新生儿颅内出血诊疗

1、新生儿颅内出血诊疗新生儿颅内出血诊疗第1页病因与发病机制临床表现诊疗治疗预后预防新生儿颅内出血诊疗第2页病因与发病机制临床表现诊疗治疗预后预防新生儿颅内出血诊疗第3页病因和发病机制早产缺氧窒息外伤(以产伤为主)其它 新生儿颅内出血诊疗第4页早产32W早产儿胚胎生发基质未成熟毛细血管网血管壁仅有一层内皮细胞缺乏胶原和弹力纤维支撑缺 氧出 血小脑软脑膜下颗粒层脑室周围室管膜下小静脉系统易发生血流动力学改变血管壁破裂室管膜下出血脑室周围白质出血脑室出血血液外渗毛细血管破裂穿破室管膜动脉压呈“U”字形走向汇于Galen静脉新生儿颅内出血诊疗第5页胚胎生发层基质示意图（水平面）尾状核头部尾状核尾部内囊丘

2、脑侧脑室前角侧脑室后角胚胎生发层基质新生儿颅内出血诊疗第6页缺 氧 窒 息窒息缺氧血管内压增加低氧血症、高碳酸血症脑内毛细血管缺血性损伤出血脑内毛细血管破裂出血动脉压压力被动性血流脑静脉血管破裂出血静脉淤滞、血栓形成脑血管扩张动脉压新生儿颅内出血诊疗第7页产伤胎儿头部过分受压机械性损伤新生儿颅内出血诊疗第8页胎儿头部过分受压 胎儿过大 产程延长 胎位不正新生儿颅内出血诊疗第9页 胎头吸引 臀牵引 急 产机制性损伤天幕、大脑镰撕裂、脑表浅静脉破裂硬脑膜下出血 产钳助产新生儿颅内出血诊疗第10页医源性 频繁操作（头皮静脉穿刺、加压给氧、 吸 痰、气管插管、机械通气时呼吸机参数设 置不妥等） 输入高

3、渗溶液（碳酸氢钠、葡萄糖等）新生儿凝血功效不足、肝功效不成熟、或患其它出血性疾病母患原发性血小板性紫癜其 它新生儿颅内出血诊疗第11页病因与发病机制临床表现诊疗治疗预后预防新生儿颅内出血诊疗第12页临床表现 常见症状和体征 脑室周围-脑室内出血 原发性蛛网膜下腔出血 硬脑膜下出血 小脑出血 脑实质出血 新生儿颅内出血诊疗第13页意识改变 激惹、嗜睡、昏迷呼吸改变 增快或减慢、呼吸暂停颅内压增高 脑性尖叫、前囟隆起、惊厥眼征 凝视、斜视、眼球震颤瞳孔 不对称、对光反应迟钝肌张力 增高、减低或消失其它 黄疸、贫血常见症状和体征新生儿颅内出血诊疗第14页 脑室周围-脑室内出血 PVH-IVHPeri

4、ventricular-Intraventricular Haemorrhage 级 室管膜下出血 级 脑室内出血，无脑室扩充 级 脑室内出血伴脑室扩充 级 脑室内出血伴脑实质出血头颅影像学检验分为四级新生儿颅内出血诊疗第15页 脑室内出血分级示意图（水平面）级级级级新生儿颅内出血诊疗第16页是引发早产儿死亡主要原因之一发病率 GA愈小、BW愈低，发病率愈高 GA 32周、 BW 1500g高达40%50%以上出血发生时间 50%在生后24h，90% 在72h， 仅少数发病较晚预后 级级出血绝大个别存活、预后好 级级出血者50%以上死亡，幸存者半 数以上遗留神经系统后遗症 临床特点新生儿颅内出

5、血诊疗第17页头颅B超A 左矢状切面 B 右矢状切面 双侧室管膜下强回声光团（箭头） 室管膜下出血新生儿颅内出血诊疗第18页头颅B超脑室内出血伴室管膜下出血左矢状切面:室管膜下出血（绿箭头）侧脑室内出血（黄箭头）,侧脑室无扩张新生儿颅内出血诊疗第19页头颅B超 脑室内出血伴脑室扩张冠状切面 : 双侧脑室内出血，侧脑室显著扩充，左侧更显著。新生儿颅内出血诊疗第20页头颅B超脑室内、脑实质出血 冠状切面 :右侧脑室内出血(绿箭头)破入临近脑实质右颞-枕叶脑实质出血（红箭头）.新生儿颅内出血诊疗第21页头颅CT室管膜下出血(箭头）室管膜下(绿箭头）及侧脑室体部出血(红箭头）新生儿颅内出血诊疗第22页

6、头颅CT侧脑室积血(蓝箭头） 、左侧脑室旁脑实质小血肿(黄箭头） 右室管膜下出血(粉红箭头） 脑室内出血(绿箭头） 脑室扩充（黄箭头）新生儿颅内出血诊疗第23页头颅CT脑室内出血、脑室扩充新生儿颅内出血诊疗第24页原发性蛛网膜下腔出血 SAH Primary Subarachoid Haemorrhage 出血原发部位在蛛网膜下腔内，不包含硬膜下、脑室内或小脑等部位出血后向蛛网膜下腔扩展 蛛网膜下腔（箭头所表示）新生儿颅内出血诊疗第25页是新生儿常见出血类型病因 主要为缺氧、酸中毒、产伤预后 大多出血量少，无临床症状，预后良好个别经典病例 生后第2天发生惊厥，但发作 间歇表现正常极少数病例 大

7、量出血短期内死亡主要后遗症 交通性或阻塞性脑积水 临床特点新生儿颅内出血诊疗第26页头颅B超蛛网膜下腔出血冠状扫描:示蛛网膜下腔（E）和半球裂隙（I）显著增宽，蛛网膜和皮层表面回声增强，S为矢状窦新生儿颅内出血诊疗第27页头颅CT外侧中央沟及大脑表面沟多发浅条状及点状高密度影,蛛网膜下腔出血（箭头所表示）,大脑弥漫性水肿新生儿颅内出血诊疗第28页硬脑膜下出血 SDH Subdural Hemorrhage由产伤引发多见于足月巨大儿硬脑膜下腔（黑箭头所表示）新生儿颅内出血诊疗第29页临床特点出血量少 无症状，少数数月后发生慢性硬脑 膜下积液出血量多 出生24小时后出现惊厥、偏瘫和斜视严重天幕、大

8、脑镰撕裂和大脑表浅静脉破裂 出生后数小时死亡 新生儿颅内出血诊疗第30页头颅B超硬脑膜下出血冠状切面:右侧大脑半球（顶额颞叶）表面大片无回声暗区，脑实质受压变形（箭头） 右侧硬脑膜下大量出血。新生儿颅内出血诊疗第31页头颅CT硬脑膜下出血（箭头所表示）新生儿颅内出血诊疗第32页 天幕缘出血 （箭头所表示）头颅CT新生儿颅内出血诊疗第33页小脑出血 CH Cerebellar Hemorrhage包含 原发性小脑出血 脑室内或蛛网膜下腔出 血扩散至小脑 静脉出血性梗死 产伤引发小脑撕裂新生儿颅内出血诊疗第34页多见于GA32周、 BW1500g早产儿或有产伤史足月儿 严重者出现脑干症状频繁呼吸暂

9、停、瞳孔改变、心动过缓，可在短时间内死亡 临床特点新生儿颅内出血诊疗第35页头颅B超小脑出血冠状切面显示小脑部位弥漫性强回声改变，左矢状切面示小脑回声显著增强，小脑失去正常形态，边缘不规则小脑出血（箭头） 冠状切面矢状切面新生儿颅内出血诊疗第36页头颅MRI小脑出血（箭头所表示）新生儿颅内出血诊疗第37页脑实质出血 IPH intraparenchymal haemorrhage小静脉栓塞、毛细血管压力增高、破裂所致出血部位、量不一样，临床表现及预后而异脑干出血有脑干症状，而前囟张力不高主要后遗症为脑瘫、癫痫和精神发育迟缓出血部位可液化形成囊肿，与脑室相通形成 脑穿通性囊肿 新生儿颅内出血诊疗

10、第38页头颅B超脑实质出血冠状切面:双侧大脑半球团块状强回声光团，左侧更重，脑中线轻度移位脑实质出血（箭头)新生儿颅内出血诊疗第39页HIE并皮层下多发灶状出血（红箭头）白质小血肿（黄箭头）白质广泛性水肿 头颅CT新生儿颅内出血诊疗第40页半卵圆中心出血（红箭头）皮层下出血（黄箭头）头颅CT新生儿颅内出血诊疗第41页右侧室管膜下出血（红箭头）白质血肿 （绿箭头）头颅CT新生儿颅内出血诊疗第42页弥漫性皮层下出血（绿箭头）及基底节出血（黄箭头） ，弥漫性水肿头颅MRI新生儿颅内出血诊疗第43页病因与发病机制临床表现诊疗治疗预后预防新生儿颅内出血诊疗第44页诊 断病史、症状、体征 提供诊疗线索 头

11、颅B超 、 CT、MRI 确诊新生儿颅内出血诊疗第45页头颅B超 无创、价廉、床边操作、连续进行对PVH-IVH及白质软化（PVL）、多囊脑软化分辨率高首选生后37天进行，1周后动态监测 检验PVL最正确时间是生后3 4周新生儿颅内出血诊疗第46页CT 有利于了解颅内出血类型最适检验时间为生后25天新生儿颅内出血诊疗第47页MRI 分辨率高，无创、无X线辐射危害轴位、矢状位及冠状位成像清楚显示颅后窝及脑干等B超和CT不易探及部位病变新生儿颅内出血诊疗第48页病因与发病机制临床表现诊疗治疗预后预防新生儿颅内出血诊疗第49页治 疗支持疗法止血控制惊厥降低颅内压治疗脑积水新生儿颅内出血诊疗第50页支

12、持疗法保持患儿平静，尽可能防止搬动、 及刺激性操作维持正常PaO2、PaCO2、pH、 渗透压及灌注压新生儿颅内出血诊疗第51页止 血维生素K1 5mg/d 维生素C 0.10.5/d 止血敏 0.125/d新生儿颅内出血诊疗第52页控制惊厥首选 苯巴比妥钠 负荷量20mg/kg，1530分钟内静脉滴入 若不能控制惊厥，1小时后可加用10mg/kg 维持量为5mg/（kgd） 安定 苯巴比妥钠无效时加用 剂量0.30.5 mg/kg，静滴注意 两药适用对呼吸抑制 高胆红素血症患儿须慎用 新生儿颅内出血诊疗第53页 降低颅内压颅内高压症状速尿每次0.51.0mg/kg，每日23次，静注中枢性呼吸衰竭小剂量甘露醇 每次0.250.5g/kg，静注，天天23次新生儿颅内出血诊疗第54页治疗脑积水降低脑脊液 乙酰唑胺 50100mg/kg.d，分34次口服级 级PVH-IVH 病情稳定后（生后2周左右）连续腰椎穿