胆石病病人的临床表现和护理

1、胆石病病人的临床表现和护理胆石病病人的临床表现和护理第1页学习目标掌握 1.胆石病病人临床表现和护理 2.T管引流目标和护理熟悉 1.胆石病病因、病理生理、处理标准 2.常见胆道检验方法及护理了解 胆道系统解剖与生理功效胆石病病人的临床表现和护理第2页解剖和生理概要一、解剖胆道系统起自肝内毛细胆管,开口于十二指肠乳头。包含肝内胆管肝外胆管胆石病病人的临床表现和护理第3页肝外胆管肝外左、右肝管、肝总管胆囊、胆囊管胆总管长7-9cm,d0.6-0.8cm胆石病病人的临床表现和护理第4页 约85人主胰管与胆总管汇合形成共同通路并膨大形成胆胰壶腹（Vater壶腹），开口于十二指肠乳头（Oddi括约肌）

2、。胆石病病人的临床表现和护理第5页二、生理功效分泌、贮存、浓缩、输送胆汁胆汁由肝细胞、胆管分泌，800-1000ml/d成份：胆盐、胆色素、胆固醇、卵磷脂、脂肪酸、酶类、无机盐和刺激因子等生理功效 乳化脂肪 促进脂溶性维生素吸收 抑制致病菌生长和内毒素生成 刺激肠蠕动 中和胃酸胆石病病人的临床表现和护理第6页二、生理功效（续）胆管胆囊浓缩、储存胆汁：浓缩5-10倍排出胆汁分泌粘性物质：白胆汁胆石病病人的临床表现和护理第7页胆道疾病特殊检验和护理B型超声检验 CT 、磁共振(MRI)经皮肝穿刺胆管造影(PTC)内镜逆行胰胆管造影（ERCP）术中、术后胆管造影纤维胆道镜检验胆石病病人的临床表现和护

3、理第8页胆石病病人的临床表现和护理第9页 胆石病cholelithiasis 是指发生在胆囊和胆管结石 常见、多发 自然人群患病率6%-10 % 女性发病率高于男性 我国胆囊结石发病率有上升趋势胆石病病人的临床表现和护理第10页胆固醇结石胆色素结石： 泥沙样结石混合型结石 ：X线常显影胆石分类胆石病病人的临床表现和护理第11页 胆石成因十分复杂,是多原因综合作用结果,主要与以下原因相关： 1.胆道感染 2.胆道梗阻 3.胆管异物 4.代谢异常 5.胆囊功效异常 6.致石基因及其它胆石成因胆石病病人的临床表现和护理第12页胆管结石肝内胆管结石胆石病病人的临床表现和护理第13页一、胆囊结石指发生在

4、胆囊内结石，主要为胆固醇结石和以胆固醇为主混合性结石，常与急性胆囊炎并存。 主要见于成年女性，男女之比13，随年纪增加性别差异渐减小。胆石病病人的临床表现和护理第14页（一）病因 综合性原因作用结果 主要与脂类代谢异常、细菌感染胆囊和收缩排空功效减退相关其它：结石易感基因、雌激素水平等胆石病病人的临床表现和护理第15页（二）病理生理胆绞痛胆囊强烈收缩所致常见诱发原因：饱餐及进食油腻食物、体位改变时结石嵌顿Mirizzi综合征：胆囊炎、胆管炎及梗阻性黄疸继发性胆管结石、胆源性胰腺炎、胆石性肠梗阻胆囊积水、胆囊癌胆石病病人的临床表现和护理第16页（三）临床表现静止性结石无症状有症状型胆绞痛-经典症

5、状：突发右上腹或上腹部猛烈绞痛，呈阵发性或连续性疼痛阵发性加剧，可向右肩胛部或背部放射，可伴恶心、呕吐。上腹隐痛：右上腹或上腹部隐痛或饱胀不适、嗳气、呃逆等。其它：胆囊积液、胆源性胰腺炎、 Mirizzi综合征等体征：肿大胆囊、右上腹压痛、腹膜刺激征、 Murphy征阳性胆石病病人的临床表现和护理第17页Murphy征阳性 将左手平放于右肋部, 拇指置于右腹直肌外缘与肋弓交界处,嘱迟缓深吸气使肝脏下移,若因拇指触及肿大胆囊引发疼痛而使病人突然屏气。胆石病病人的临床表现和护理第18页（四）辅助检验 B超：首选口服胆囊造影 CT及MRI胆石病病人的临床表现和护理第19页（五）处理标准手术治疗经腹胆

6、囊切除腹腔镜胆囊切除术（LC）胆囊切除术+胆总管探查术 非手术治疗 禁食、胃肠减压、补液、控制感染、解痉止痛及全身支持治疗,待病情稳定后可考虑溶石、排石、碎石等治疗 。胆囊切除是治疗胆囊结石首选方法。胆石病病人的临床表现和护理第20页二、胆管结石指发生在胆管内结石分类据发病原因分 原发性、继发性据所在部位分 肝内、肝外胆石病病人的临床表现和护理第21页（一）病因 主要与胆道感染、胆汁淤滞和胆道异物、胆道解剖变异、营养不良等相关。（二）病理生理胆道不一样程度梗阻梗阻+感染胆管炎AOSC 脓毒 血症胆道大出血 肝细胞损伤、坏死、肝脓肿胆汁 性肝硬化和门脉高压胆源性胰腺炎胆石病病人的临床表现和护理第

7、22页（三）临床表现取决于胆道有没有梗阻及感染平时可无症状或仅有上腹不适阻塞并感染时 - Charcot三联症腹痛寒战、高热黄疸胆石病病人的临床表现和护理第23页（三）临床表现（续）1.肝外胆管结石（1）腹痛:剑突下或右上腹阵发性绞痛,或连续性疼痛阵发性加剧,可向右肩或背部放射。（2）寒战高热：体温可达39-40,普通为弛张热。常发生于猛烈腹痛后。（3）黄疸:其轻重程度、发生及连续时间与胆管梗阻程度、部位、有没有合并感染相关。（4）消化道症状:多有恶心、腹胀、暧气、厌食油腻食物等。胆石病病人的临床表现和护理第24页（三）临床表现（续）2.肝内胆管结石（1）可多年无症状，或仅有上腹或胸背部胀痛不

8、适（2）寒战、高热、腹痛，有或无黄疸（3）易并发胆源性肝脓肿（4）重复发作胆汁性肝硬化、门静脉高压症、甚至肝胆管癌胆石病病人的临床表现和护理第25页（四）辅助检验影像学B超可显示胆管内结石影,近端胆管扩张PTC、ERCP、其它试验室血Rt：WBC数及中性粒百分比升高尿胆红素升高,尿胆原降低粪便中尿胆原降低血胆红素、转氨酶升高 胆石病病人的临床表现和护理第26页（五）处理标准1.肝外胆管结石-手术治疗为主（1）非手术治疗可为术前准备 消炎、解痉、利胆、纠正水电紊乱、营养、护肝、纠正凝血异常（2）常见手术方法胆总管切开取石加T管引流术 胆肠吻合术（胆肠内引流术）Oddi括约肌成形术 经内镜Oddi

9、括约肌切开取石术胆石病病人的临床表现和护理第27页（五）处理标准2.肝内胆管结石 -手术治疗为主综合疗法 常见手术方法：胆管切开取石、肝切除、胆肠吻合术等。 在手术解除梗阻及通畅引流基础上，配合消炎利胆类中药、针灸、碎石等处理残余结石。胆石病病人的临床表现和护理第28页【常见护理诊疗/问题】1.疼痛 与胆囊强烈收缩或Oddi括约肌痉挛收缩相关2.体温过高 与胆管结石梗阻继发感染引发全身性中毒相关3.营养失调-低于机体需要量 与摄入不足、吸收障碍及高热相关4.皮肤完整性受损危险 与皮肤黄疸、瘙痒及术后胆汁渗漏相关5.潜在并发症：出血、感染、胆瘘胆石病病人的临床表现和护理第29页【护理办法】1.减

10、轻或控制疼痛 帮助取舒适体位卧床休息,指导放松技术以减轻疼痛。 病情严重者禁食和胃肠减压，以减轻腹胀和腹痛。 药品止痛:诊疗明确可给予消炎利胆、解痉或止痛药。胆石病病人的临床表现和护理第30页【护理办法】（续）2.控制体温过高 应用足量有效抗生素,有效控制感染,减轻全身中毒症状。 体温过高者,及时采取物理降温或药品降温，尽快恢复正常体温。同时加强基础护理，预防并发症。胆石病病人的临床表现和护理第31页【护理办法】（续）3.加强营养支持 梗阻未解除禁食病人或进食不足者，经过静脉补充分够液体及营养素。 能进食者，应指导和勉励病人进食低脂、适当蛋白、高热量、高维生素、易消化饮食。胆石病病人的临床表现

11、和护理第32页【护理办法】（续）4.预防皮肤受损 讲解原因,勿抓挠防皮肤受损。 温水擦洗,保持清洁,减轻瘙痒。 加强引流管周围皮肤护理:周围有渗出及时去除并更换敷料,涂氧化锌软膏,预防胆汁剌激损伤皮肤。 瘙痒猛烈者可外用药品。胆石病病人的临床表现和护理第33页【护理办法】（续）5.并发症预防和护理 （1）出血 卧床休息:肝个别切除术后卧床3-5天,防过早活动肝断面出血。 常规维生素K肌内注射 加强观察：术后早期腹腔引流血性液每小时超出l00ml,连续3小时以上或出现腹胀伴面色苍白、脉搏细数、血压下降等, 提醒可能有腹腔内出血,应马上处理。胆石病病人的临床表现和护理第34页【护理办法】（续）5.并发症预防和护理 （2）胆瘘 加强T管护理 观察腹腔引流管及切口处有无胆汁流出 （3）感染 适当卧位：半坐卧位 保持引流通畅 严格无菌操作 加强引流管周围皮肤护理胆石病病人的临床表现和护理第35页【健康教育】指导低脂肪、适量蛋白、高维生素易消化饮食,定时进餐，降低胆汁在胆囊中贮存时间预防结石形成。带T管出院者指导