放射科三级医院评审解读

1、放射科三级医院评审解读放射科三级医院评审解读第1页总论与放射科相关共5条12款需准备与条款相关资料检验项目及标准需注意问题放射科三级医院评审解读第2页4.18.1医学影像（普通放射、CT、MRl、超声、核素成像等）部门设置、布局、设备设施符合放射诊疗管理要求，服务项目满足临床诊疗需要，提供 24 小时急诊影像服务。放射科三级医院评审解读第3页4.18. 1.1医院影像科经过医疗机构执业诊疗科目许可登记，符合放射诊疗管理要求，取得放射诊疗许可证，提供诊疗服务满足临床需要。放射科三级医院评审解读第4页C1. 医院影像科经过医疗机构执业诊疗科目许可登记，符合放射诊疗管理要求，取得放射诊疗许可证。放射

2、诊疗许可证医疗机构执业许可证 C2.提供医学影像服务项目与医院功效任务一致，能满足临床需要。开展检验项目清单、数量与金额 C3. X线摄影、超声检验提供24小时7天急诊（包含床边急诊）检验服务。RIS数据，医学影像检验医嘱开具、登记、检验与汇报时间）放射科三级医院评审解读第5页【B】符合“C”,并 1.有明确服务项目、时限要求并公告，普通项目当日完成检验并出具汇报，能遵照执行。2.CT、MR提供247天急诊检验服务。3.有完善PACS系统。检验PACS系统是否能为影像诊疗提供诊疗格式、流程以及审核、质量监管支持 放射科三级医院评审解读第6页【A】符合“B”，并1.各类影像检验统一编码，实现患者

3、一人一个唯一编码管理2.PACS系统运行良好，图像清楚，方便医生工作站调阅，最少具备3年在线查询，3年以上离线存放功效。现场查看放射科三级医院评审解读第7页4. 18. 1. 2依据医院规模和任务配置医疗技术人员，人员梯队结构合理。放射科三级医院评审解读第8页【C】1.医师、技术人员和护士配置符合相关规范，满足工作需要。2.各级各类人员含有对应资质和执业资格。科室人员基础情况诊疗项目收治范围岗位职责医师资格证书复印件大型仪器上岗证书复印件（医生、技术员）护士资格证书和执业证书复印件放射防护培训合格证放射工作人员证 放射科三级医院评审解读第9页【B】符合“C”，并1.依据医院功效任务与设备种类设

4、若干专业组，由具备副高以上专业技术职称人员负责。2.各专业组齐全、设置合理，人员梯队结构合理3.科主任具备副主任医师以上专业技术任职资格。科室专业组分组情况（按系统分组），组长专业技术职称 放射科三级医院评审解读第10页【A】符合“B”，并1.科主任为主任医师，含有较强学术影响力。2.含有3名以上中青年学术带头人，具备副高级以上专业技术职称。放射科三级医院评审解读第11页4. 18. 1. 3科室有必要紧急意外抢救用药品器材，相关人员具备紧急抢救能力，有与临床科室紧急呼救与支援机制与流程。放射科三级医院评审解读第12页【C】科室有紧急意外抢救预案，有必要紧急意外抢救用药品器材。放射科三级医院评

5、审解读第13页【B】符合“C”，并1.科室人员熟悉紧急意外抢救预案流程，相关人员经过培训，具备紧急抢救能力。2.有与临床科室紧急呼救与支援机制与流程。放射科三级医院评审解读第14页【A】符合“B”，并1.科室指定专员负责应急管理，有演练，抢救药品器材含有可及性和质量确保。2.患者发生紧急意外事件时能够快速开展紧急抢救，并对抢救过程有统计和讨论。放射科三级医院评审解读第15页4. 18. 2建立规章制度，落实岗位职责，执行技术操作规范，提供规范服务，保护患者隐私，实施质量控制，定时进行图像质量评价。4. 18. 2 .1建立健全各项规章制度和技术操作规范，落实岗位职责，开展质量控制。放射科三级医

6、院评审解读第16页【C】1.建立各项规章制度和技术操作规范。2.有各级各类人员岗位职责。3.有质量控制指标。放射科三级医院评审解读第17页【B】符合“C”，并员工知晓各项规章制度和本人岗位职责，掌握岗位相关技术操作规范，并能够认真恪守和执行。放射科三级医院评审解读第18页【A】符合“B”，并依据国家相关要求和工作需要，及时对各项规章制度、岗位职责和技术操作规范进行完善和修订。放射科三级医院评审解读第19页4. 18. 2. 2定时校正放射诊疗设备及其相关设备技术指标和安全、防护性能，并符合相关标准与要求。放射科三级医院评审解读第20页【C】定时对放射诊疗设备及其相关设备进行校正和维护，技术指标

7、和安全、防护性能符合相关标准与要求。【B】符合“C”，并1.有专职人员负责对设备进行定时校正和维护，并有统计。2.每件设备定时校正和维护均落实到人。【A】符合“B”，并设备运行完好率在95%以上。放射科三级医院评审解读第21页4. 18. 2. 3采取各种形式，开展图像质量评价活动。放射科三级医院评审解读第22页【C】采取各种形式，开展图像质量评价活动。【B】符合“C”，并1.有图像质量评价小组，定时对图像质量进行评价。2.将图像质量评价结果纳入对部门服务质量与相关人员技术能力评价内容。【A】符合“B”，并有评价结果分析与连续改进办法，提升影像图像质量。放射科三级医院评审解读第23页4.18.

8、3提供规范医学影像诊疗汇报，有审核制度，有疑难病例分析与读片制度和重点病例随访与反馈制度。放射科三级医院评审解读第24页4.18.3.1医学影像诊疗汇报及时、规范，有审核制度和流程。放射科三级医院评审解读第25页【C】1.科室有诊疗汇报书写规范、审核制度与流程。2.影像汇报有具备资质医学影像诊疗专业医师出具。3.有提供影像汇报时限要求。4.每份汇报书有准确汇报时间，普通汇报准确到“时”，急诊汇报准确到“分”。5.诊疗汇报按照流程经过审核，有审核医师署名。放射科三级医院评审解读第26页【B】符合“C”，并1.科室每个月对诊疗汇报质量进行检验，总结分析，落实改进办法。2. PACS系统能为影像诊疗

9、提供诊疗格式、流程以及审核、质量监管支持。放射科三级医院评审解读第27页【A】符合“B”，并主管职能部门有监督检验，追踪评价，评价结果纳入对科室服务质量与诊疗医师技术能力评价内容。放射科三级医院评审解读第28页4. 18. 3. 2有重点病例随访与反馈制度，有疑难病例分析与读片会。放射科三级医院评审解读第29页【C】1.有重点病例随访与反馈相关制度。2.有专员负责并定时召开疑难病例分析与读片会。3.疑难病例分析与读片会由科主任或副主任医师以上人员主持。放射科三级医院评审解读第30页【B】符合“C”，并有重点病历随访与反馈、疑难病例分析读片会完整资料。【A】符合“B”，并经过重点病例随访分析评价

10、，改进诊疗工作，提升诊疗质量，疑难病例分析与读片会参加人员覆盖科室80%人员。放射科三级医院评审解读第31页4.18.4有医学影像设备定时检测制度、环境保护、受检者防护、及工作人员职业健康防护等相关制度，遵照实施并统计。放射科三级医院评审解读第32页4. 18. 4. 1有医学影像设备定时检测、放射安全管理等相关制度，医学影像科经过环境评定。放射科三级医院评审解读第33页【C】1.有放射安全管理相关制度与落实办法。2.有医学影像设备、场所定时检测制度与落实办法。3.有放射废物处理相关要求并按要求执行。4.在影像检验室门口设置电离辐射警告标志。5.医学影像科经过环境评定。放射科三级医院评审解读第

11、34页【B】符合“C”，并1.有定时放射设备、场所检测汇报并对超出标准设备或场所及时处理完整资料。2.有放射废物处理登记和监管统计。3.有医学影像科经过环境评定环评汇报。4.有专员负责安全管理工作。5.有落实相关制度详细办法。放射科三级医院评审解读第35页【A】符合“B”，并有专员负责安全管理工作，最少每季度有一次常规安全检验，并依据检验结果，连续改进安全管理。放射科三级医院评审解读第36页4. 18. 4. 2有受检者和工作人员防护办法。放射科三级医院评审解读第37页C1.有完整放射防护器材与个人防护用具，保障医患防护需要。2.有受检者防护办法，对受检者敏感器官和组织进行屏蔽防护。3.影像科

12、人员按照要求佩戴个人放射剂量计。4.影像科人员按照要求每年进行健康检验。放射科三级医院评审解读第38页【B】符合“C”，并1.影像检验前医务人员主动通知辐射对健康影响，指导受检者进行防护。2.有对新员工进行放射防护器材及个人防护用具使用方法培训。3.有专员负责对放射剂量计进行搜集、发放和监测结果反馈、登记工作。4.有员工放射剂量监测数据分析和针对超标原因改进办法。放射科三级医院评审解读第39页【A】符合“B”，并1.有员工定时进行放射安全防护培训证书或资料。2.有完整放射人员放射防护档案与健康档案。3.无放射安全(不良)事件。放射科三级医院评审解读第40页4. 18. 4. 3制订放射安全事件

13、应急预案并组织演练。放射科三级医院评审解读第41页【C】1.有放射安全事件应急预案。2.有辐射损伤详细处置流程和规范。3.各相关科室和人员熟悉应急预案、相关流程以及本部门、本科室和本人职责。放射科三级医院评审解读第42页【B】符合“C”，并对于放射安全事件应急预案进行综合演练。【A】符合“B”，并（不全符合）有演练或安全事件总结分析，有整改办法并组织落实。放射科三级医院评审解读第43页4. 18. 5科主任与具备资质质量控制人员组成质量与安全管理团体，能够用质量与安全管理关键制度、岗位职责与质量安全指标，落实全方面质量管理与改进制度，按要求开展质量控制活动，并有统计。放射科三级医院评审解读第4

14、4页【C】1.有科主任、护士长及具备资质质量控制人员组成科室质量与安全管理小组。2.有科室质量管理员，负责本科室质量与安全管理详细工作。3.有质量与安全管理工作方案，教育、培训计划、质量与安全指标。4.有质量控制相关规章制度、岗位职责、技术规范、操作常规。5.有医疗安全（不良）事件汇报。6.有医疗差错事故防范办法与汇报、检验、处置规范和流程。放射科三级医院评审解读第45页【B】符合“C”，并1.依据工作方案，开展质量与安全管理，落实相关办法，有完整工作资料。2.有大型影像设备检验阳性率统计与分析，大型X线设备检验阳性率50%，CT、MRI检验阳性率60%。3.有医学影像诊疗与手术后符合率统计与

15、分析，符合率90%。放射科三级医院评审解读第46页【A】符合“B”，并1.科室质量与安全管理小组能利用质量管理工具开展质量与安全管理，表达连续改进。2.质量与安全管理考评结果应用于科室和个人考评。（基础符合）放射科三级医院评审解读第47页资料盒（8个）感控资料盒放射科感控小组组员放射科感染管理制度放射科感控工作计划及改进办法医疗设备管理资料盒医学影像设备定时检测制度受检者防护制度和办法放射治疗设备验收汇报放射诊疗工作场所和设备放射检测统计放射防护器材、防护用具登记及检测统计本（检测每六个月）设备校正和维护统计放射防护检测统计大型医疗设备故障应急预案及演练统计（医疗设备管理资料盒）工作人员防护资

16、料盒放射科人员防护培训证书及名单放射科工作人员证及名单体检统计健康档案剂量计佩戴统计及发放统计本思想政治学习统计盒查房统计院周会统计思想政治学习统计党支部统计质量控制资料盒医疗管理规章制度科室医疗质量标准（诊疗汇报、图像质量、阳性率）图像评价活动统计和改进办法统计本（每季度）质量与安全活动统计（放射）放射治疗设备质量控制统计。科教、人才培训资料盒科室在职教育培训计划、资料、考评（专业技术人员、低年资住院医师）科室新技术新业务培训资料、课件科室业务学习统计本、政治学习统计本六个月一次三基考试试卷及分数统计实习生带教计划及出科考评进修生带教计划及出科考评近四年发表论文登记及复印件应急预案资料盒放射

17、事件应急预案和演练统计（资料盒）放射科急危重症患者处理应急预案及演练统计大型医疗设备故障应急预案及演练统计（医疗设备管理资料盒）普放资料盒操作规范、流程、岗位职责投照部位查对制度、医学影像汇报审核制度、受检者防护制度和办法、工作人员个人防护制度危机值制度及汇报流程统计本不良事件汇报制度及统计本放射科三级医院评审解读第48页放射科档案建设目录 A科室管理 A-1依法执业A-2职责和发展目标A-3人力资源管理A-4装备管理放射科三级医院评审解读第49页A-1依法执业医师资格证书复印件大型仪器上岗证书复印件（医生、技术员）护士资格证书和执业证书复印件放射防护培训合格证放射工作人员证放射科三级医院评审

18、解读第50页A-2职责和发展目标1.诊疗项目2.收治范围3.岗位职责4.科室“十二五”发展规划5.年度计划6.年度总结放射科三级医院评审解读第51页A-3人力资源管理1.科室人员基础情况（架构图、人员基础信息图）2.排班表放射科三级医院评审解读第52页A-4装备管理 1.医疗设备清单及维护检修校正责任人2.设备保养维护检修使用制度3.大型医疗设备监测计划4.大型医疗设备操作规程5.仪器设备使用和管理制度6.大型医疗设备验收汇报7.放射诊疗场所和设备放射检测统计8.大型医疗设备维修检验统计9.大型医疗设备开机及使用统计（设备运行完好率95%）10.卫生装备（医疗器械）不良事件监测汇报制度及统计1

19、1.大型医疗设备质量控制统计（放射治疗设备）放射科三级医院评审解读第53页B特殊检验优先制度 急危重患者优先检验制度军人、老年人检验优先制度放射科三级医院评审解读第54页C制度规章 C-1法律法规C-2医务规章C-3科室行政管理制度C-4医疗管理制度C-5技术规范C-6学习统计放射科三级医院评审解读第55页C-1法律法规法律法规汇编放射诊疗管理要求放射工作人员职业健康监护技术规范放射科三级医院评审解读第56页C-2医务规章 医务制度汇编医务制度汇编副本医师手册、三生手册、医保规章制度 放射科三级医院评审解读第57页C-3科室行政管理制度 19放射科工作制度放射科科务会制度放射科交接班制度放射科

20、每日朝会制度放射科政治学习制度放射科业务学习考评制度放射科外出进修及短期考查学习制放射科进修人员管理制度放射科工作登记制度放射科统计制度放射科请假制度放射科体检制度放射科休假制度放射科卫生制度进修实习人员管理制度放射科检验室管理制度放射科安全保卫管理制度科室安全管理制度放射科会诊制度 放射科三级医院评审解读第58页C-4医疗管理制度 26放射科X线影片档案管理制度放射科特殊检验预约制度放射科射介入造影前讨论制度放射科急诊处理制度放射科医疗差错登记制度放射科X线诊疗汇报签阅制度放射科疑难病例阅片制度放射科X线影片评片制度放射科X线诊疗汇报追踪制度放射科无菌技术操作制度放射科仪器保养制度放射科物品

21、保管制度放射科防护制度及办法放射科综合读片制度放射科技术读片制度疑难病例集体读片制度影像诊疗随访制度影像资料存档保管制度放射科辐射防护制度放射科设备管理、保养制度放射科设备使用制度放射科设备维修制度放射科危急值汇报制度及处理流程放射科查对制度投照部位查对制度放射科医疗质量与安全管理制度放射科三级医院评审解读第59页C-5技术规范 普放诊疗汇报书写规范、审核制度、流程、出汇报时间。放射科三级医院评审解读第60页C-6学习统计 院周会统计本查房统计本党支部统计本思想政治统计本政治学习笔记业务学习笔记 放射科三级医院评审解读第61页D医疗工作D-1医疗质量D-2医疗技术D-3医疗安全D-4应急预案

22、放射科三级医院评审解读第62页D-1医疗质量1.质量安全管理团体 医疗质量管控制度 质量管理与安全团体人员组成 质量管理与安全团体活动统计图像质量评价标准、阳性率（有大型影像设备检验阳性率统计与分析,大型X线设备检验阳性率50，大型线设备检验阳性率50%）3.图像质量评价活动统计及改进办法（每季度）4.科室每个月对诊疗汇报质量进行检验,总结分析,落实改进办法。科室诊疗汇报质控统计？5.有医疗差错事故防范办法与汇报、检验、处置规范和流程。医疗差错事故防范办法与汇报、检验、处置规范和流程6.疑难病例分析读片统计（每七天）7.重点病例影像随访和反馈工作统计放射科三级医院评审解读第63页D-2医疗技术开展医疗技术统计开展新技术、新项目统计医疗技术风险防范 1.医疗技术风险识别和防范制度 2.医疗技术风险预警机制 3.医疗技术损坏处置预案放射科三级医院评审解读第64页D-3医疗安全 医疗不良事件上报统计危机值上报登记统计（放射科工作人员体检统计放射科工作人员健康防护档案个人剂量仪监测统计(复印）放射防护用具登记及检测统计个人剂量计佩戴及使用登记统计放射科三级医院评审解读第65页D-4应急预案 1火灾应急处理2停电应急处理3停水应急处理4突发公共卫生事件应急处理5各种危重症抢救预案 放射科三级医院评审解读第66页E教学工作 1.继续教育2.实习带教放射科三级医院评审解读第67页继续