死亡记录和死亡病例讨论记录

1、死亡记录和死亡病例讨论记录死亡记录和死亡病例讨论记录第1页十八项关键制度1.首诊医师负责制度2.三级医师查房制度3.疑难病例讨论制度4.会诊制度5.急危重患者抢救制度6.手术分级分类管理制度7.术前讨论制度8.死亡病例讨论制度9.查对制度210.病例书写与管理制度11.值班与交接班制度12.分级护理制度13.新技术和新项目准入制度14.危急值汇报制度15.抗菌药品分级管理制度16.手术安全核查制度17.临床用血审查制度18.信息安全管理制度死亡记录和死亡病例讨论记录第2页3 概述（略）24h内入院死亡统计书写要求及格式死亡统计书写要求及格式死亡病例讨论统计书写要求及格式死亡记录和死亡病例讨论记

2、录第3页4二、24小时内入院死亡统计书写要求及格式死亡记录和死亡病例讨论记录第4页5(一)二十四小时内入院死亡统计书写要求1、患者入院不足二十四小时死亡，能够书写二十四小时内入院死亡统计。2、在患者死亡后二十四小时内完成，由执业医师书写，上级医师审签。3、内容包含患者姓名,性别、年纪、职业、入院时间、死亡时间、主诉、入院时情况、入院诊疗、诊疗经过（抢救经过）、死亡原因、死亡诊疗、医师署名等。死亡记录和死亡病例讨论记录第5页64、如已书写完成入院统计，可按普通患者病历书写格式和要求书写相关病历内容。5、如患者入院不到8小时死亡，可不写首次病程统计，抢救统计写在诊疗经过中，如入院超出8小时死亡者，

3、需要在患者入院8小时内完成首次病程统计。死亡记录和死亡病例讨论记录第6页7(二)二十四小时内入院死亡统计格式(格式幻灯片)死亡记录和死亡病例讨论记录第7页8 科室 二十四小时内入院死亡统计住院号 姓名： 职业： 性别： 入院时间： 年纪： 死亡时间：(准确到分钟) 主诉： 入院情况： 入院诊疗： 诊疗经过（抢救经过）： 死亡诊疗： 死亡原因： 医师署名：上级医师/经治医师死亡记录和死亡病例讨论记录第8页9（三）24小时内入院死亡统计示例死亡记录和死亡病例讨论记录第9页10 科室：心内科 二十四小时内入院死亡统计住院号：14066763 姓名：高 职业：农民 性别：男 入院时间：-06-27，0

4、9:00 年纪：74岁 死亡时间：-06-27，16:40 主诉：咳嗽、咳痰10天，气喘、心悸2天。 现病史：患者10天前因受凉后出现咳嗽、咳吐少许粘白痰，自服“红霉素”“伤风止咳糖浆”后不见好转。近2天出现气喘、心悸、尤以活动后显著。昨天在当地乡卫生院输液治疗一次（用药不祥），未见好转,且出现恶心。1年前曾患“急性心肌梗死”。体查：T 36，P 100次/分，R 23次/分，BP 96/76mmHg。精神软弱，表情冷淡，唇稍绀，颜面轻度浮肿。中度呼吸困难，双肺呼吸音增粗，双侧中下肺底部可闻干性罗音和细小水泡音。心界不大，心率100次/分，心律整齐，心音低钝，未闻及杂音。腹平坦，软，未触及肝脾

5、。化验白细胞11109/L，中性85%；胸片：双肺纹理增粗，双肺下野可见小片状阴影。心电图：陈旧性下壁心肌梗死。死亡记录和死亡病例讨论记录第10页11 入院诊疗：1、支气管肺炎； 2、冠状动脉粥样硬化性心脏病； 3、陈旧性下壁心肌梗死； 心功效IV级。 诊疗经过：入院后给予抗感染、化痰、止咳等治疗后，病情有好转。16:05患者去厕所大便后，喘憋突然加重，脉搏微弱，咳粉红色泡沫样痰，双肺充满哮鸣音，心音低钝。马上给呋塞米20mg，喘定0.25g，地塞米松5mg静推，病情无好转。于16:14呼吸停顿。马上给予尼可刹米0.375g静推，无效。家眷拒绝气管插管并签署知情同意书。给面罩加手压气囊辅助呼吸

6、，并给尼可刹米1.875g加入液体连续静滴，接心电监护呈室颤。马上给予胸外心脏按压，准备好除颤器后给300J电除颤，无效；给肾上腺素1mg静推，利多卡因75mg静推后，再次300J电除颤，仍无效，很快出现心电停顿。继续胸外心脏按压，辅助通气，重复静推肾上腺素等药，心电监护连续直线，抢救35分钟无效，于16:40临床死亡。王主任医师，高主治医师，李住院医师，王主管护师，张护士参加了抢救。患者儿子抢救时在场，拒绝做尸解并签署知情同意书。死亡记录和死亡病例讨论记录第11页12 死亡诊疗：1、冠状动脉粥样硬化性心脏病； 陈旧性下壁心肌梗死； 心功效IV级； 急性左心衰竭； 2、支气管肺炎。 死亡原因：

7、急性左心衰竭。 主治医师：高/李死亡记录和死亡病例讨论记录第12页李XX,女性，73岁，农民，已婚主诉：摔伤致左髋部疼痛、肿胀、活动受限20天。现病史：患者20天前骑三轮车时不慎摔伤，当即出现左髋部猛烈疼痛、活动受限，逐步肿胀，即刻送至当地县医院诊治，拍X线片示左股骨粗隆间骨折，给予制动休息、静脉输液等治疗，患者回家休养，卧床期间症状不见好转，7天前发觉左下肢肿胀、疼痛加剧，遂为求深入治疗入我院就诊。13基础信息死亡记录和死亡病例讨论记录第13页既往史：脑梗塞病史多年，常年口服“阿司匹林”等药品治疗，现病情稳定，无脑梗塞后遗症表现。无“高血压、糖尿病”史，无“肝炎、结核、伤寒”等传染病病史，无

8、手术、外伤及输血史，无药品及食物过敏史。个人史：生于原籍，久居河北，无烟酒等特殊不良癖好。14死亡记录和死亡病例讨论记录第14页左股骨粗隆间骨折，断成角显著。（图）15死亡记录和死亡病例讨论记录第15页1.窦性心律；2.频发房早二联律；3.左室高电压；4.轻度st段改变。16心电图死亡记录和死亡病例讨论记录第16页下肢血管彩超显示：左侧下肢静脉血栓 形成（左侧股总静 脉、股浅静脉、股深静脉、腘静脉及大隐静脉可见实性回声）17死亡记录和死亡病例讨论记录第17页左膝以下肿胀显著18死亡记录和死亡病例讨论记录第18页1.左股骨粗隆间骨折2.骨质疏松症3.左下肢静脉血栓形成4.脑梗塞19入院初步诊疗死

9、亡记录和死亡病例讨论记录第19页20三、死亡统计书写要求及格式死亡记录和死亡病例讨论记录第20页21（一）死亡统计书写要求1、死亡统计是指经治医师对死亡患者在住院期间诊疗治疗和抢救经过统计。应该在患者死亡后24小时内完成，上级医师审签。统计死亡时间要准确到分钟。死亡统计另立专页。2、死亡统计内容包含入院时间、死亡时间、入院时情况、入院诊疗、诊疗经过（重点统计病情演变、抢救经过）、死亡原因、死亡诊疗等。死亡记录和死亡病例讨论记录第21页22入院情况：包含主要症状、体征，有意义辅助检验结果等。诊疗经过：统计患者住院后病情演变和诊治情况,重点统计死亡前病情恶化和抢救经过。死亡诊疗：包含患者死亡前各种

10、疾病。死亡原因：指造成患者死亡直接原因。死亡记录和死亡病例讨论记录第22页23四、死亡病例讨论统计书写要求及格式死亡记录和死亡病例讨论记录第23页24(一)死亡病例讨论统计书写要求1、死亡病例讨论统计是由科主任或具副主任医师以上专业技术职务任职资格医师主持,对死亡病例进行讨论分析统计。死亡病例讨论统计在患者死亡一周内完成,特殊病例尽快讨论。2、死亡病例讨论统计内容包含：讨论日期、主持人和参加人员姓名、专业技术职称、详细讨论意见，主持人总结意见，统计者署名等。死亡记录和死亡病例讨论记录第24页253、护士长，参加抢救值班护士必须参加讨论会议并主动讲话。4、死亡病例讨论会议讨论内容应围绕对患者死亡

11、诊疗、死亡原因以及对患者治疗、抢救过程中成功经验或微弱步骤以及改进办法进行分析讨论；要统计每一位讲话人详细讲话内容。含有高级职称医师讲话要表达本病在我国外诊疗、治疗方面新进展。死亡记录和死亡病例讨论记录第25页265、死亡病例讨论统计由住院医师书写，主持人审查、修改并署名。6、死亡病例讨论统计要另立专页，置于死亡统计之后，归档于病案中。死亡记录和死亡病例讨论记录第26页27（三）对死亡病历和科室召开死亡病例 讨论会议几点说明和要求1、在召开死亡病例讨论会议之前，要认真做好参会准备工作。要复习原有病历资料，看主要诊疗提出是否合理，主要诊疗依据（症状、体征、起决定作用辅助检验资料）是否充分？病情恶

12、化发生在什么时间？有没有诱因？采取了哪些救治办法？效果怎样？要查病程统计，查护理统计，查医嘱、查辅助检验资料。可能还要有针对性地查阅相关教科书，才可能使一些问题得到合理解释。管床医师更应对全部病历资料要进行归纳、总结。在汇报病历时应简明扼要地讲述病历大致情况，重点讲清病情恶化情况和治疗、抢救过程。对病人死亡诊疗、死亡原因应该提出自己看法。死亡记录和死亡病例讨论记录第27页282、值班护士和护士长讲话能够谈所观察到病人临终时表现，重点是从护理角度谈怎样配合医师对病人进行治疗和抢救。总结在对该患者治疗、抢救过程中成功经验和需要改进地方。死亡记录和死亡病例讨论记录第28页293、各级医师讲话主要是围

13、绕死亡诊疗、死亡原因进行分析、阐述。含有高级职称医师讲话要表达该患者主要疾病当前我国外在诊疗治疗方面最新进展。死亡记录和死亡病例讨论记录第29页304、会议主持人最终对上述讲话人讲话内容进行归纳、总结。就患者死亡诊疗、死亡原因给予必定性表述，对科室在患者住院期间诊疗、治疗、最终抢救等工作进行客观评价,总结成功经验或提出需要改进地方。最终，主持人对“死亡病例讨论统计”审查、修改并署名。死亡记录和死亡病例讨论记录第30页315、在一份死亡病历中，对患者死亡诊疗、死亡原因在死亡统计、病案首页相关内容必须与死亡病例讨论主持人总结讲话内容一致。死亡记录和死亡病例讨论记录第31页326、死亡病历是必查。每

14、个科室对死亡病历必须整理好。死亡病历资料一定要齐备、完整。死亡病历资料除了含有合格普通病历所含有入院统计、首次病程统计、首次上级医师查房统计以及其它医疗文件外，还必须含有抢救统计、死亡统计和死亡病例讨论统计。另外，每一份死亡病历还必须含有门诊病历附在病案之后。死亡记录和死亡病例讨论记录第32页337、科室对每一例死亡病例都必须认真召开死亡病例讨论会议，都必须有死亡病例讨论统计。不论是正常死亡还是意外死亡（如住院期间跳楼，吊脖子），或入院不足二十四小时死亡病例，都要进行死亡病例讨论，都要有死亡病例讨论统计。没有，就是一个重大缺点，而且，你在死亡病例讨论方面分就没有了。没有了，就谈不上什么质量。每个科室都要建立死亡病例