感染性休克急诊处理课件

感染性休克的急诊处理感染性休克严重感染的一种特殊类型，以低血压为特征的急性循环衰竭状态。严重感染诱导的低血压（收缩压<90mmHg或平均动脉压<65mmHg，或在没有其他低血压诱因时收缩压下降>40mmHg），经适当液体复苏后仍不能回升，或需用血管活性药物才能维持血压。同时伴有灌注异常，可出现乳酸性酸中毒、少尿，或有急性意识状态改变。脓毒性休克

--诊断脓毒性休克诊断需满足：符合SIRS的标准；有感染的证据；在给予足量液体复苏后仍存在组织低灌注（无法纠正的持续性低血压状态或血乳酸≥4mmol/L）全身炎症反应综合症（SIRS）的诊断标准全身性炎症反应（符合其中两条以上者即可确认）

体温>38℃或<36℃（见于老年、体弱或免疫功能低下者）心动过速（心率>90次/分）呼吸频率>20次/分外周血白细胞计数>12×10^9/L或<4×10^9/L，或未成熟细胞>10%救治措施原则：纠正休克与控制感染并重。目标：通过早期液体复苏、使用高效广谱抗感染药物控制感染，稳定血流动力学状态，纠正氧债，改善细胞代谢；尽早手术去除感染灶；纠正水、电解质、酸碱平衡紊乱，保护重要脏器，防止MODS。

高度重视及探索规范的诊断手段和有效的治疗手段,建立规范的治疗方案成为当务之急。为此2002年10月欧洲危重病医学会(ESICM)、美国危重病医学会(SCCM)和国际感染论坛(ISF)在西班牙巴塞罗那共同发起了拯救sepsis的全球行动(survivingsepsiscampaign,SSC，拯救脓毒症运动),同时发表了著名的《巴塞罗那宣言》。“拯救脓毒症运动”早期(6h内)复苏病原学诊断抗生素应用感染源的控制液体治疗血管活性药物正性肌力药物类固醇激素重组人活化蛋白C血液制品的应用严重感染导致的ALI/ARDS的机械通气治疗镇静、止痛和神经肌肉阻滞剂的应用血糖控制肾脏替代治疗碳酸氢盐治疗深静脉血栓(DVT)的预防应激性溃疡预防营养SSC20122.病原学诊断◆在不耽误抗生素应用的前提下，使用抗生素前应留取合格的标本进行微生物培养。(1C)使用抗生素前至少应留取两份血培养标本，45min内。如果怀疑局部的感染，在抗生素使用之前也应留取相应的标本，如尿液、脑脊液、伤口、呼吸道分泌物或其他体液◆念珠菌感染：1,3-β-葡聚糖甘露聚糖和抗甘露聚糖抗体◆及早进行影像学检查（如CT和床旁超声）以确定感染部位和引导留取培养标本

检查前应对检查的必要性、患者的病情以及可能中断的治疗进行充分评估，分析风险和获益之间的得失。3、控制感染（1）应在＜1h静脉使用抗生素；

（2）初始经验性联合用药，尽可能覆盖所有病原微生物；

（3）停止经验性抗生素治疗指正：降钙素原

（4）经验性联合用药疗程3-5天，

应据药敏降阶梯改单药治疗；

不能单独用药的情况：氨基糖苷类、铜绿假单胞菌脓毒症、心内膜炎

（5）一般抗生素治疗时间7-10d

（6）尽早抗病毒治疗（7）尽快查找感染源并于12小时内采取控制措施，如坏死性软组织感染、腹膜炎、胆管炎、肠梗死；

（8）应当采用生理损伤最小的有效措施（如经皮脓肿引流而非手术引流）；（9）疑血管内装置感染应迅速拔除，另外建立血管通路；4、感染源的控制（1）尽快查找感染源并于12小时内采取控制措施，如坏死性软组织感染、腹膜炎、胆管炎、肠梗死；

（2）应当采用生理损伤最小的有效措施（如经皮脓肿引流而非手术引流）；（3）疑血管内装置感染应迅速拔除，另外建立血管通路5、液体治疗新版指南提出◆重度脓毒症和脓毒症休克液体复苏时首选晶体液◆需大量晶体液可加用白蛋白，不再推荐应用HES◆初始液体复苏的量也由原来的30min给予至少1000ml晶体液或300~500ml胶体液改为30ml/kg晶体液脓毒性休克

--治疗6、升压药升压药治疗起始目标为MAP≥65mmHg首选去甲肾上腺素需要额外的药物维持适当血压时建议给予肾上腺素（联合或替代去甲肾上腺素）多巴胺仅限于快速心律失常风险低和绝对或相对心动过缓的患者不推荐小剂量多巴胺用作对肾脏保护治疗新版指南强调：◆脓毒症休克时去甲肾上腺素作为首选升压药，◆并提出了多巴胺的应用指征，◆常规治疗难以维持适当血压时可联合血管加压素

7、正性肌力药在心脏充盈压升高而CO低提示心肌功能障碍时或经充分补液并达适当的MAP时仍存在组织灌注不足的征象，推荐尝试输注推荐输注多巴酚丁胺20μg/Kg/min，必要时与升压药联合应用不提倡使心脏指数增加至达超正常水平脓毒性休克

--治疗8、肾上腺皮质激素◆虽然糖皮质激素具有抗过敏、抗炎、抗毒素、抗休克等作用，但却未能在临床上得以证实◆如果脓毒症休克成年患者经充分液体复苏和升压药治疗能够恢复稳定的血流动力学，则不建议应用静脉氢化可的松；◆若不能达到血流动力学目标时建议每天给予静脉氢化可的松200mg◆脓毒症患者在没有出现休克时不推荐使用糖皮质激素新指南延迟了激素应用的时机、降低了激素的剂量、不再建议分次用药脓毒性休克

--治疗9、血液制品推荐当血红蛋白下降低于7.0g/dl（70g/L）时输注红细胞，使血红蛋白维持7.0-9.0g/dl（70-90g/L）建议新鲜冰冻血浆仅用于出血或择期进行侵入性操作时，不用于纠正实验室凝血指标紊乱不使用抗凝血酶治疗严重脓毒症和脓毒症休克严重脓毒症患者血小板计数<10×10^9/L时，即使无明显出血需预防性输注血小板；当血小板计数<20×10^9/L且有明显出血风险时可考虑输注血小板；在活动性出血、手术或有创操作之前要求血小板计数达到较高水平（≥50×10^9/L）10、免疫球蛋白严重脓毒症或脓毒症休克成年患者不建议静脉应用免疫球蛋白11、活化蛋白C的应用没有关于活化蛋白C的建议，药品已不能获得12.严重感染导致的ALI/ARDS的机械通气治疗12.镇静、止痛和神经肌肉阻滞剂的应用◆机械通气脓毒症患者推荐最低剂量进行持续或间断镇静，并逐渐调整剂量至镇静目标◆无ARDS的脓毒症患者应尽量避免使用神经肌肉阻滞剂，如果患者必须使用肌松剂神经肌肉阻滞剂，可按需间断静脉推注或在四个成串刺激监测阻滞深度下持续输注脓毒性休克

--治疗13、血糖控制◆对ICU脓毒症患者制定血糖管理预案，当连续2次血糖>180mg/dl（10mmol/L）时开始应用胰岛素，血糖目标水平≤180mg/dl（10mmol/L），而非≤110mg/dl（6.11mmol/L）◆接受胰岛素控制血糖的患者需每1-2小时监测血糖，血糖水平和胰岛素输注速度相对稳定后可每4小时监测血糖14、肾脏替代治疗建议持续肾脏替代治疗或间断血液透析均可用于严重脓毒症和急性肾衰患者，两种方法的患者短期生存率相似脓毒性休克

--治疗15、碳酸氢钠对灌注不足导致的pH≥7.15的乳酸酸血症，不推荐以改善血流动力学和减少升压药需求为目的而应用碳酸氢钠16.深静脉血栓(DVT)的预防◆严重感染患者应药物预防DVT，除非有禁忌证(如血小板减少症、严重凝血机制紊乱、活动性出血、近期颅内出血)，推荐每日皮下注射低分子肝素2～3次◆存在应用肝素禁忌证时推荐使用机械性预防措施，例如逐级加压长筒袜或间断加压装置。17、预防应激性溃疡◆存在出血危险因素的严重脓毒症或脓毒症休克患者推荐使用质子泵抑制剂（PPI）或H2受体阻滞剂（H2RA）预防应激性溃疡◆预防应激性溃疡首选PPI而非H2RA◆无出血危险因素的患者可以不采取预防用药18、营养◆诊断严重脓毒症或脓毒症休克后48h内，如果可耐受，可行口服或肠内喂养，而不是完全禁食或仅静脉应用葡萄糖◆第1周内避免强制性供给全热量，而要采取低热量喂养（如每500kcal），耐受后逐渐加量严重感染和感染性休克早期集束化治疗（sepsisbundle）集束化治疗：为了提高可操作性、针对性和依从性

，按照循证医学的证据和指南，将一些重要治疗措施组合在一起,形成重点而集中化的治疗方案。感染的集束化治疗：3h脓毒症复苏集束化和6h脓毒症休克集束化。血清乳酸水平测定抗生素使用