开探查术病人，应常规行术中胆道镜检验。胆道镜检验时应注

12、意保护Oddi括约肌，不提议主动将镜身经过括约肌送入十二指肠。胆道镜临床应用专家共识第22页胆道镜下活体组织检验 正常胆管内壁光滑、平整，而胆管结石、胆管炎或T管刺激会造成胆管内壁充血水肿、表面粗糙，但假如发觉胆管壁有隆起性病变时需进行组织活检。尽可能钳取多块组织以增加阳性率。对于一些无法术前明确诊疗可疑胆道占位或恶性胆管狭窄病人，术中胆道镜检验行组织活检和冰冻病理学检验，能够为术中决议提供依据。 胆道镜临床应用专家共识第23页共识提议提议10 行胆道镜检验时如发觉胆道占位性或隆起性病变，应该行活体组织检验并尽可能取到3块或以上组织送检。 胆道镜临床应用专家共识第24页胆管狭窄或胆肠吻合口狭窄

13、处理 术中及术后胆道镜诊治过程中，发觉胆肠吻合口狭窄或胆管狭窄须解除狭窄时，当前临床上常见方法包含活检钳扩张法、镜身扩张法、网篮取石扩张法、狭窄切开法和球囊扩张法等。其中球囊扩张法最为安全有效并应用广泛。 胆道镜临床应用专家共识第25页共识提议提议11 行胆道镜下治疗胆管狭窄或胆肠吻合口狭窄时，首选球囊扩张法。胆道镜临床应用专家共识第26页取净标准胆道镜检验未发觉肝内外胆管结石超声、CT或MRCP检验未见结石征象T管造影胆管系统显影充分，未见显著充盈缺损共识提议 12 胆管结石取净标准胆道镜临床应用专家共识第27页胆道镜下碎石工具选择 胆道镜治疗胆管结石时，对于巨大结石和嵌顿结石经常需要碎石当

14、前胆道镜下碎石最常见伎俩主要包含机械碎石和能量碎石 机械碎石包含网篮碎石、钳夹碎石和气压弹道碎石。 能量碎石有液电碎石、等离子碎石、微爆破碎石等，都是在液体 环境下经过高压放电产生冲击波和空化效应到达碎石目标，其碎石导线柔软而更适合软镜下使用。另外，激光碎石也常见于胆道镜下碎石，尤其是硬镜下。胆道镜临床应用专家共识第28页共识提议提议13 胆道镜下碎石普通首选液电碎石、等离子碎石或微爆破碎石等能量碎石，也可选择激光碎石和气压弹道碎石等。 胆道镜临床应用专家共识第29页P T C S4胆道镜临床应用专家共识第30页PTCS利用经皮经肝胆管穿刺引流（PTCD）窦道，再进行窦道扩张，然后经过窦道进行

15、胆道镜诊治。当前临床上常见PTCS技术有分期窦道扩张法和一期窦道扩张法。分期扩张法是指首先行PTCD放置Fr引流管，之后经分期窦道扩张后最终更换为16Fr及以上直径引流管，通常需要数周后再进行胆道镜诊治。一期窦道扩张法是指PTCD置管后直接使用扩张鞘管进行窦道扩张，一次性扩张至目标直径窦道，并利用鞘管代替窦道直接行胆道镜诊治。前者更为安全，易于推广；后者虽节约时间但胆漏及出血风险较高。 胆道镜临床应用专家共识第31页共识提议提议14 对于不能耐受手术或ERCP胆管结石、胆管狭窄或胆道梗阻病人，能够选择PTCS行胆道镜下取石及其它治疗。提议15 PTCS首选分期扩张法建立窦道。 胆道镜临床应用专

16、家共识第32页术中留置T管、重置T管 5胆道镜临床应用专家共识第33页术中留置T管 手术中放置T管为术后行胆道镜提供了通道，T管正确放置至关主要。窦道过弯、过长或过细都会使胆道镜诊疗不便或失败。另外T管与肝外胆管角度也会影响胆道镜探查范围。胆道镜临床应用专家共识第34页共识提议提议16 如术后须进行胆道镜诊治，则术中留置T管应依据胆管条件尽可能做到“短、粗、直”，T管引出体外时应尽可能垂直肝外胆管，防止成角。 胆道镜临床应用专家共识第35页重置T管术后行胆道镜取石病人往往需要屡次取石，取石后需要重置T管。 假如操作时间短、窦道水肿较轻则可选择原型号T管，反之则选择较细T管或直管。T管放置不妥或

17、固定不妥或意外受力都可能造成T管脱出，须尽早尝试重置T管，可选择比原T管型号更细直头引流管，确保引流管进入胆总管。胆道镜临床应用专家共识第36页共识提议提议17 行胆道镜诊治后重置T管时可选择原型号或较细T管或直管。T管脱出后应尽快重置引流管，重置困难者，可在导丝引导下重置引流管。 胆道镜临床应用专家共识第37页手术并发症及胆道镜消毒灭菌7胆道镜临床应用专家共识第38页胆道镜诊治并发症胆道镜诊治主要并发症：1.胆道感染感染 与复杂性肝内胆管结石、操作时间过长、操作过程中胆道压力过高、术后T管引流不畅等原因相关；2.出血与病人凝血功效障碍、碎石不妥、扩张撕裂、暴力取石等原因相关；3.窦道损伤与窦

18、道愈合不良、盲目进镜、暴力取石、盲目置管等原因相关。 选择恰当诊治时机、预防性应用药品、控制手术时间、保持视野清楚，注意胆道压力，防止暴力或盲目操作，术后亲密观察等办法能够降低并发症发生或减轻其严重程度。胆道镜临床应用专家共识第39页胆道镜诊治并发症胆道感染1与复杂性肝内胆管结石、操作时间过长、操作过程中胆道压力过高、术后T管引流不畅等原因相关出血2与病人凝血功效障碍、碎石不妥、扩张撕裂、暴力取石等原因相关窦道损伤3与窦道愈合不良、盲目进镜、暴力取石、盲目置管等原因相关胆道镜诊治并发症胆道镜临床应用专家共识第40页共识提议提议18 胆道镜诊治主要并发症有胆道感染、胆道出血、窦道损伤等。术前良好评定、术中规范操作、术后正确处