急诊超声课件

1、快速超声在休克中的应用The RUSH Protocol一位62岁的男性，因胸痛，咳嗽，和全身无力要到你的急诊科。他出汗而且身体很不适。医护人员在运送途中给予他500毫升生理盐水中静脉滴注。到达目的地后，病人被迅速转移到监测床。他的生命体征：血压82/60 mm Hg;心率120次/分;呼吸频率24次/分和温度138.2摄氏度。他继续抱怨胸痛及相背部疼痛放射到上腹部。既往他有每天吸半包烟的历史和咳嗽伴呼吸困难的就诊报告。他也有高血压病史，并服用多种药物，包括赖诺普利和倍他乐克。心电图显示左束支传导阻滞。查体：在咳嗽的情况肺底部有罗音，其他没有值得注意的地方。在吸氧的情况下脉搏血氧饱和度为92。

2、 鉴于这个病人的慢性高血压病史，你很快就意识到他的相对低血压预示着休克状态。在这种情况下，正常的代偿性心动过速是通过使用-受体阻断剂来减弱的。你考虑到四种典型地休克类型：低血容量性休克（继发出血或其他体液的损失），心源性，分布性（由败血症，过敏反应，或神经性原因引起）、梗阻性（由心包填塞，肺栓塞，或张力性气胸引起）。患者有一个可能指向任何这些病因的病史。他可能会是大面积的心肌梗死，腹主动脉瘤破裂，主动脉夹层动脉瘤，肺炎合并败血症，还是上面提及的引起梗阻性休克的原因之一呢？，你是应该先用大量的液体治疗并希望达到最好的效果，还是应该积极寻求上述诊断之一呢？即使是最有经验的临床医生，这样的情况下也是

3、一大挑战。幸运的是超声在急诊科可以帮助您快速诊断。在过去，超声主要用于评估解剖和病理学，但其以评估重症生理学的能力已经变得越来越明显。急诊超声的先进应用在急症或受伤的病人复苏中是非常有价值的。这种生理性的超声评估是通过整合几个超声应用和超声心动图来建立的。我们已经综合这些个人的超声检查和简化框架来创建休克（RUSH）的快速超声。RUSH协议评估包括三个主要内容：泵，箱和管道。简单的框架允许临床医生快速评估和归类病人的休克状态。下面是一个概述：RUSH首先评估心脏或泵，利用床旁超声心动图（图1）。该心脏应在四大传统平面（胸骨旁长、短轴，剑突下及心尖）进行查看以获得最大的数据。首先，左心室通过整体

4、收缩来评估，一个重要的评估是泵的运作如何。心源性泵衰竭能够被快速识别。此外，左心室收缩功能的评估，有助于临床医生确定病人在复苏过程中心脏可以处理多少的液体，以及何时开始使用升压药物。床边超声心动图的下一个目标是评估心包积液，这可能会导致心包填塞。如果心包填塞被诊断的话，可以在超声引导下快速进行心包穿刺。RUSH检查的第二部分是箱（图2）的评价，寻找“罐满”和“罐泄漏”。这部分检查的第一个目标是罐满的评价，以便更好地评估核心血管的体积。探头沿下腔静脉（IVC）长轴方向放在上腹区刚好在胸骨剑突下方，远侧旨在下腔静脉和右心房交界处。然后将下腔静脉的大小和呼吸动力学进行了分析。小直径（小于2厘米）下腔

5、静脉在强制吸气时塌陷大于50%与低中心静脉压（小于10厘米水柱）相关。大直径（大于2厘米）下腔静脉在吸气时塌陷小于50与高中心静脉压（大于10厘米水柱）相关。临床医生还可以把患者头部抬高到30位置并使用高频探头来评估颈静脉的大小和呼吸动力学，确凿的容量状态是通过下腔静脉的评估来决定的。接下来，评估 “箱泄漏”，或核心血管完整性的缺失允许外渗液进入胸腔和/或腹盆腔脏器。FAST 检查，或创伤重点超声评估，可以使用三个主要视图（右和左上象限和耻骨上）寻找腹腔内游离液体。这种液体的存在可以预示创伤患者血液的流失或非创伤患者液体的流失。胸腔也旨在从右和左上象限视图隔膜上方的探头来检查胸腔积液肺超声，包

6、括评估气胸和超声B线（指示肺水肿）也是箱检查的一部分。张力性气胸会压缩上、下腔静脉中的血液流到心脏，有效地造成严重箱灌注不足。该超声B线的存在表明肺水肿和箱超负荷。RUSH检查的最后一步是对血管（图3）的评价。首先，评估中心血管系统动脉侧的病理学。对胸，腹主动脉瘤或夹层，潜在危及生命的出血的原因进行评估。接着，检查血管系统的静脉侧。股和腘腿部静脉的集中评价，可以快速诊断深静脉血栓（DVT），并能提供肺栓塞的间接证据。RUSH 检查采用了床旁超声的传统元素，专注于病人的解剖与新的技术，可以实时解释病人的生理。虽然这里详细的RUSH协议是相当全面，经验丰富的临床医生将迅速通过它，由患者的临床表现专

7、注那些检查元素。由于血流动力学监测（中心静脉监测和Swan-Ganz导管）更具侵入性的策略在急诊科使用较少，床头超声已经“加紧”，以允许无创性评估患者的病情。RUSH 检查将允许临床医生面对休克患者，如在本文开始提出的复杂的情况下，提高了初步诊断和治疗计划的准确性。它也将提供持续血液动力学监测的方法来作为给与治疗。 泵的评价：胸骨旁心脏视图 上个月，我们提出了评估危重病人（休克的快速超声，或RUSH）的统一超声协议的概述。RUSH 检查采用床旁超声检查快速评估休克病人的解剖学和生理学，使急诊医师能够更好地识别休克状态的类型，并制定最佳治疗。介绍了检查的三个主要组成部分：床边超声检查评估“泵”（

8、即，心脏超声心动图评估左心室收缩，心包积液，右心室劳损），“箱”（评估核心血管体积和识别箱的“超负荷”或 “泄漏”），和“管道”（评估胸或腹主动脉瘤或夹层和深静脉血栓）。 这个月，我们强调RUSH检查的第一部分：使用床边超声心动图评估心脏。聚焦超声心动图检查最好在大约3 MHz的频率具有小足迹相控阵探头进行。胸骨旁长和短轴，剑突下，心尖平面（图1）：心脏是在由前胸壁四个视图进行传统检查。在这篇文章中，将对胸骨旁的长、短轴的平面进行更详细的检查。对于急救医生学习和实践观察心脏的胸骨旁视图是非常重要的，因为它们往往允许一个详细的心脏检查和提供有关病人生理状态的重要信息。通过先将探头放在病人的左胸3

9、或4肋间，胸骨侧来获得胸骨旁视图。下一步，将探针移动到心脏的长和短轴的位置。探头的最终定位取决于超声波屏幕上标记点的配置。在RUSH协议这里讨论超声心动图的探头方位都将与屏幕指示器配置左侧。 长轴视图想象胸壁内的心脏，从下胸骨顶端向上伸展在顶点处于劣势地位，左胸腔内。心脏的长轴最好的近似是通过绘制一条从胸骨切迹的直线下降到左肘。在胸骨旁长轴视图，探头被定位在肋间3或4与标记点向下朝向左肘（图2）。最优的心脏视图随患者的不同而不同，因为在超声波图像取决于每个人的肺和心脏的相对方位。由于超声波在充满气的肺实施很差，在没被肺遮盖的心脏部分，胸骨旁视图能很好的获得。在桶状胸，慢性肺气肿患者，肺部可能高

10、度膨胀的，它可能需要将探头放在一个或多个位置的肋间下为了获得最佳的心脏图像。相反，患者腹胀，膈肌可向上推，这就需要医生将探头往上移动。当病人处于卧位时如果它仍难以从胸骨旁长轴平面查看心脏，将患者移动到左侧卧位它可能会有帮助的，这将心脏靠拢胸壁从而提高视图。短轴视图胸骨旁短轴观称为心脏的“环”或“圆环图”图像。对于这次检查，保持探头在同一位置作为胸骨旁长轴。按顺时针方向旋转探头180，探头朝向病人 右髋关节（图4）。在这个平面最佳图像，该探针可稍下方和横向移动从胸骨旁长轴面变得与心室更同轴。胸骨旁短轴切面切向心脏的横截面和作为圆柱腔的心室图像（图5）。这一观点对于确定总体左室收缩功能是最佳的：当

11、强烈收缩时，随着心脏舒张到收缩所有心室壁应向内移动有大的百分比变化。相反，在心脏收缩力差时，左心室环将在整个心动周期中很小移动。心脏病学家经常使用此视图来分析节段性室壁运动异常；然而，这是一种先进的检查，超出RUSH的范围。剑突下图像许多急救医生有经验的获取心脏的剑突下视图作为FAST（重点评估创伤超声）检查的一部分。这种观点在使用大约3兆赫小体积相控阵探头下能最好地实现。对于剑突下的四腔图像，将探头放置在胸骨的下尖端，探头标记点朝向患者的右侧（图2）。为了确认最佳探头位置，使用非惯用手的食指来感觉胸骨的下尖端。然后使用你的惯用手，直接将探头放在这个位置。这个检查，你想象从腹部下的位置到胸腔上

12、的位置。因此，探头必须优沿胸骨下额面成一定角度。为了达到这个角度，把探头平放在腹部，旨在朝向胸部。用你的惯用手将探头向下推向脊柱和向上推向胸部。保持你的手指在探头顶部（不要包绕）来帮助其在合适的角度。此外，为了显示所有心腔确保探头瞄向左肩。剑突下四腔图像允许最佳心脏图像（图3）。由于肝脏作为来自剑突下途径的心脏声窗，探头附近的肝段将是直观的。邻近肝脏的右心室将被看到，。左心室将作为一个在右心室后更发达的肌腔被注意到。扇形探头内侧可以帮助看见心房和心脏瓣膜。右心房和三尖瓣经常被可见在右心室的右侧。同样，左心房和二尖瓣可以被看见在左心室的右侧。心包线作为一条在心脏周围的厚白线被看见。在正常的心脏，

13、在心包囊内没有显著的黑色或无回声液体聚集。医生也可以使用上述相同的探头位置获得剑突下两腔视图。该视图中，探头标记点是旋转的，以便它指向天花板。双腔图像能很好反应心室，在左心室上方看见右心室。从中线剑突下的位置，主动脉在长轴可以经常被看到，从胸部到腹部的纵向向下。通过将探头稍微移到病人的右侧，你就能在长轴平面上看见下腔静脉。在毗邻右心房交界处的2厘米位置仔细观察下腔静脉的大小和呼吸动力学将允许评估“腔的超负荷”，或充满的核心血管循环，我们将在即将到来的部分讨论。使用剑突下双腔图像首先定位主动脉，然后下腔静脉是一个有帮助的，有组织的方法来找到这些结构。由剑突下视图中所获得的心脏图像通常是优秀的;然

14、而，这种图像在有腹痛，腹胀的患者中可能是很难获得的，在这种情况下不允许医生将探头完全按下来获得需要反应胸骨下心脏的向上角度。在这些患者中，应该加以利用心脏的胸骨旁和心尖图像。另一个潜在的挑战发生在当它需要在通过最近刚吃完饭而胃胀气的患者来成像时。在这些情况下，将探头移动到患者的右侧，而仍然朝向左肩利用肝脏来作为到心脏的声窗，在这个平面上往往会获得成功的图像。心尖视图最后的心脏视图，心尖的方式，使医生可以查看所有四个心脏腔室彼此间的关系。它提供了大量关于病人心脏的信息，并因此常常被心脏病专家首选。在该视图中，将患者移动到左侧卧位。这使心脏更靠近胸壁。胸壁上的最大脉冲点应被确定为探头放置的起始位置。这通常是在男性乳头线以下或女性的乳房下。探头标记应应该对准病人右侧（图4）。左，右心室在邻近的胸壁上被看见，因为它们最接近探头。心房将从探头上进一步被看见（图5）。心尖的视图提供了两个心室的清晰图像，通过腔室的大小大于左心室，评估右心室劳损是特别有用的。心包积液和左心室收缩力也在这图像中获得很好的评估。有趣的是，许多心脏病专家现在使用经胸的顶部途径来心包穿刺，因为它是比传统的剑突下途径更安全