消化性溃疡新_第1页
消化性溃疡新_第2页
消化性溃疡新_第3页
消化性溃疡新_第4页
消化性溃疡新_第5页
已阅读5页,还剩108页未读 继续免费阅读

下载本文档

版权说明:本文档由用户提供并上传,收益归属内容提供方,若内容存在侵权,请进行举报或认领

文档简介

1、消化性溃疡新消化性溃疡新第1页2022/9/42消 化 性 溃 疡消化性溃疡新第2页2022/9/43定 义主要指发生在胃和十二指肠慢性溃疡,即胃溃疡(GU)和十二指肠溃疡(DU),溃疡形成与胃酸-胃蛋白酶消化作用相关。溃疡黏膜缺损超出黏膜肌层。消化性溃疡新第3页2022/9/442022/9/44胃壁结构消化性溃疡新第4页2022/9/452022/9/45流行病学特点常见病,世界性分布,10%人口一生中患过此病。DU好发于青年(20-35岁),GU普通较DU晚10年。DU:GU约为2-3:1。季节性:秋冬、冬春之交好发。消化性溃疡新第5页2022/9/46发 病 机 制侵袭原因防御原因消化

2、性溃疡新第6页2022/9/47 发 病 机 制对胃十二指肠黏膜有损害作用侵袭原因与黏膜本身防御修复机制之间失去平衡。表现为侵袭原因增强亦可能是防御修复原因减弱或二者兼有之。消化性溃疡新第7页2022/9/48保护原因黏液/碳酸氢盐屏障黏膜屏障黏膜血流量细胞更新前列腺素表皮生长因子损害原因胃酸胃蛋白酶幽门螺杆菌(H.Pylori)NSAIDs酒精、吸烟、应激炎症、自由基消化性溃疡新第8页2022/9/49胃十二指肠黏膜防御修复机制上皮前粘液和碳酸氢盐屏障:上皮细胞:上皮后:前列腺素E和表皮生长因子消化性溃疡新第9页2022/9/410黏液/碳酸氢盐屏障消化性溃疡新第10页2022/9/411上

3、皮细胞上皮细胞分泌粘液和碳酸氢盐上皮细胞顶面膜对酸弥散起屏障作用上皮细胞再生速度很快消化性溃疡新第11页2022/9/412上皮后丰富毛细血管网为上皮细胞分泌及更新提供营养物质将反弥散入粘膜H+ 带走.消化性溃疡新第12页2022/9/413营养因子前列腺素E:细胞保护,促进粘膜血流增加及碳酸氢盐分泌作用表皮生长因子:含有细胞保护和细胞再生作用.消化性溃疡新第13页2022/9/414胃十二指肠攻击原因幽门螺杆菌非甾体抗炎药胃酸和胃蛋白酶其它原因:吸烟、遗传、急性应激、胃 十二指肠运动异常消化性溃疡新第14页2022/9/415病因幽门螺杆菌感染Hp含有鞭毛分泌粘附素分解尿素产生氨分泌空泡毒素

4、AcagA能引发炎症反应菌体胞壁作为抗原引发免疫反应消化性溃疡新第15页2022/9/416幽门螺杆菌HP为消化性溃疡主要病因证据发病机制假说: 1 .幽门螺杆菌-胃泌素-胃酸学说 2.十二指肠胃上皮化生学说 3.碳酸氢盐分泌降低消化性溃疡新第16页2022/9/417非甾体抗炎药服用NSAID患者10 -25可出现消化性溃疡,是引发消化性溃疡常见原因以胃溃疡为常见机制:破坏粘膜屏障使粘膜防御修复机制下降损害作用包含局部和系统作用两方面 药品直接作用:脂溶性 抑制前列腺素合成和分泌:抑制环氧化酶活性消化性溃疡新第17页2022/9/418胃酸和胃蛋白酶消化性溃疡形成最终原因胃蛋白酶在PH值4时

5、失去活性DU中个别患者胃酸分泌增加:1.壁细胞总数增多2.壁细胞对刺激物敏感性增强3.胃酸分泌正常反馈机制缺点DU高胃酸-常伴有胃窦炎 GU胃酸正常或偏低-常伴有胃体萎缩 胃泌素瘤-极高胃酸分泌消化性溃疡新第18页2022/9/419遗传原因1.HP感染有家族聚集现象2.高胃蛋白酶原血症1和家族性高胃泌素血症3.O型血发生DU较多消化性溃疡新第19页2022/9/420胃十二指肠运动异常个别DU患者胃排空增快:十二指肠酸负荷增加个别GU患者胃排空延迟:刺激胃窦粘膜G细胞分泌胃泌素十二指肠-胃反流:胆汁、胰液、和溶血卵磷脂对胃粘膜有损伤作用消化性溃疡新第20页2022/9/421应激和心理原因应

6、激性溃疡慢性精神担心者易患溃疡DU在精神应激时易复发应激和心理原因影响胃十二指肠分泌,运动和粘膜血量调整消化性溃疡新第21页2022/9/422其它原因吸烟:增加胃酸分泌,降低十二指肠碳酸氢盐分泌,降低前列腺素合成,影响胃十二指肠运动,氧自由基增加。饮食: 酒、浓茶、咖啡等饮料可刺激胃酸分泌。消化性溃疡新第22页2022/9/423 病 理部位:DU多发生在球部前壁,GU多在胃角和胃窦小弯。老年人GU部位多较高。数目:多为单发,少数23个并存,同一部位有2个以上溃疡称多发性溃疡。大小:DU直径普通小于1CM,GU比DU稍大,亦可见大于2CM巨大溃疡。胃、十二指肠同时有溃疡称复合性溃疡直径大于2

7、cm称巨大溃疡消化性溃疡新第23页2022/9/4242022/9/424病 理形态:经典者呈圆形或卵圆型,边缘光整,底部洁净,上面覆盖有灰色或灰黄色渗出物。活动性溃疡周围黏膜常有炎症水肿。溃疡修复形成瘢痕,周围黏膜皱襞向其集中。消化性溃疡新第24页2022/9/425演变与转归修复愈合,普通需48周溃疡发展损伤血管上消化道出血穿孔,若穿孔后壁与胰、肝、横结肠粘连称为穿透性溃疡幽门狭窄幽门梗阻恶变(1%以下,胃溃疡)消化性溃疡新第25页2022/9/426临 床 表 现慢性过程重复发作发作呈周期性发作时上腹痛呈节律性消化性溃疡新第26页2022/9/427临床表现疼痛其它症状体征消化性溃疡新第

8、27页2022/9/428疼痛部位:上腹中部偏右或偏左。胃体上部、贲门下部溃疡可出现在左上腹部或胸骨剑突后。后壁溃疡可放射至背部。程度或性质:普通较轻偶较重。为隐痛、钝痛、胀痛、灼烧样痛。疼痛节律性:GU在餐后1h内出现,1-2h内逐步缓解.DU可出现空腹痛,午夜痛。疼痛周期性:秋末至春初较常见。体征:溃疡活动时可有不足轻压痛消化性溃疡新第28页2022/9/429特殊类型消化性溃疡复合溃疡幽门管溃疡球后溃疡难治性溃疡老年人消化性溃疡无症状性溃疡消化性溃疡新第29页2022/9/430复合溃疡DU 和 GU同时出现DU 先于 GU幽门梗阻发生率高恶性机会少消化性溃疡新第30页2022/9/43

9、1幽门管溃疡上腹痛节律不显著反抗酸药治疗效果差易出现呕吐或幽门梗阻穿孔或出血并发症多消化性溃疡新第31页2022/9/432球后溃疡十二指肠乳头近端,易漏诊夜间疼痛和背部放射痛多见对药品治疗反应性差,易并发出血超出十二指肠降段者表示有胃泌素瘤存在。消化性溃疡新第32页2022/9/433巨大溃疡直径大于2CM溃疡药品疗效差,愈合慢易发生慢性穿透或穿孔注意与恶性溃疡判别消化性溃疡新第33页2022/9/434老年人消化性溃疡临床不经典多位于胃体上部甚至胃底部溃疡常较大易误认为是胃癌消化性溃疡新第34页2022/9/435无症状性溃疡15%消化性溃疡患者可无症状以穿孔或出血等为首发症状老年人多见N

10、SAID引发溃疡半数无症状消化性溃疡新第35页2022/9/436实 验 室 检 查胃镜检验和胃黏膜活组织检验X线钡餐检验幽门螺杆菌检测胃液分析和血清胃泌素测定消化性溃疡新第36页2022/9/437胃镜检验和胃黏膜活组织检验确诊消化性溃疡首选方法可直接观察胃粘膜、摄像、取病理及幽门螺杆菌检测镜下表现:溃疡呈圆形或卵圆形,也可呈线形,边缘光整,底部覆盖黄色或灰白色渗出物,周围粘膜可有充血、水肿、可见皱襞向溃疡集中。分为活动期、愈合期、瘢痕期。消化性溃疡新第37页2022/9/438(1)急性期包含A1、A2两个期:A1期:溃疡表面坏死,覆盖较厚白苔或黄白苔,周围显著充血、水肿。A2期:溃疡表面

11、坏死,覆盖苔变薄,周围仍有较显著充血、水肿。消化性溃疡新第38页2022/9/4392)愈合期包含Hl、H2两个期:Hl期:溃疡表面无坏死,白苔消失或变得很薄,仍有糜烂,溃疡周围充血、水肿减轻或基础消失,并可见再生上皮。H2期:糜烂消失,溃疡周围轻度充血或充血、水肿消失,可见显著再生上皮及轻度粘膜集中。 消化性溃疡新第39页2022/9/440(3)瘢痕期包含S1、S2两期:S1期:亦称红色瘢痕期,此时溃疡已愈合,形成红色瘫痕,周围无充血、水肿,可见再生上皮及粘膜集中象。S2期:亦叫白色瘢痕期,此时溃疡部位形成白色瘢痕,粘膜集中象显著。消化性溃疡新第40页2022/9/441胃 角 溃 疡 (

12、 A 期 )消化性溃疡新第41页2022/9/442胃溃疡(H期)胃溃疡(S期)消化性溃疡新第42页2022/9/443十二指肠多发溃疡十二指肠溃疡活动期(A期)消化性溃疡新第43页2022/9/444十二指肠溃疡愈合期(S期)霜斑样溃疡消化性溃疡新第44页2022/9/445胃 多 发 溃 疡消化性溃疡新第45页2022/9/446十二指肠球部溃疡消化性溃疡新第46页2022/9/447十二指肠球部线样溃疡消化性溃疡新第47页2022/9/448胃角溃疡消化性溃疡新第48页2022/9/449幽门管溃疡消化性溃疡新第49页2022/9/450X线钡餐检验适合用于对胃镜检验有禁忌或不愿意接收胃

13、镜检验者。直接征象:龛影 对溃疡有确诊价值。间接影像:十二指肠球部激惹或畸形、胃大弯侧痉挛切迹为间接征象,提醒可能有溃疡。消化性溃疡新第50页2022/9/451正常胃十二指肠X线消化性溃疡新第51页2022/9/452胃溃疡X线消化性溃疡新第52页2022/9/453胃溃疡X线消化性溃疡新第53页2022/9/454X线钡餐检验胃体小弯良性溃疡消化性溃疡新第54页2022/9/455X线钡餐检验溃疡黏膜集中相消化性溃疡新第55页2022/9/456X线钡餐检验十二指肠球部变形及龛影消化性溃疡新第56页2022/9/457幽门螺杆菌检测胃镜下取材:快速尿素酶试验、组织学检验、幽门螺杆菌培养。1

14、3C 或14C尿素呼气试验粪便幽门螺杆菌抗原检测血清学检验抗幽门螺杆菌抗体消化性溃疡新第57页2022/9/458快速尿素酶法血清抗体 检测法14C-尿素呼 气试验 Hp培养组织切 片染色临床常见Hp检验方法消化性溃疡新第58页2022/9/459呼气试验全过程需时最多不超出40分钟。简单说来,患者在清晨空腹或进食两小时后,用约20ml凉开水口服一粒碳14尿素胶囊,静坐25分钟后,用一次性吹气管向二氧化碳吸收剂中吹气,再将吹完气样品交给医生做检测,检测就完成了。消化性溃疡新第59页2022/9/460 临床意义-胃泌素瘤辅助诊疗消化性溃疡:DU,GU正常或 胃 癌:显著或缺酸胃泌素瘤:BAO1

15、5mmol/L MAO60mmol/L BAO/MAO60%胃液分析消化性溃疡新第60页2022/9/461 诊 断慢性病程、周期性发作节律性上腹疼痛:主要线索胃镜检验和黏膜活检:确诊价值X线钡餐检验:直接影象:有确诊价值 间接影象:提醒消化性溃疡新第61页2022/9/462 鉴 别 诊 断功效性消化不良慢性胆囊炎和胆石症胃癌胃泌素瘤消化性溃疡新第62页2022/9/463功效性消化不良胃镜检验可完全正常或轻度胃炎多见于年轻妇女表现为餐后上腹饱胀、嗳气、反酸、恶心、食欲减退。消化性溃疡新第63页2022/9/464慢性胆囊炎和胆石症疼痛与进食油腻相关,出现消化不良症状疼痛位于右上腹、放射至肩

16、背部经过彩超等判别消化性溃疡新第64页2022/9/465胃癌早期胃癌内镜或X线易于为溃疡混同活检帮助判别。溃疡形状不规则,普通较大;底凹凸不平、苔污秽;边缘呈结节状隆起;周围皱襞中止;胃壁僵硬、蠕动减弱消化性溃疡新第65页2022/9/466溃疡型胃癌消化性溃疡新第66页2022/9/467胃 癌 胃溃疡 胃癌 年 龄 青壮年 中老年 病 史 较长,周期性 较短,进行性 临床表现 节律性腹痛 无节律性腹痛 全身情况好 全身情况差 内科疗效好 内科疗效差 粪便隐血 暂时阳性 连续阳性 胃液分析 正常或稍低 缺 酸 X线钡透 腔外龛影 腔内龛影 胃镜检验 小、平、净、光 大、不平、污垢、结节消化

17、性溃疡新第67页2022/9/468胃泌素瘤临床特点 高促胃液素血症 高胃酸分泌 多发性、不经典部位、难治性溃疡试验室检验 BAO15mmol/h 胃液分析 MAO60mmol/h BAO / MAO60% 血清胃泌素 500pg/ml消化性溃疡新第68页2022/9/469并 发 症出 血穿 孔幽 门 梗 阻癌 变消化性溃疡新第69页2022/9/470出血15%-25%患者可并发出血DU比GU易发生占消化道大出血50%表现为呕吐咖啡色胃内容物及柏油样便。出血量预计:大于5-10ML粪便潜血阳性;50-100ML出现黑便;胃内积血250-300ML引发呕血;大于400-500ML出现心悸、头

18、晕、乏力。短期内大于1000ML周围循环衰竭;大于1500ML出现休克。消化性溃疡新第70页2022/9/471贫血和血象改变:出血后3-4小时出现失血性贫血,24-72小时血液稀释至高峰。出血24小时出现网织红细胞升高,4-7天达5-15% 后逐步下降。出血2-5小时白细胞升高,血止后2-3天恢复正常。发烧:24小时内出现低热,连续3-5天。氮质血症:肠源性氮质血症。在出血数小时出现,24-48小时达高峰。3-4日降至正常。大多不超出14.3mmol/L。消化性溃疡新第71页2022/9/472出血是否停顿判断不能以黑粪作为继续出血指标(肠道积血需经约3日才能排尽)以下情况应考虑继续出血或再

19、出血:重复呕血or黑粪次数增多、粪质稀薄,伴有肠鸣音亢进周围循环衰竭表现经充分补液输血而未见显著改进or虽暂时好转而又恶化Hb、RBC、PCV继续下降,网织红细胞数连续增高补液与尿量足够情况下BUN连续或再次增高 消化性溃疡新第72页2022/9/473溃疡腐蚀血管消化性溃疡新第73页2022/9/474Du伴出血消化性溃疡新第74页2022/9/475男,51岁。十二指肠球部前壁可见一大小约1.2cm1.4cm红褐色出血痂,周围仍有鲜红色血液溢出,球后环形皱襞清楚可见,未见病变及出血十二指肠球部前壁有大小约0.3cm0.5cm溃疡,可见鲜血自病灶涌出,经过幽门口流入胃腔以正肾冷盐水喷洒后,出

20、血暂时停顿消化性溃疡新第75页2022/9/476钛夹止血依据血管走行在出血灶前后行钛夹结扎消化性溃疡新第76页2022/9/477穿孔急性穿孔:十二指肠或胃前壁溃疡发生穿孔内容物漏入腹腔引发弥漫性腹膜穿透性溃疡:十二指肠或胃后壁穿孔至浆膜层已与临近组织器官发生粘连。腹痛顽固,常发射至背部。亚急性穿孔:临近后壁或游离穿孔很小时,只引发不足腹膜炎消化性溃疡新第77页2022/9/478穿 孔消化性溃疡新第78页2022/9/479幽门梗阻2%-4%病例可出现。常见于DU或幽门管溃疡或复合溃疡暂时梗阻:炎性水肿和幽门部痉挛。永久性梗阻:瘢痕收缩症状:上腹胀满不适,疼痛于餐后加重。伴蠕动波、恶心呕吐

21、;呕吐后症状缓解。清晨空腹胃内有震水声,胃管抽液量大于200ML可考虑本病。消化性溃疡新第79页2022/9/480因为幽门管溃疡重复发作,造成幽门口瘢痕挛缩而狭窄,加上十二指肠球部溃疡活动期,更使幽门口肿胀封闭,形成幽门梗阻消化性溃疡新第80页2022/9/481癌变少数GU可发生, DU则否。GU癌变率小于1%。发生于溃疡边缘。长久慢性溃疡、年纪在45岁以上、溃疡顽固不愈者应警觉。胃镜下多点取病理,主动治疗,定时复查治溃疡愈合。必要时随访。消化性溃疡新第81页2022/9/482治 疗普通治疗药品治疗根除幽门螺杆菌治疗NSAID溃疡治疗和预防溃疡复发预防外科手术指征消化性溃疡新第82页20

22、22/9/483普通治疗生活规律,防止过分劳累及精神担心。进餐定时,防止辛辣刺激性食物。戒除烟酒尽可能停服NSAID类药品。消化性溃疡新第83页2022/9/484治 疗普通治疗药品治疗根除幽门螺杆菌治疗NSAID溃疡治疗和预防溃疡复发预防外科手术指征消化性溃疡新第84页2022/9/485药 物 治 疗抑制胃酸药品:H2受体拮抗剂、质子泵抑制剂。保护胃粘膜药品:硫糖铝、枸橼酸铋钾、米索前列醇。消化性溃疡新第85页2022/9/486抑制胃酸分泌 药品药品 (mg)每日常见剂量(mg) 维持剂量西米替丁 400bid 400雷尼替丁 150bid 150法莫替丁 20bid 20奥美拉唑 20

23、Qd 10兰索拉唑 30Qd 15潘托拉唑 40Qd 20消化性溃疡新第86页2022/9/487不一样抑酸剂作用机理丙谷胺雷尼替丁哌仑西平GH2MPPH+K+壁细胞 奥美拉唑消化性溃疡新第87页2022/9/488药理作用 快速中和胃酸,缓解疼痛 降低胃蛋白酶活性,促溃疡愈合 促进内源性前列腺素合成常见药品 可 溶 性:碳酸氢钠 不可溶性:氢氧化铝 复 合 性:胃舒平等服用方法 4次/d,餐后及睡前服碱性抗酸药消化性溃疡新第88页2022/9/489保护胃黏膜药品硫糖铝:覆盖溃疡面、促进内源性前列 腺素合成、刺激表皮生长因子分泌。枸橼酸铋钾:类似硫糖铝样作用、抗HP。米索前列醇:抑制胃酸分泌

24、、增加黏膜 血流量 。消化性溃疡新第89页2022/9/490 硫糖铝机理:覆盖于溃疡表面 促进内源性前列腺素合成 刺激表皮生长因子分泌 使用方法:1g qid 餐前和睡前服,疗程4-8周 副作用:便秘消化性溃疡新第90页2022/9/491 枸橼酸铋钾机 理:类似硫糖铝样作用覆盖于溃疡表面 促进PGE合成及HCO3-分泌 吸附表皮生长因子 杀灭Hp使用方法:120mg qid 餐前和睡前服,疗程4-8周副作用:便秘;舌苔、大便染黑;蓄积中毒消化性溃疡新第91页2022/9/492前列腺素 PGE:米索前列醇机 理: 抑制胃酸分泌 刺激粘液和碳酸氢盐分泌 促进上皮细胞DNA合成 增加粘膜血流

25、用 法: 200mg qid 疗程4-8周 副作用:腹痛、腹泻消化性溃疡新第92页2022/9/493治 疗普通治疗药品治疗根除幽门螺杆菌治疗NSAID溃疡治疗和预防溃疡复发预防外科手术指征消化性溃疡新第93页2022/9/494根除HP三联疗法方案PPI或胶体铋剂 抗菌药品奥美拉唑 40mg/d 克拉霉素500-1000mg/d兰索啦唑60mg/d 阿莫西林mg/d枸橼酸铋钾480mg/d 甲硝唑800mg/d 选择一个 选择两种 上述剂量分两次服,疗程7天消化性溃疡新第94页2022/9/495治 疗普通治疗药品治疗根除幽门螺杆菌治疗NSAID溃疡治疗和预防溃疡复发预防外科手术指征消化性溃

26、疡新第95页2022/9/4962022/9/496NSAID溃疡治疗和预防尽可能降低NSAID用量或暂停应用。检测HP并进行根除治疗。应用PPI进行治疗。应用PPI或米索前列醇进行预防。如既往有溃疡病史、高龄、同时应用抗凝血药(包含低剂量阿司匹林)或糖皮质激素者,应常规予抗溃疡药品预防,当前认为PPI或米索前列醇预防效果很好。消化性溃疡新第96页2022/9/497治 疗普通治疗药品治疗根除幽门螺杆菌治疗NSAID溃疡治疗和预防溃疡复发预防外科手术指征消化性溃疡新第97页2022/9/4982022/9/498溃疡复发预防有效根除幽门螺杆菌及彻底停服NSAID。溃疡复发伴幽门螺杆菌感染复发可

27、再行根除HP治疗。长程维持治疗: 不能停用NSAID溃疡患者,不论幽门螺杆菌阳性还是阴性(如前述);幽门螺杆菌相关溃疡,幽门螺杆菌感染未能被根除; 幽门螺杆菌阴性溃疡(非幽门螺杆菌、非NSAID溃疡);幽门螺杆菌相关溃疡,幽门螺杆菌虽已被根除,但曾有严重并发症高龄或有严重伴随病患者。长程维持治疗普通以H2RA或PPI常规剂量半量维持,而NSAID溃疡复发预防多用PPI或米索前列醇, 消化性溃疡新第98页2022/9/4992022/9/499消化性溃疡治疗策略确定HP阴性或阳性HP阳性:首先抗HP治疗,必要时给予2-4周抑制胃酸分泌治疗。HP阴性:DU患者予PPI常规剂量、每日1次、总疗程24

28、周,或H2RA常规剂量、疗程46周;GU患者PP1常规剂量、每日1次、总疗程46周,或H2RA常规剂量、疗程68周) 。维持治疗: H2RA或PPI标准剂量半量睡 前口服。3个月至2年或更长。手术治疗。消化性溃疡新第99页2022/9/4100治 疗普通治疗药品治疗根除幽门螺杆菌治疗NSAID溃疡治疗和预防溃疡复发预防外科手术指征消化性溃疡新第100页2022/9/4101外科手术指征大量出血经内科治疗无效急性穿孔瘢痕性幽门梗阻胃溃疡疑有癌变正规内科治疗无效顽固性溃疡消化性溃疡新第101页2022/9/4102预后因为内科有效治疗发展,预后远较过去为佳,死亡率显著下降。死亡主要见于高龄患者,死亡主要原因是并发症,尤其是大出血和急性穿孔。消化性溃疡新第102页2022/9/4103总结掌握本病临床表现、诊疗、判别诊疗、防治标准。熟悉本病流行病学,病因和发病机制,病理重点 消化性溃疡临床表现 消化性溃疡治疗策略消化性溃疡新第103页2022/9/4104消化性溃疡新第104页2022/9/4105练习题1。胃溃疡最常发生部位 A 贲门旁 B 胃后壁 C 胃小弯

温馨提示

  • 1. 本站所有资源如无特殊说明,都需要本地电脑安装OFFICE2007和PDF阅读器。图纸软件为CAD,CAXA,PROE,UG,SolidWorks等.压缩文件请下载最新的WinRAR软件解压。
  • 2. 本站的文档不包含任何第三方提供的附件图纸等,如果需要附件,请联系上传者。文件的所有权益归上传用户所有。
  • 3. 本站RAR压缩包中若带图纸,网页内容里面会有图纸预览,若没有图纸预览就没有图纸。
  • 4. 未经权益所有人同意不得将文件中的内容挪作商业或盈利用途。
  • 5. 人人文库网仅提供信息存储空间,仅对用户上传内容的表现方式做保护处理,对用户上传分享的文档内容本身不做任何修改或编辑,并不能对任何下载内容负责。
  • 6. 下载文件中如有侵权或不适当内容,请与我们联系,我们立即纠正。
  • 7. 本站不保证下载资源的准确性、安全性和完整性, 同时也不承担用户因使用这些下载资源对自己和他人造成任何形式的伤害或损失。

评论

0/150

提交评论