家医签约协议书

1、附件2合同号：健康档案号：广州市基层医疗卫生机构家庭医生签约服务合同书（免费包和基本包参照样式）甲方：广州市 区 社区卫生服务中心（站）责任团队联系人：联系方式：乙方：固定电话：手机：家庭住址：与否参保：是否为更好地管理居民的健康，甲方为乙方提供家庭医生签约服务。乙方在充足理解家庭医生签约服务内容的前提下，自愿选择甲方医生 为本人的签约服务责任团队。本着平等、尊重和自愿的原则，经甲、 乙双方协商一致，签订如下条款。一、甲方在合同期内以签约服务包的形式向乙方提供家庭医生签 约服务。签约服务包严格按照广州市家庭医生签约服务包及其收付 费原则的规定进行制定及收费。具体服务包类型、服务内容、收费原则如

2、下表。服 务 包 名称签约适合对象服务包价格服务内容成本测算价优 惠 后 金 额个人支付医保居民自费居民免费 包辖区常住居民303000为辖区内的常住居民按照国家基本公共卫生服务规 范的内容提供基本公共卫生服务，内容涉及：（1） 为居民建立健康档案，并根据复诊状况，及时更新、补 充相应记录内容。（2）为65岁及以上老年人每年提供 一次涉及常规体格检查、血常规、尿常规、肝功能、肾 功能、空腹血糖、血脂和心电图检测等项目的健康体检 及中医体质辨识服务。（3）为高血压、糖尿病病人每 年提供不少于4次面对面健康随访以及每年提供一次涉 及体温、脉搏、呼吸、血压、身高、体重、腰围、皮 肤、浅表淋巴结、心脏

3、、肺部、腹部等常规体格检查， 为糖尿病患者每年提供 4次免费空腹血糖检测等。（4）为孕产妇提供早孕建册、健康体检、产前随访、 产后访视等服务。（5）为0-6岁小朋友提供定期的健 康体检、血常规检测等服务。（6）国家基本公共卫 生服务规范规定的其他服务内容。基本服务 包1城职 职工 基本 医疗 保险 参保人272130301001.为辖区内的常住居民按照国家基本公共卫生服务规 范的内容提供基本公共卫生服务，内容涉及：（1） 为居民建立健康档案，并根据复诊状况，及时更新、补 充相应记录内容。（2）为65岁及以上老年人每年提供 一次涉及常规体格检查、血常规、尿常规、肝功能、肾 功能、空腹血糖、血脂和

4、心电图检测等项目的健康体检 及中医体质辨识服务。（3）为高血压、糖尿病病人每 年提供不少于4次面对面健康随访以及每年提供一次涉 及体温、脉搏、呼吸、血压、身高、体重、腰围、皮 肤、浅表淋巴结、心脏、肺部、腹部等常规体格检查， 为糖尿病患者每年提供 4次免费空腹血糖检测等。（4）为孕产妇提供早孕建册、健康体检、产前随访、 产后访视等服务。（5）国家基本公共卫生服务规 范规定的其他服务内容。2.医保基金购买的医疗服务项目：（项目范畴附后，由 签约双方协商拟定具体项目）3.健康征询服务：签约居民可获得签约医生的联系方 式，通过电话/网络/面对面等方式向签约医生进行医疗 服务、就医指引等征询。4.个性

5、化健康评估：参照签约居民健康档案、体检成果 等资料，在签约年度内为签约居民提供一次健康危险因 素、健康状况等评估服务。5.个性化健康管理计划：签约居民在签约年度内获得一 次签约医生为其制定的健康管理计划与措施，增进健 康。6.预约就诊服务：通过电话、网络等多种预约方式，为 签约患者提供疾病诊断和健康管理预约服务。7.转诊转介服务：指引因病情需要的签约居民转到机构 内其他科室就诊或通过转诊绿色通道，对诊断不明、疑 难杂症、需要调节治疗方案或进一步检查的签约病人优 先安排至本机构转诊网络内的综合（专科）医院进行针 对性的诊治。8.健康教育服务：签约居民可优先参与本机构开展的公 众健康征询、健康知识

6、讲座、中医养生保健和个体化健 康教育等健康教育活动，可优先获得各类健康教育资 料。基本服务包2城乡 居民 社会 医疗 保险 参保人2227020401.为辖区内的常住居民按照国家基本公共卫生服务规 范的内容提供基本公共卫生服务，内容涉及：（1） 为居民建立健康档案，并根据复诊状况，及时更新、补 充相应记录内容。（2）为65岁及以上老年人每年提供 一次涉及常规体格检查、血常规、尿常规、肝功能、肾 功能、空腹血糖、血脂和心电图检测等项目的健康体检 及中医体质辨识服务。（3）为高血压、糖尿病病人每 年提供不少于4次面对面健康随访以及每年提供一次涉 及体温、脉搏、呼吸、血压、身高、体重、腰围、皮 肤、

7、浅表淋巴结、心脏、肺部、腹部等常规体格检查， 为糖尿病患者每年提供 4次免费空腹血糖检测等。（4）为孕产妇提供早孕建册、健康体检、产前随访、 产后访视等服务。（5）为0-6岁小朋友提供定期的健 康体检、血常规检测等服务。（6）国家基本公共卫 生服务规范规定的其他服务内容。2.医保基金购买的医疗服务项目：（项目范畴附后，由 签约双方协商拟定具体项目）3.健康征询服务：签约居民可获得签约医生的联系方 式，通过电话/网络/面对面等方式向签约医生进行医疗 服务、就医指引等征询。4.个性化健康评估：参照签约居民健康档案、体检成果 等资料，在签约年度内为签约居民提供一次健康危险因 素、健康状况等评估服务。

8、5.个性化健康管理计划：签约居民在签约年度内获得一 次签约医生为其制定的健康管理计划与措施，增进健 康。6.预约就诊服务：通过电话、网络等多种预约方式，为 签约患者提供疾病诊断和健康管理预约服务。7.转诊转介服务：指引因病情需要的签约居民转到机构 内其他科室就诊或通过转诊绿色通道，对诊断不明、疑 难杂症、需要调节治疗方案或进一步检查的签约病人优 先安排至本机构转诊网络内的综合（专科）医院进行针 对性的诊治。8.健康教育服务：签约居民可优先参与本机构开展的公 众健康征询、健康知识讲座、中医养生保健和个体化健 康教育等健康教育活动，可优先获得各类健康教育资 料。乙方自愿选择 型服务包，该服务包优惠

9、后金额为 元，其中基本公卫经费支付 元，医保支付 元，个人支付 元。乙方视自身需求自愿选择签约免费包或基本包其中一种。如需签 订个性化服务包的，由签约双方另行签订。二、甲方作为服务的提供者，应按照诊断规范向乙方提供签约服 务包有关服务。乙方自愿接受以上所选服务，应将自己的身体健康状 况及变化状况及时告知甲方，并保证有关信息、资料的真实性、合法 性，并沟畅通通，积极配合甲方的服务。三、甲方给乙方提供服务的过程中，因乙方对甲方隐瞒病史信息 或不执行甲方制定的防治方案、不听从指引意见而影响到服务质量， 其产生的后果由乙方承当，与甲方无关。四、甲方对乙方健康档案的数据信息实行专人管理，保证数据信 息的安全，做好信息的保密工作。五、有效期为 年