胸痛的鉴别诊断

1、胸痛的鉴别诊断胸痛的鉴别诊断第1页流行病学北京地域横断面研究显示，胸痛占急诊就诊患者4.7%。其中ACS患者占27.4，主动脉夹层占0.1，肺栓塞占0.2，非心源性胸痛占63.5。英国13740例胸痛患者为期1年观察，结果显示缺血性心脏病是胸痛患者最主要致死原因，占随访期间死亡人数36%。我国北京地域研究显示，在未收住院胸痛患者中30d 随访发觉，高达25%患者出现院外死亡、再次入院和失访等情况。中国ACS临床路径研究报道，高达20%患者出院诊疗与客观检验结果不符，提醒可能存在漏诊和误诊。胸痛的鉴别诊断第2页心源性疼痛：急性冠脉综合征 （UAP、AMI) 、主动脉夹层、 心脏压塞、心脏挤压伤（

2、冲击伤）非心源性疼痛：急性肺栓塞、张力性气胸 胸痛分类-致命性胸痛胸痛的鉴别诊断第3页胸痛分类-非致命性胸痛心包炎肺部：大叶性肺炎、肺动脉高压胸膜：胸膜炎、肺癌累及胸膜纵隔：肿瘤、纵隔气肿消化系统疾病：反流性食管炎、食管痉挛、溃疡膈肌：膈疝骨骼肌肉疾病：颈椎病、肋软骨炎、肋间神经痛、脊髓神经根炎、肌肉疼痛皮肤：带状疱疹膈下脏器病变精神原因（功效性疼痛）胸痛的鉴别诊断第4页胸痛原因一、胸壁病变 胸壁外伤、急性皮炎、皮下蜂窝织炎、带状疱疹、痛性肥胖症、肌炎及皮肌炎、流行性肌痛、颈椎病、肋软骨炎、骨肿瘤、肋间神经炎、神经根痛等 特征：胸痛的鉴别诊断第5页胸痛原因二、肺及胸膜病变 肺炎、肺结核、肺脓肿

3、、肺梗死、肺癌、自发性气胸、干性胸膜炎、大量胸腔积液、张力性气胸等 特征：胸痛的鉴别诊断第6页胸痛原因三、心血管系统疾病 心绞痛、急性心肌梗死、心包炎、主动脉瓣疾病、心肌病 特征： 胸痛的鉴别诊断第7页胸痛原因四、纵隔及食管病变 急性纵隔炎、纵隔肿瘤、纵隔气肿、急性食管炎、食管癌等 特征： 胸痛位于胸骨后，呈连续进行性 隐痛或钻痛，常放射至其它部位。 吞咽时疼痛加剧，伴有吞咽困难。胸痛的鉴别诊断第8页胸痛原因五、横隔病变 膈胸膜炎、膈下脓肿、膈疝、肝炎、肝脓肿、肝癌等 特征： 普通疼痛位于胸廓及胸骨下部，膈肌中央受刺激时，疼痛可放射至肩部及颈部。胸痛的鉴别诊断第9页病史、体格检验、辅助检验（E

4、CG、胸片、酶学等）区分胸痛系心源性（冠状动脉）或非心源性判断危险度胸痛诊疗思绪胸痛的鉴别诊断第10页胸痛危险性评定 对于生命体征异常胸痛患者，包含：神志含糊和（或）意识丧失、面色苍白、大汗及四肢厥冷、低血压 、呼吸急促或困难、低氧血症 (SpO2 30 min，硝酸甘油无法有效缓解，可伴有恶心、呕吐、大汗、呼吸困难等表现。老年、糖尿病等患者症状可不经典，临床中需仔细判别。 胸痛的鉴别诊断第27页心电图是早期快速识别 ACS 主要工具标准 18 导联心电图有利于识别心肌缺血部位。经典 NSTE-ACS 心电图特点为：同基线心电图比较，最少 2 个相邻导联 ST 段压低O.1 mV 或者 T 波

5、改变，并呈动态改变。原心电图 T 波倒置在症状发作时“伪正常化”也含有诊疗意义。变异型心绞痛可表现一过性 ST 段抬高。aVR 导联 ST 段抬高超出 0.1 mV，提醒左主干或三支血管病变。初始心电图正常，不能除外 NSTE-ACS，如胸痛连续不缓解时，需每间隔 5 - 10 min 复查 1 次心电图。STEMI 患者经典心电图表现为除 V2、V3 导联外，2 个或以上连续导联 J 点后 ST 段弓背向上抬高 0.1 mV；V2、V3 导联 ST 段，女性抬高0.15 mV，40 岁男性抬高0.2 mV，40 岁男性抬高0. 25 mV 考虑诊疗 STEMI。新发左束支传导阻滞也提醒 ST

6、EMI；心电图表现为缺血相关导联 T 波高耸提醒为 STEMI 超极性期。在既往合并束支传导阻滞患者中，对比发病前心电图有主要判别意义。胸痛的鉴别诊断第28页心肌损伤标志物是ACS 主要检测伎俩肌钙蛋白2种亚型cTnl或cTnT是首选标志物；对于无法早期确诊胸痛患者在首次留取 cTn 标本后，间隔 4-6 h 复查以排除心肌梗死。CK-MB 可用于判断再发心肌梗死。临床中不能因等候患者心肌酶结果而延误早期治疗。 胸痛的鉴别诊断第29页危险分层危险分层对于 ACS 患者预后判断和治疗策略选择含有主要价值。STEMI 患者具备以下危险原因：高龄、女性、收缩压100 次 /min、肺部啰音、Kill

7、ip 分级一级，心房颤动、前壁心肌梗死、cTn 显著升高、既往心肌梗死史、糖尿病等预示死亡风险增高。胸痛的鉴别诊断第30页胸痛的鉴别诊断第31页胸痛的鉴别诊断第32页治疗对怀疑ACS者，应在患者抵达急诊室10min内完成初步评定，20min内确立诊疗。假如最初18导联心电图和心肌损伤标识物水平正常，15min后复查心电图，症状发作6h复查心肌酶。胸痛的鉴别诊断第33页治疗吸氧。舌下含服硝酸甘油。充分止痛，吗啡或哌替啶。嚼服阿司匹林300mg和氢氯吡格雷300mg。STEMI，评定即刻再灌注治疗可能性。胸痛的鉴别诊断第34页ACS救治流程胸痛的鉴别诊断第35页二、 主动脉夹层主动脉夹层是因为主动

8、脉内膜撕裂，血液进入血管壁内，造成主动脉剥离或破裂。约有半数主动脉夹层由高血压引发，尤其是急进型及恶性高血压，或者长久未予控制及难以控制顽固性高血压。未治疗病人早期病死率每小时达1%，75%病人2周内死亡。急性期治疗存活病人，5年存活率为60%，10年为40%。胸痛的鉴别诊断第36页危险原因遗传性血管病变如马方综合征、主动脉瓣二瓣畸形、Ehler s-Danlos 综合征、家族性主动脉瘤和（或）主动脉夹层以及血管炎症性疾病包含 Takayasu 动脉炎（高安血管炎）、白塞病、梅毒等均是引发主动脉夹层高危原因。医源性原因包含导管介入诊疗术、心脏瓣膜及大血管手术损伤，或是主动脉粥样硬化斑块内膜破溃

9、，健康女性妊娠晚期也是造成本病原因。胸痛的鉴别诊断第37页临床表现常以骤然发生猛烈胸痛为主诉，其性质多为刀割样、撕裂样或针刺样连续性疼痛，程度难以忍受，可伴有烦躁、面色苍白、大汗、四肢厥冷等休克表现。胸痛部位与夹层起源部位亲密相关，伴随夹层血肿扩展，疼痛可随之向近心端或远心端蔓延。胸痛的鉴别诊断第38页临床表现夹层累及主动脉根部，可造成主动脉瓣关闭不全及反流，查体可闻及主动脉瓣杂音：夹层破人心包引发心脏压塞，临床出现贝氏三联征（颈静脉怒张、脉压差减小、心动过速）。夹层累及无名动脉或颈总动脉，可造成脑血流灌注障碍，而出现头晕、嗜睡、失语、定向力障碍、肢体瘫痪等表现；血肿压迫锁骨下动脉可造成脉搏短

10、绌、双侧收缩压和（或）脉搏不对称表现。夹层累及腹主动脉或肠系膜动脉，可伴有重复腹痛、恶心、呕吐、黑便等症状；累及肾动脉时，可引发腰痛、少尿、无尿、血尿，甚至急性肾功效衰竭。胸痛的鉴别诊断第39页影像学检验主动脉 CT 血管成像是首选影像学检验。经胸壁和（或）食道超声心动图可辅助诊疗个别累及主动脉根部患者。个别主动脉夹层患者胸片可见纵隔增宽。因为无创诊疗技术良好敏感性，临床已经较少行主动脉造影术。胸痛的鉴别诊断第40页治疗主动镇静镇痛治疗，吗啡或哌替啶。快速控制血压，联合应用硝普钠和受体阻滞剂，目标是将血压降到能维持足够脑心肾血流灌注最低血压水平。控制心率和减慢左心室收缩速率（dp/dt）。介入

11、和外科治疗。 DeBakey 型和型，Standford A 型急性夹层撕裂，都有手术指征，需要外科快速干预。 DeBakey 型多年来兴起介入治疗，用带膜自膨式支架封闭入口，使其假腔内自发形成血栓。胸痛的鉴别诊断第41页三、 肺栓塞肺栓塞包含肺血栓栓塞症、脂肪栓塞综合征、羊水栓塞症等。肺血栓栓塞症为最常见类型，通常肺栓塞所指即为肺血栓栓塞症。深静脉血栓形成是引发肺血栓栓塞症主要血栓起源，多发生于下肢或骨盆深静脉。急性期发病率、误诊率及病死率颇高，发病1h内猝死11%，总死亡率32%。胸痛的鉴别诊断第42页胸痛的鉴别诊断第43页临床表现呼吸困难及气促是肺栓塞患者最常见症状，见于 80% 肺栓塞

12、患者。严重者可出现烦躁不安、惊慌甚至濒死感；晕厥或意识丧失能够是肺栓塞首发或唯一症状。呼吸频率增快是最常见体征，可伴有口唇发绀。循环系统体征主要为急性肺动脉高压、右心功效不全及左心室心搏量急剧降低。常见心动过速、P2亢进或分裂、颈静脉充盈或异常搏动、三尖瓣反流产生心脏杂音、右心奔马律、肝大、肝颈静脉回流征、下肢浮肿等体征。血压下降、休克提醒大面积肺栓塞。下肢深静脉血栓体征。 胸痛的鉴别诊断第44页试验室检验多数急性肺栓塞患者血气分析 Pa0280 mmHg 伴 PaC02 下降。血浆 D-二聚体500ugL，能够基础除外急性肺栓塞。cTn、 BNP、NT-proBNP 对于急性肺栓塞并无诊疗价

13、值，但可用于危险分层及判断预后。胸痛的鉴别诊断第45页心电图表现患者可有异常心电图表现，包含 V1- V4 导联及、aVF 导联 T 波改变及 ST 段异常；个别患者可有 SITQ征；其它心电图改变包含右束支传导阻滞、肺型 P 波、电轴右偏等右心室负荷增加表现。胸痛的鉴别诊断第46页影像学检验临床中，对还未明确诊疗胸痛患者可采取急性肺栓塞筛查量表完成初步筛查，结果为中度可疑及高度可疑患者，需再行影像学检验确诊急性肺栓塞。胸痛的鉴别诊断第47页影像学检验CT 肺血管成像作为临床首选影像学检验。超声心动图对诊疗、判别诊疗及危险分层与预后判断都有主要价值。间接征象:包含右心室壁局部运动幅度减弱、右心

14、房和（或）右心室扩充、室间隔左移、近端肺动脉扩张、三尖瓣反流流速增加；少数患者能够直接发觉肺动脉近端血栓或右心血栓。核素通气灌注扫描对亚段以下肺栓塞含有一定诊疗价值，但结果缺乏特异性，临床应用受限。磁共振较少应用于肺栓塞。肺动脉造影术是诊疗“金标准”，但不作为首选，仅在 CT 检验难以确诊或排除诊疗时，或者患者同时需要血液动力学监测时应用。胸痛的鉴别诊断第48页危险分层急性肺栓塞治疗与预后取决于其危险分层。胸痛的鉴别诊断第49页治疗抗凝，静脉应用肝素使APTT维持在1.5-2.5。口服抗凝药应在用肝素前3d开始，并与肝素适用至INR达治疗水平2d后停用肝素。初发肺栓塞，假如有可逆危险因子，最少抗凝3个月。特发性VTE最少抗凝6个月。复发性VTE或危险因子（如肿瘤）连续存在病人应长久应用抗凝药。大块肺栓塞、血流动力学不稳定者能够考虑溶栓、外科手术取栓或介入导管碎栓。安装下腔静脉滤器。胸痛的鉴别诊断第50页小结：一、对胸痛就诊患者要严谨认真对待，尤其是经过一系列心电图、心肌酶、X线、B超等检验仍不能明确诊疗者，一定要留观，重复评定。二、对新发生胸痛，尤其是第一次发生胸痛，年纪在30-50岁男性患者，更应引发注意，即使心肌酶、心电图正常，因为这类患者更易发生心源性猝死。三、