系统性红斑狼疮护理查房

1、系统性红斑狼疮护理查房系统性红斑狼疮护理查房第1页目标1、怎样对病人进行全方面、规范护理2、了解责任护士对病人护理问题评定及护理办法落实情况3、促进年轻护士对SLE护理专科知识学习查房目标系统性红斑狼疮护理查房第2页常见护理诊疗/问题简明病史治疗关键点护理办法疾病相关知识目 录饮食指导出院指导系统性红斑狼疮护理查房第3页简明病史24床患者，女，40岁，患者5年前无显著诱因出现颈、肩疼痛，省立医院东院就诊，诊疗为：系统性红斑狼疮，服药并间断输液治疗2年自觉症状显著好转，后未治疗。1月前出现全身关节疼痛，渐进性消瘦，伴纳差、乏力，渐进性加重致走路不稳，出现下肢浮肿，口腔溃疡，皮肤破溃，偶有全身抽搐

2、发作，在省立医院住院治疗，无显著好转。5月22日为深入治疗转北京协和医院，诊疗：系统性红斑狼疮、狼疮脑病、血液系统受累、狼疮肾炎可能、胃肠道受累不除外、肺部感染、低蛋白血症，给予甲强龙、洛赛克等应用，无显著好转。于.5.29.10：16转入我科。入院时主诉“关节疼痛5年，加重1月”。T：36.7 P114次/分 R21次/分 Bp122/90mmHg，中年女性，消瘦体型，恶病质，神志清，呼吸粗，强迫体位，面容与表情痛苦，检验不合作，全身多处皮肤破溃，脱发、双手、双足皮肤干燥，双下肢、腹部散在皮肤结痂。全身皮肤粗糙，黑色素从容，双手指掌部红斑显著，心电图：个别导联T波低平，窦性心动过速，患者住院

3、期间无显著诱因出现发烧，体温最高39，患者当前病情好转，于8月1日出院。系统性红斑狼疮护理查房第4页5简明病史辅助检验入院时检验:血常规：白细胞计数2.5109/L、血红蛋白79g/L；C-反应蛋白85.5mg/L；尿微量蛋白：52.6mg/L；D-二聚体测定：0.86mg/L；肝功：白蛋白：22.5g/L；补体：C3:0.49g/L(0.9-1.8),C4:0.07g/L(0.1-0.4)；甲功三项：FT4：0.6ng/dl FT3:0.99pg/mlTSH:7.520uIU/ml。经治疗一月后复查：白细胞计数4.26109/L、血红蛋白100g/L；C-反应蛋白5mg/L；尿微量蛋白：5.

4、6mg/L；D-二聚体测定：0.08mg/L；肝功：白蛋白：32.6g/L；甲功三项：FT4：1.17ng/dl FT3:1.6pg/mlTSH:2.783uIU/ml。系统性红斑狼疮护理查房第5页6简明病史入院后予通知病重，予吸氧、心电监护、一级护理，暂予甲强龙1000mgQD控制病情，头孢他啶2gBID,左克0.4gQD抗感染，苯巴比妥0.1gprn肌肉注射，优甲乐50ugQD口服，辅以补钙护胃等治疗。系统性红斑狼疮护理查房第6页常见护理诊疗/问题71.体温过高 与疾病感染相关2.皮肤完整性受损 与疾病所致血管炎性反应相关3.活动无耐力：低于机体需要量 与摄入不足，代谢需要增加相关 4.有

5、受伤危险 与抽搐发作相关 跌倒/坠床危险评分：45.口腔粘膜受损 与感染相关6.焦虑 与病情重复发作、皮肤损害相关系统性红斑狼疮护理查房第7页P1体温过高：与免疫功效缺点、留置导管相关护理目标：患者体温正常，未发生感染。I1接触病人前后严格手卫生。 亲密观察感染迹象，遵医嘱给予抗生素，现用现配。 给患者戴口罩，指导患者多饮水，饮食清淡，易消化食物，补充分够 热量，优质蛋白质及维生素，以增强机体抵抗力。 每四小时测量体温一次，静脉留置针及时更换。 妥善固定导尿管，保持引流通畅，每日清洁外阴、尿道口。 每日评定全部导管，并尽早拔除无须要导管，患者于6月18日拔除尿管，未发生感染。O1护理评价：患者

6、体温正常，未发生感染。护理办法系统性红斑狼疮护理查房第8页P2皮肤完整性受损：与疾病所致血管炎性反应相关护理目标：使已受损皮肤尽快修复，防止住院期间继续发生皮肤损害。I2保持皮肤清洁干燥，天天温水擦洗，禁止使用碱性肥皂，避光、防止抓 挠，修剪指甲。 患者烦躁时使用约束带，勉励患者摄入足够蛋白质、维生素和水分，以 维持正氮平衡，满足组织修复需要。 患者消瘦，给予气垫床，并按时帮助患者翻身。02皮肤破溃处显著好转，全身皮肤颜色较前显著变淡，范围缩小，患者未发生压疮。护理办法系统性红斑狼疮护理查房第9页P3活动无耐力：与疾病所致多器官受累，营养摄入不足等相关护理目标：防止患者跌倒、坠床I3严密观察病

7、情改变，随时注意观察包括各器官病情改变，发觉异常情 况应及时统计并汇报医生。 给予高热量，高蛋白，高维生素易消化饮食。 必要时应用床档。03活动恢复良好，病人生活能自理。护理办法系统性红斑狼疮护理查房第10页护理办法P4有受伤危险：与抽搐发作相关护理目标：防止发生坠床、舌咬伤等事故I4遵医嘱使用镇静药。 严格卧床休息，适当约束患者四肢，应用床档。 防止各种不良刺激诱发抽搐发作，发作时口腔放置包裹纱布压舌 板，保护抽搐肢体，不可按压，以免造成骨折或关节脱位。 04患者抽搐发作渐减轻至不发作，未出现坠床、舌咬伤等事故。系统性红斑狼疮护理查房第11页P5口腔黏膜受损：与感染相关护理目标：使已受损口腔

8、黏膜尽快修复，防止住院期间继续发生口腔溃疡。I5给予口腔护理，保持口腔清洁，饭前 饭后漱口。 饮食清淡，忌食辛辣、刺激性食物， 多食新鲜蔬菜、水果、多饮水。 保持充分睡眠，防止劳累。 家眷给予口腔溃疡偏方涂抹溃疡处。05口腔溃疡已痊愈，未再发生口腔溃疡。护理办法系统性红斑狼疮护理查房第12页P6焦虑：与病情重复发作、皮肤损害和知识缺乏相关护理目标：患者主动配合治疗，家庭支持水平上升I6患者性格内向、抑郁，向病人及家眷介绍本病相关知识，多与患者沟 通、勉励其诉说心理感受，以消除患者消极担心情绪及心理顾虑，以配合治疗。 劝导病人家眷多给予关心、了解及心理支持。 耐心解答病情，帮助患者及家眷树立信心

9、。06患者能认识焦虑所引发不良影响，舒适感有所增加，家眷表示支持与了解。护理办法系统性红斑狼疮护理查房第13页1.有感染危险与免疫功效缺点引发机体抵抗力低下相关.保持口腔清洁，勤漱口，降低产生龋齿和口腔感染。与糖皮质激素治疗相关，必须按医嘱、按时、按剂量、按疗程用药，不可自行减量或停药，以免加重病情，定时复查外周血象。潜在并发症系统性红斑狼疮护理查房第14页2.出血：与血小板降低相关（该病人血小板：68109/L）嘱病人降低活动，绝对卧床休息；刷牙时需用软毛刷；在床上翻身时动作不可过大 ；穿宽松衣裤；解大便时不可用力；护士要做好心理护理，让病人保持睡眠充分，情绪稳定；在穿刺途中扎止血带不可过紧

10、，要提升穿刺成功率。潜在并发症系统性红斑狼疮护理查房第15页3.深静脉血栓形成：与长久卧床相关（VTE风险评分：5分）嘱病人在床上进行主动或被动地肢体锻炼抬高患肢，促进血液循环给予防血栓泵治疗，每日两次，每次30分钟必要时遵医嘱给予低分子肝素钠治疗潜在并发症系统性红斑狼疮护理查房第16页系统性红斑狼疮：是一个含有多系统损害表现慢性本身免疫病。病人血清内可产生以抗核抗体为代表各种本身抗体，经过免疫复合物等路径，损害各个系统、脏器和组织。本病病程迁延，病情重复发作。SLE以女性多见，患病年纪以2040岁最多，本病男女之比1：7-9。疾病知识系统性红斑狼疮护理查房第17页病因病因：至今尚不完全明确，

11、认为可能与以下原因相关。1.遗传原因2.雌激素3.环境：与日光、食物、药品、化学试剂及病原微生物等环境原因相关。4.感染原因系统性红斑狼疮护理查房第18页19病理 本病基础病理改变为炎症反应和组织损伤。中小血管因免疫复合物沉积或局部免疫反应及补体激活直接侵袭而出现血管壁炎症，继发血栓使血管腔变窄，造成局部组织缺血坏死或功效障碍。受损器官特征性改变有：1.狼疮小体（苏木紫小体）：细胞核受抗体作用变性为嗜酸性团块，为诊疗SLE特征性依据。2.“洋葱皮样”病变：小动脉周围有显著向心性纤维增生，显著表现于脾中央动脉以及心瓣膜结缔组织重复发生纤维蛋白样变性而形成赘生物.3.狼疮性肾炎系统性红斑狼疮护理查

12、房第19页20临床表现系统性红斑狼疮护理查房第20页临床表现SLE临床表现各种多样，改变多端。1.全身症状 主要包含发烧、疲惫、乏力、体重下降等。约90%病人出现发烧，以长久低、中度发烧多见，偶有高热。系统性红斑狼疮护理查房第21页临床表现2.皮肤与黏膜：80%患者在病程中出现皮疹。最常见是皮肤暴露部位出现对称性皮疹，经典者于两颊和鼻梁部位呈蝶型红斑，也可在面部及四肢躯干见盘状红斑。颊部蝶形红斑，最具特征性；盘状红斑指掌部或甲周红斑网状红斑空腔无痛性溃疡脱发雷诺现象光敏感系统性红斑狼疮护理查房第22页什么是光敏感？ 系统性红斑狼疮患者若在阳光下暴晒或受其它射线或人工光源如白炽灯照射，会使病人面

13、部红斑加重，或暴露皮肤出现红色斑疹、丘疹或大疱性皮疹伴有烧灼感、痒痛感，或使全身症状加重，这种现象称为“光过敏”现象 。相关知识系统性红斑狼疮护理查房第23页临床表现3.肌肉骨骼：约85%病人相关节痛，最常见于指、腕、膝关节，伴红肿者少见。常出现对称性多关节肿痛。系统性红斑狼疮护理查房第24页临床表现4.肾：狼疮性肾炎是SLE最常见和最严重临床表现。慢性肾衰是SLE死亡常见原因。早期多无症状，伴随病程进展，可出现大量蛋白尿、血尿、各种管型尿、氮质血症、水肿和高血压等，晚期发生尿毒症。系统性红斑狼疮护理查房第25页临床表现265.血液系统：约60%活动性SLE有慢性贫血；约40%病人可有白细胞降

14、低或淋巴细胞绝对数降低；约20%病人有血小板降低。无痛性淋巴结肿大、脾大。6.心血管：（1）心包炎，最为常见 （2）心肌炎 （3）心内膜炎 （4）心肌缺血。7.肺与胸膜：（1）胸膜炎 （2）狼疮性肺炎 （3）肺间质性病变 （4）弥漫性肺泡出血。8.神经系统：又称神经精神狼疮（NP-SLE），为狼疮危象一个别，主要表现为：头疼、呕吐、偏瘫、精神障碍、意识障碍、癫痫。NP-SLE出现提醒疾病处于活动期。系统性红斑狼疮护理查房第26页临床表现临床表现相关知识什么是狼疮危象？ 狼疮危象是指急性危及生命重症SLE，包含急进性狼疮肾炎、严重中枢神经系统损害、严重溶血性贫血、血小板降低性紫癜、粒细胞缺乏症、

15、严重心脏损害 、严重狼疮肺炎、 严重狼疮血管炎等。系统性红斑狼疮护理查房第27页临床表现289.消化系统：（1）消化道症状：食欲不振、腹痛、呕吐、腹泻、腹水等，能够为首发症状。（2）肝功异常 （3）急腹症：胰腺炎、肠坏死、肠梗阻，常是SLE发作和活动信号（4）与肠壁和肠系膜血管炎相关。10.眼：主要包含结膜炎、葡萄膜炎、眼底病变和视神经损害等。11.其它：SLE活动期病人可伴有继发性抗磷脂综合征，主要表现为动静脉血栓形成，习惯性自发流产，血小板降低等。约30%病人伴有继发性干燥综合征。系统性红斑狼疮护理查房第28页免疫学检验临床常见辅助检验CT检验UCG检验普通检验X线检验29血象三系降低；蛋

16、白尿、血尿及各种管型尿；血沉增快；肝功效异常等系统性红斑狼疮护理查房第29页治疗关键点30治疗目标在于控制病情及缓解临床症状。治疗标准是活动期且病情严重者，给予强有力药品控制，病情缓解后，给予维持性治疗。系统性红斑狼疮护理查房第30页治疗关键点31普通治疗 心理治疗，树立乐观情绪 急性期卧床休息 及早发觉，治疗感染 防止诱发SLE药品 防止强阳光暴晒、紫外线照射系统性红斑狼疮护理查房第31页治疗关键点32药品治疗 糖皮质激素 免疫抑制剂 植物药 抗疟药 非甾体抗炎药 生物制剂 其它系统性红斑狼疮护理查房第32页糖皮质激素：是当前治疗重症本身免疫疾病首选药品。 代表药品有：泼尼松,是狼疮治疗基础

17、药品。副作用：消化道溃疡、高血压、糖尿病、肥胖、兴奋等。 不盲目排斥,依据病情选择应用。 不随意增减剂量,轻易造成病情反跳及加重。 早期预防副作用，防患于未然-护胃、补钙等。治疗关键点系统性红斑狼疮护理查房第33页糖皮质激素剂量小剂量40mg/日强松 疾病活动期冲击量1000mg/日甲强龙 病情危重系统性红斑狼疮护理查房第34页 通常早晨一次口服，如病情无改进,可将每日强松量分23次服用，或增加每日剂量。对有主要脏器受累,乃至出现狼疮危象者，能够使用甲强龙冲击治疗，剂量为500-1000 mg，天天1次，连续3天为1疗程，疗程间隔期5-30天，间隔期和冲击后需口服强松0.5-1mg/kg/d。

18、最大剂量普通不超出60mg/d。糖皮质激素剂量系统性红斑狼疮护理查房第35页糖皮质激素减量指征应依据病情，考虑效益/风险进行调整，普通减量指征是：病情已控制；对糖皮质激素治疗无反应；出现严重毒副反应；出现机会菌感染不能控制等。糖皮质激素减量在风湿性疾病急性期，大剂量糖皮质激素（60-80 mg/日）有时可挽救生命，但应用2-3个月后必定会出现副作用。为防止激素副作用，病情基础控制后，可开始逐步减量，轻症病人这段时间可为1-2周，重症病人普通需4-6周。糖皮质激素系统性红斑狼疮护理查房第36页应用糖皮质激素护理：皮肤护理：大个别病人使用糖皮质激素期间会出现不一样程度皮肤变薄、毛细血管扩张、皮肤干

19、燥、激素性粉刺等轻易引发皮肤病，注意皮肤清洁、完整是预防感染重点，做好交接班，加强基础护理。应用糖皮质激素亦可引发病人兴奋、入睡困难，行为异常、幻觉、妄想等现象，夜班应加强巡视，确保病人安全，预防意外发生，为病人提供良好睡眠环境，确保病人正常休息。激素类药品含有抗感染、抗病毒、抗休克、免疫抑制等作用，在使用过程中会引发病人免疫力下降，应尽可能防止各种感染源。应用激素类药品可造成脂肪分布障碍，如满月脸、水牛背、体重增加、痤疮等，因为病人自我形象受损，会使一些病人放弃治疗，护士应做好心理疏导，通知病人待病情好转，停用激素后症状会有所减轻。应用激素类药品应定时化验血糖和尿糖，若出现血糖和尿糖升高应给

20、予对症处理。在护理过程中，应重视病人主诉，定时监测血压。糖皮质激素在起到治疗作用同时，对眼睛局部也会产生副反应，严重者会引发糖皮质激素性青光眼，光晕、渐进性视力下降、眼涨、眼痛等症状，及时汇报医生，遵医嘱给予对应调整。每日注意观察患者口腔黏膜有没有破溃及胃部不适、黑便等方便早期发觉消化道溃疡、出血或穿孔等严重并发症。治疗期间应给予病人饮食指导，不但对疾病恢复有帮助，而且还能够降低激素不良发应。注意事项系统性红斑狼疮护理查房第37页治疗关键点免疫抑制剂有利于更加好控制SLE活动于降低SLE暴发于降低激素用量于免疫抑制剂环磷酰胺硫唑嘌呤环孢素来氟米特甲氨蝶呤系统性红斑狼疮护理查房第38页不良反应胃

21、肠道反应脱发肝损害白细胞降低出血性膀胱炎环磷酰胺使用方法剂量:10-16mg/kg静脉滴注每4周冲击一次，冲击6次，改为每3个月冲击一次，至活动静止后1年停顿冲击治疗关键点注意事项选择前臂手臂弹性很好血管进行穿刺，严格无菌操作，用药过程中加强巡视杜绝外渗，如有外渗用硫酸镁外敷，马上更换穿刺部位系统性红斑狼疮护理查房第39页植物药:雷公藤、白芍总苷雷公藤使用方法:20mg,tid p.o.病情控制后可减量或间歇疗法一个月为一疗程对本病有一定疗效不良反应较大治疗关键点性腺抑制肝损害胃肠道反应白细胞降低系统性红斑狼疮护理查房第40页抗疟药：羟氯喹、氯喹 对皮疹、关节痛及轻型患者有效，久服可造成心肌损

22、害;对本病有一定疗效，不良反应主要是对性腺损害，可发生停经、精子降低等。治疗关键点系统性红斑狼疮护理查房第41页非甾体类抗炎药：常见有阿司匹林、吲哚美辛、布洛芬等，该类药品损伤肝细胞，使肾小球滤过率降低，血肌酐升高，肾炎病人慎用。治疗关键点系统性红斑狼疮护理查房第42页生物制剂： 当前用于临床和临床试验治疗SLE有抗CD20单抗（利妥昔单抗）和细胞毒T细胞相关抗原4。治疗关键点系统性红斑狼疮护理查房第43页特殊治疗静脉注射大剂量免疫球蛋白适合用于一些病情严重而体质极度衰弱者或（和）并发全身性严重感染者。辅助治疗办法，对危重难治性SLE有效。使用方法：每日0.4g/kg,静脉滴注，连用35天为一

23、疗程。 血浆置换法 人造血干细胞移植治疗关键点系统性红斑狼疮护理查房第44页出现以下情况表示患者预后不佳:血肌酐已升高高血压心肌损害伴心功效不全严重NP狼疮影响狼疮预后原因系统性红斑狼疮护理查房第45页心力衰竭脑损害肾功衰竭感染:细菌、结核、真菌引发肺、皮肤、泌尿道、脑和血液感染。死亡原因系统性红斑狼疮护理查房第46页忌食高苯氨类蛋白食品。如牛肉、乳制品、豆制品、松鱼干，少吃豆氨酸食品，如蚕豆、大豆类食品。因这些食品有可能诱发和促使病情恶化。不食用或少食用含有增强光敏感作用食物：如无花果、油菜、香菜、芹菜等属光敏性食物，如食用后应防止阳光照射。蘑菇、香菇等蕈类和一些食物染料及烟草也会有诱发系统性红斑狼疮潜在作用，也尽可能不要食用或少食用。菠菜可能增加狼疮性肾炎蛋白尿、管型尿；花菜可能加重脱发，也不宜食用。高蛋白饮食：有肾脏损害系统性红斑狼疮患者常有大量