社区获得性肺炎与医院获得性肺炎指南

1、社区获得性肺炎与医院获得性肺炎指南社区获得性肺炎与医院获得性肺炎指南第1页 什么叫CAP、HCAP、HAP、VAP？社区获得性肺炎与医院获得性肺炎指南第2页定 义CAP：Community-acquired pneumonia 在医院外罹患感染性肺实质炎症,包含含有明确潜伏期病原体感染而在入院后平均潜伏期内发病肺炎。HAP：Hospital-acquired pneumonia 患者入院时不存在、也不处感染潜伏期,而于入院48 h 后在医院内发生肺炎。VAP：Ventilator-associated pneumonia 气管插管48-72h后发生肺炎HCAP：Health care asso

2、ciated pneumonia最近90天在急性护理医院住过2-3d居住在护理之家或长久护理机构在最近30天接收过静脉抗生素、化疗药或伤口处理在医院或门诊部接收透析治疗社区获得性肺炎与医院获得性肺炎指南第3页第一个别小区取得性肺炎（CAP）社区获得性肺炎与医院获得性肺炎指南第4页CAP怎样诊疗？社区获得性肺炎与医院获得性肺炎指南第5页CAP诊疗依据 新近出现咳嗽、咳痰,或原有呼吸道疾病症状加重,并出现脓性痰;伴或不伴胸痛。发烧。肺实变体征和(或) 湿性罗音。WBC 10 109/ L 或7mmol/l, 20mg/dl)Respiratory rate ( 30次/分)Blood pressu

3、re ( SBP 90, DBP 65岁 )该评分系统直接与肺炎严重程度相关，2分以上需要住院治疗3分以上需要入住ICU社区获得性肺炎与医院获得性肺炎指南第9页CAP危险分层评分（PSI）Pneumonia severity index病例特点评分年纪年 (女性减10分)肿瘤30肝病20CHF, CVD, Renal diseases10R30/min, sBP90 mmHg，意识障碍20T35C or 40C15P 125/min10血尿素氮 11mmol/L; 钠 130 mmol/L20血糖 250 mg/dL; 红细胞压积 30%10胸腔积液 10pO2 60 mmHg,SaO210P

4、h7.30 30Fine MJ, et al. N Engl J Med. 1997;336:243-250.社区获得性肺炎与医院获得性肺炎指南第10页CAP危险分层评分（PSI）1级：年纪50，无伴随疾病，无生命体征异常；2级：130社区获得性肺炎与医院获得性肺炎指南第11页两种评分系统与患者死亡率得分分级死亡率%130V26.7 CURB-65 PSI 得分死亡率%00.712.129.2314.5440557社区获得性肺炎与医院获得性肺炎指南第12页重症肺炎(ICU)标准 诊疗标准：A. 满足一主要标准 B 满足三条次要标准主要标准 气管插管机械通气 感染性休克，需要血管收缩药品 次要标

5、准 呼吸频率 30次/分 PaO2/FiO2 250 多叶、段性肺炎 意识障碍/定向障碍 氮质血症（BUN 20mg/dl，7mmol/l） 白细胞降低症（WBC 4000/ul） 血小板降低症（PLT 100,000/ul） 低体温（中心体温 36C） 低血压，需要主动液体复苏 社区获得性肺炎与医院获得性肺炎指南第13页CAP常见病原菌？社区获得性肺炎与医院获得性肺炎指南第14页CAP常见致病原 门诊患者肺炎链球菌肺炎支原体 （为50岁以下健康成人中最 常见致病原）流感嗜血杆菌肺炎衣原体呼吸道病毒非ICU-住院患者肺炎链球菌肺炎支原体肺炎衣原体 流感嗜血杆菌嗜肺军团菌吸入性细菌呼吸道病毒IC

6、U患者肺炎链球菌金黄色葡萄球菌嗜肺军团菌G- 杆菌流感嗜血杆菌社区获得性肺炎与医院获得性肺炎指南第15页北京：601例CAP病原体分析 病原体例数（%）单一感染肺炎支原体82(13.4)肺炎链球菌37(6.1)流感嗜血杆菌33(5.4)肺炎衣原体29(4.8)肺炎克雷伯杆菌23(3.8)金黄色葡萄球菌17(2.8)嗜肺军团菌17(2.8)大肠杆菌6(1.0)铜绿假单胞菌5(0.8)卡他莫拉菌5(0.8)混合感染4种病原体(肺炎支原体+嗜肺军团菌+肺炎克雷伯杆菌+大肠杆菌)1(0.2)3种病原体5(0.8)2种病原体66(10.8)社区获得性肺炎与医院获得性肺炎指南第16页 CAP特定病原菌危险

7、原因DRSP年纪 65岁3个月内接收-内酰胺抗生素治疗酗酒免疫抑制（包含使用糖皮质激素）各种内科合并症与托儿所儿童有亲密接触革兰阴性杆菌住护理院，近期住院史，各种内科基础病，最近接收抗生素治疗社区获得性肺炎与医院获得性肺炎指南第17页一些特殊细菌罹患诱因 MRSA终末期肾脏疾病静脉吸毒流感后肺炎氟喹诺酮应用史绿脓杆菌/肠杆菌长久应用糖皮质激素COPD肺结构破坏性疾病重复抗菌素应用史社区获得性肺炎与医院获得性肺炎指南第18页一些特殊情况常见致病菌 酗酒肺链、口腔厌氧菌、肺克、不动杆菌、结核菌COPD/吸烟流感嗜血杆菌、绿脓、军团、肺链吸入性肺炎G-肠杆菌、口腔厌氧菌肺脓肿MRSA、厌氧菌、真菌、

8、结核菌、非经典致病菌流感流行地域流感病毒、肺链、金葡、流感嗜血杆菌肺结构破坏绿脓、金葡支气管阻塞厌氧菌、肺链、流感嗜血杆菌、金葡静脉吸毒金葡、厌氧菌、结核菌、肺链社区获得性肺炎与医院获得性肺炎指南第19页老年肺炎特点 以吸入性肺炎居多，致病菌多以G-杆菌、厌氧菌为主。社区获得性肺炎与医院获得性肺炎指南第20页病原学检验方法有哪些？社区获得性肺炎与医院获得性肺炎指南第21页对CAP进行常规病原学检测对治疗和预后帮助不大美国74例门诊无并发症CAP患者目标：评价痰涂片、痰培养、血培养对治疗和预后价值方法：前瞻队列研究留痰：住院大夫指导和监督下送痰：马上送试验室检验：在微生物学家监督下，经验丰富技师

9、合格痰评价：上皮细胞20/LPF结果：痰涂片：未发觉致病菌痰培养：只有4例（5%）阳性血培养：全部阴性全部患者经验性治疗有效。结论：病原学检测对治疗、预后没有影响社区获得性肺炎与医院获得性肺炎指南第22页以下CAP病原学检验全部住院患者都应马上血培养；有胸腔积液者应马上细菌学检验；有脓性痰者应及时涂片，革兰染色；如脓性痰细菌培养结果与涂片革兰染色结果一致,确立感染菌及药敏结果有临床意义；抗生素治疗无反应肺炎，只要患者通气功效允许都应经纤支镜留取下呼吸道分泌物标本，包含PSB、BAL；对重症肺炎和可疑LP患者，组织、尿LP-1抗体，但血清抗体对非经典肺炎诊疗意义有限，有利于流行病学调查；尿抗原对

10、监测肺炎链球菌可能有临床价值。社区获得性肺炎与医院获得性肺炎指南第23页 病原学检验痰检验 (尽快25/LF，鳞状上皮20cmH2O 呼吸机管路 体位，肠内营养 30-45半卧位较平卧位HAP降低3倍 肠内营养可预防肠黏膜绒毛萎缩和细菌移位口咽定植菌 口腔消毒剂和抗生素可降低早期VAP H2受体拮抗剂和抗酸剂是HAP独立危险原因输血应采取红细胞悬液，Hb=7.0g/dl血糖=80110mg/dl社区获得性肺炎与医院获得性肺炎指南第51页临床策略开始经验性使用抗生素判断标准：新近出现或进展肺部阴影加2-3个以下条件体温38白细胞增高或减低浓性分泌物延迟给予适当抗生素治疗将增加HAP病死率经验性抗生素选择是依据危险原因当地细菌流行及耐药情况社区获得性肺炎与医院获得性肺炎指南第52页对怀疑HAP、VAP、HCAP患者治疗策略社区获得性肺炎与医院获得性肺炎指南第53页社区获得性肺炎与医院获得性肺炎指南第54页社区获得性肺炎与医院获得性肺炎指南第55页社区获得性肺炎与