甲状腺功能亢进症课件

1、甲状腺功能亢进症课件甲状腺功能亢进症课件第1页教学目标熟悉甲状腺功效亢进症概念及分类了解甲状腺功效亢进症病因及发病机制掌握甲状腺功效亢进症临床表现、诊疗及治疗标准甲状腺功能亢进症课件第2页内 容概念病因临床表现试验室检验诊疗与判别诊疗治疗特殊临床表现及类型甲状腺功能亢进症课件第3页概念甲状腺毒症（Thyrotoxicosis）甲状腺功效亢进症(hyperthyroidism)甲状腺功能亢进症课件第4页概 念甲状腺毒症（Thyrotoxicosis）： 血循环中甲状腺激素过多，引发以神经、循环、消化等系统兴奋性增高和代谢亢进为主要表现一组临床综合征。甲状腺功能亢进症课件第5页概 念 甲状腺功效亢

2、进症(hyperthyroidism) ： 甲状腺组织增生、功效亢进、产生和分泌甲状激素过多所引发一组临床综合征，简称甲亢，是由甲状腺腺体本身产生甲状腺激素过多而引发甲状腺毒症 甲状腺功能亢进症课件第6页分类甲状腺毒症（Thyrotoxicosis）： 甲状腺功效亢进类型 非甲状腺功效亢进类型甲状腺功能亢进症课件第7页甲状腺功效亢进型甲状腺毒症： Graves病 结节性甲状腺肿伴甲亢(多结节性毒性甲状腺肿) 自主高功效腺瘤（Plummer disease） 碘甲亢 垂体性甲亢 HCG相关性甲亢 桥本甲状腺毒症 滤泡状甲状腺癌 新生儿甲状腺功效亢进 Graves甲亢最常见，占全部甲亢85% 分类

3、 甲状腺功能亢进症课件第8页非甲状腺功效亢进型甲状腺毒症： 亚急性甲状腺炎 无症状性甲状腺 桥本甲状腺炎 产后甲状腺炎 外源性甲状腺素替换治疗 异位甲状腺素产生（卵巢甲状腺肿）分类 甲状腺功能亢进症课件第9页Graves病(GD)1835年 Robert Graves详细汇报多见于女性，男：女 = 1：4-6各年纪组均可发病，发病高峰为20 - 40岁临床表现包含甲状腺毒症、弥漫性甲状腺肿、突眼和胫前粘液性水肿四大特点甲状腺功能亢进症课件第10页感染应激精神原因遗传基因病因甲亢甲状腺功能亢进症课件第11页临床表现突眼月经周期不规律/经期缩短孕期呕吐频繁流产甲状腺或糖尿病家族史担心易激动睡眠障碍

4、甲状腺肿大便次数增多皮肤潮湿多汗声音嘶哑吞咽困难心率快节律不规则不孕消瘦怕热多汗 咽痛甲状腺功能亢进症课件第12页甲亢甲状腺毒症突眼甲状腺肿临床表现甲状腺功能亢进症课件第13页甲状腺毒症突眼甲状腺肿甲亢临床表现循环系统消化系统生殖系统运动系统精神神经系统 临床表现甲状腺功能亢进症课件第14页 （一）高代谢症状群： （二）神经精神系统兴奋表现 （三）心血管系统： （四）消化系统： （五）肌肉骨骼系统: （六）生殖系统: （七）血液系统: （八）内分泌： （九）皮肤: 一高（高代谢）、二低（运动、生殖）、三亢（心血管、神经、消化）、三改变（血液、内分泌、皮肤） 甲状腺功能亢进症课件第15页 甲状腺

5、毒症临床表现-高代谢症群产热、 散热怕热多汗能量消耗善饥多食糖IGT、DM脂CH蛋白负氮平衡消瘦、乏力甲状腺功能亢进症课件第16页多动多言担心焦虑易怒失眠注意力不集中记忆减退幻想亚躁狂症精神分裂症偶冷淡抑郁手、舌震颤腱反射亢进 甲状腺毒症临床表现-精神、神经系统甲状腺功能亢进症课件第17页心动过速：多为窦性心律失常：房早多见，也见房颤、房扑、房室阻滞收缩增强：心尖区S1亢进，III级收缩期杂音心脏增大：心衰脉压差增大：收缩压 舒张压 甲状腺毒症临床表现-心血管系统甲状腺功能亢进症课件第18页排便次数增加便秘恶心、呕吐食欲亢进厌食、食欲下降重者肝大、肝功异常、黄疸 脾大甲状腺毒症临床表现-消化系

6、统甲状腺功能亢进症课件第19页甲亢性周期性瘫痪（TPP）：2040岁亚洲男性好发甲亢性肌病、肌无力、肌萎缩 合并重症肌无力 骨质疏松：尿钙、磷、羟脯氨酸增多 增生性骨膜下骨炎甲状腺毒症临床表现-肌肉骨骼系统甲状腺功能亢进症课件第20页增生性骨膜下骨炎临床表现_Graves肢端病 甲状腺功能亢进症课件第21页临床表现_Graves肢端病 甲状腺功能亢进症课件第22页闭经月经降低 阳痿及男性乳腺发育 血PRL、E增高 甲状腺毒症临床表现-生殖系统甲状腺功能亢进症课件第23页临床表现甲状腺功能亢进症课件第24页 IGT、DM原因： 1.甲状腺素可促使肠糖吸收，加速糖原分解和糖异生 2、代谢旺盛，胰岛

7、素降解加速，致胰岛素相对不足。 3、甲亢又可引发胰岛细胞损害，造成胰岛素分泌降低 4、甲状腺素可增强儿茶酚胺活性，使胰岛素释放受抑制；儿茶酚胺可使胰高糖素分泌增加，使血糖连续升高，造成胰腺萎缩，胰岛细胞功效衰竭。甲状腺毒症临床表现-内分泌系统甲状腺功能亢进症课件第25页白细胞总数偏低周围淋巴细胞绝对值、百分比增多单核细胞增多血小板寿命缩短 甲状腺毒症临床表现-造血系统甲状腺功能亢进症课件第26页 甲状腺毒症临床表现-皮肤改变皮肤: 皮肤温暖潮湿甲状腺功能亢进症课件第27页冷淡型甲亢：老年患者 乏力、厌食 抑郁、嗜睡 体重减轻 甲状腺毒症临床表现-冷淡型甲亢甲状腺功能亢进症课件第28页 甲状腺：

8、 Graves甲亢：弥漫性肿大 质软或韧 无压痛 甲状腺上下极可触及震颤闻及血管杂音 结节性甲状腺肿伴甲亢-多结节 自主高功效腺瘤-单结节 临床表现甲状腺功能亢进症课件第29页临床表现甲状腺功能亢进症课件第30页眼部表现 单纯性眼征甲状腺激素增多所致 交感神经兴奋性增高、眼肌担心性增高 浸润性眼征Graves眼病（GO） 眶后组织本身免疫炎症临床表现甲状腺功能亢进症课件第31页临床表现：眼部表现眼球向前突出，突眼度18mm(正常不超出16mm) 眼裂增宽(Dalrymmple征)展现凝视或惊慌状瞬目降低(Stellwag征)上睑挛缩(Von Graefe征):向下看时,上睑不能随眼球向下移动,

9、角膜上缘露出白色巩膜皱额减退(Joffroy征)：向上看，前额皮肤不能皱起辐辏无能(Mobius征)：两眼球向内聚合能力减弱眼睑颤动(Rosenbach征)：轻轻闭眼时眼睑呈细微颤动甲状腺功能亢进症课件第32页临床表现：常见眼部症状畏光、流泪复视、视力减退眼部肿痛、刺痛、异物感甲状腺功能亢进症课件第33页临床表现甲状腺功能亢进症课件第34页眼部表现 单纯性突眼无症状 轻度突眼：突眼度不超出18毫米 瞬目降低 炯炯发亮 上睑挛缩 眼裂增宽 临床表现甲状腺功能亢进症课件第35页眼部表现 浸润性眼征 症状：眼内异物感、胀痛、畏光、 流泪、复视、斜视、视力下降 眼球显著突出 突眼度多超出18毫米 二侧

10、多不对称 少数患者仅有单侧突眼 眼睑肿胀，结膜充血水肿 眼球活动受限，严重者眼球固定 眼睑闭合不全 临床表现甲状腺功能亢进症课件第36页临床表现甲状腺功能亢进症课件第37页 少数病例下肢胫骨前皮肤可见粘液性水肿 临床表现甲状腺功能亢进症课件第38页胫骨前粘液性水肿甲状腺功能亢进症课件第39页试验室检验三 大 类 检 查甲状腺激素测定甲状腺本身抗体测定甲状腺影像学检验 甲状腺功能亢进症课件第40页试验室检验血清甲状腺激素测定促甲状腺激素测定甲状腺本身抗体甲状腺摄131I率影像学检验甲状腺功能亢进症课件第41页血清TSH和甲状腺激素测定（首选检验项目） sTSH或uTSH测定可作为单一指标进行甲亢

11、筛查。 甲亢：TSH降低（0.1mU/L) 但垂体性甲亢不降低或升高 试验室检验甲状腺功能亢进症课件第42页血清TSH和甲状腺激素测定 T3、T4是反应功效良好指标，测定方法稳定。 在甲状腺激素结合蛋白（TBG）稳定情况下 可良好反应甲状腺功效状态 影响TBG原因 妊娠 雄激素 服用雌激素 糖皮质激素 低蛋白血症试验室检验甲状腺功能亢进症课件第43页血清TSH和甲状腺激素测定FT3、FT4：测定方法相对不太稳定 有影响TBG原因时选取 妊娠 肝病 服用雌激素 肾病 糖皮质激素试验室检验甲状腺功能亢进症课件第44页试验室检验症状TSH (mIU/L) FT4显性甲减yes 10.0减低亚临床甲减

12、no4.5-10.0正常甲状腺功效正常no0.45-4.5正常亚临床甲亢no0.1-0.45正常甲状腺毒症yes 0.10升高甲状腺功能亢进症课件第45页甲状腺本身抗体 TRAb(TSH受体抗体）： TSAb（甲状腺剌激抗体）：临床应用： 可作为病因诊疗 判断预后 停药指标 预测新生儿甲亢 其它：TPOAb、TGAb 试验室检验甲状腺功能亢进症课件第46页131I摄取： 普通情况下不需要与亚甲炎、产后甲状腺炎、碘甲亢判别 Graves甲亢 亚甲炎 结节性甲肿伴甲亢 产后甲状腺炎 高功效腺瘤 碘甲亢试验室检验甲状腺功能亢进症课件第47页试验室检验24小时3小时吸碘率(%)正常甲亢甲状腺功能亢进症

13、课件第48页影像学检验B超颈部CT、MRI甲状腺核素显像试验室检验甲状腺功能亢进症课件第49页试验室检验甲状腺功能亢进症课件第50页试验室检验-甲状腺CT、MRIB超不足是不能了解深部情况，当怀疑甲状腺癌时，CT和MRI检验有一定优越性 能了解甲状腺与周围组织关系和病变范围、对气管侵犯程度、有没有淋巴结转移等 CT还能够了解甲状腺向胸骨后伸展情况，了解胸腔内甲状腺情况，区分甲状腺和非甲状腺起源纵隔肿瘤 MRI多用于确定甲状腺以外病变范围，对确定肿块与周围血管关系含有比CT或其它影像检验更主要价值甲状腺功能亢进症课件第51页 同位素显像甲状腺结节性质判定 高功效腺瘤、结节 无功效者 热结节 冷结

14、节 试验室检验甲状腺功能亢进症课件第52页 同位素显像 试验室检验甲状腺功能亢进症课件第53页甲状腺毒症诊疗：确定甲状腺毒症是否起源于甲状腺功效亢进确定甲状腺功效亢进原因 诊 断甲状腺功能亢进症课件第54页确定有没有甲状腺毒症 有高代谢症状、甲状腺肿等临床表现者，常规进行TSH、FT4 和FT3检验假如血中TSH水平降低或者测不到，伴有FT4和/或FT3升高，可诊疗为甲状腺毒症当发觉FT4升高反而TSH正常或升高时，应注意垂体TSH腺瘤或甲状腺激素不敏感综合症可能甲状腺功能亢进症课件第55页诊 断 甲状腺毒症诊疗确立后，应结合甲状腺本身抗体、甲状腺摄131I率、甲状腺超声、甲状腺核素扫描等检验

15、详细分析其是否由甲亢引发及甲亢原因甲状腺功能亢进症课件第56页临床甲亢诊疗： 有甲状腺毒症临床表现 甲状腺弥漫性肿大甲状腺结节 T3、T4 TSH 诊 断甲状腺功能亢进症课件第57页Graves甲亢： 临床甲亢表现 或伴有突眼、胫前粘液性水肿 触诊或B超查证甲状腺弥漫性肿大 TRAb或TSAb阳性 诊 断甲状腺功能亢进症课件第58页Graves甲亢I 123 or TC 99m 正常 vs Graves甲状腺功能亢进症课件第59页结节性甲肿伴甲亢：中老年病人多见 临床甲亢表现 甲状腺结节性肿大 T3、T4，TSH 扫描可见多发烧结节或冷热结节，周围或对侧甲状腺组织受抑制或不显影诊 断甲状腺功能

16、亢进症课件第60页多结节性毒性甲肿 (TMG)甲状腺功能亢进症课件第61页自主功效性腺瘤：甲状腺单结节 直径普通在4cm以上 临床甲亢表现 T3、T4，TSH 甲扫：腺瘤部位热结节 其余部位显影淡或不显影 诊 断甲状腺功能亢进症课件第62页毒性甲状腺腺瘤(TSA)甲状腺功能亢进症课件第63页判别诊疗甲亢与非甲亢所致甲状腺毒症判别病史甲状腺体征甲状腺摄131I率其它各种原因甲状腺炎甲状腺功能亢进症课件第64页各种原因甲状腺炎亚甲炎：平静型甲状腺炎桥本甲状腺炎判别诊疗甲状腺功能亢进症课件第65页亚甲炎：有发烧等全身症状 甲状腺肿大疼痛（放射） T3、T4、TSH 131I摄取 对激素治疗有特殊效果

17、判别诊疗甲状腺功能亢进症课件第66页平静型甲状腺炎：甲状腺无痛性肿大 病程呈甲亢-甲减-正常过程 甲亢阶段：T3、T4 131I摄取 甲减阶段：T3、T4 131I摄取 判别诊疗甲状腺功能亢进症课件第67页桥本甲状腺炎 桥本氏甲亢：兼有桥本和甲亢 临床表现与Graves甲亢相同，但甲状腺质地较韧，血清TgAb和TPOAb高滴度，反抗甲状腺药品治疗反应敏感 桥本假性甲亢(桥本一过性甲亢）：破坏引发，甲亢一过性，131I摄取降低 判别诊疗甲状腺功能亢进症课件第68页判别诊疗非甲状腺毒症疾病无甲亢症状T3、T4正常TSH正常或偏高摄碘率增高但高峰不前移血中甲状腺抗体阴性单纯性甲状腺肿 甲状腺功能亢进

18、症课件第69页判别诊疗无高代谢症群，如无食欲亢进，静息状态下心率正常无甲状腺肿大及突眼甲状腺功效正常神经官能症 注意与眶内肿瘤判别球后超声或CT检验甲状腺功效单侧突眼甲状腺功能亢进症课件第70页判别诊疗甲状腺不肿大甲状腺功效正常更年期综合征糖尿病消化系统疾病结核肿瘤心血管疾病甲状腺功能亢进症课件第71页普通治疗 注意休息补充分够热量和营养、糖、蛋白质和B族维生素失眠较重者可给镇静安眠剂心悸显著者给受体阻滞剂治 疗甲状腺功能亢进症课件第72页治疗方法有三种 抗甲状腺药品 (ATD) 治疗 甲状腺大部切除术 放射性碘治疗 治 疗针对甲亢治疗 甲状腺功能亢进症课件第73页抗甲状腺药品（ATD）治疗碘

19、摄取碘氧化酪氨酸碘化碘化酪氨酸偶联这些步骤都是在过氧化物酶（TPO）系催化下完成甲状腺激素合成甲状腺功能亢进症课件第74页抗甲状腺药品（ATD）治疗 抗甲状腺药品（ATD）作用机制抑制甲状腺过氧化物酶（TPO）活性碘氧化酪氨酸碘化碘化酪氨酸偶联抑 制 甲 状 腺 激 素 合 成甲状腺功能亢进症课件第75页抗甲状腺药品（ATD）治疗硫脲类： 甲硫氧嘧啶（ Methylthiouracil, MTU) 丙硫氧嘧啶（Propylthiouracil, PTU)咪唑类： 甲巯咪唑(Methimazole, MMI,他巴唑) 卡比马唑（Carbimazole, CMZ,甲亢平)常见抗甲状腺药品甲状腺功能

20、亢进症课件第76页抗甲状腺药品（ATD）治疗 PTU与MMI比较PTU可抑制外周T4向T3转化半衰期60分钟，68小时给药一次发挥作用快速，控制症状快不易透过胎盘MMI半衰期长，为46小时在甲状腺内停留时间长能够天天单次使用甲状腺功能亢进症课件第77页抗甲状腺药品 他巴唑 丙基硫氧嘧啶（PTU）适应症: 病情轻 甲状腺轻中度肿大 年纪在20岁以下 妊娠甲亢 年老体弱或合并严重心、肝、肾疾病不能耐受手术者，甲亢术后复发；辅助碘治疗；术前准备 治 疗甲状腺功能亢进症课件第78页抗甲状腺药品（ATD）治疗短程治疗：6个月 治愈率低2540%长程治疗: 2年 治愈率5060%,常见治疗方案初治期减量期

21、维持期疗程甲状腺功能亢进症课件第79页甲亢治疗抗甲状腺药品使用方法他巴唑 MMI 10-15mg tidPTU 100-150mg q8h减 MMI 10mg或PTU 100mg每4-8周减MMI5-10mg或PTU50-100mg4-6周 甲功正常甲状腺功能亢进症课件第80页甲亢治疗抗甲状腺药品使用方法MMI 2.5mg-10mg qd或PTU 25mg-100mg qd 1.5-2年维持剂量甲状腺功能亢进症课件第81页抗甲状腺药品（ATD）治疗抗甲状腺药品控制症状、恢复血甲状腺激素水平普通约需12个月甲亢是否治愈下丘脑垂体甲状腺轴功效稳定本身免疫系统功效恢复正常甲亢是否治愈甲状腺功能亢进症

22、课件第82页抗甲状腺药品（ATD）治疗总疗程最少1.52年ATD维持量小、甲状腺肿消失抗甲状腺本身抗体（主要是TSAb）转阴血T3、T4、TSH长久稳定在正常范围内T3抑制试验或TRH兴奋试验恢复正常停药指标甲状腺功能亢进症课件第83页抗甲状腺药品 常见副作用： 粒细胞降低 普通不需要停药 降低抗甲状腺药品 加用普通升白细胞药品 皮 疹 抗组织胺药品 皮疹严重应停药 治 疗甲状腺功能亢进症课件第84页抗甲状腺药品 严重副作用粒细胞缺乏粒细胞缺乏危及生命，通常发生在最初大剂量治疗2-3个月内及再次用药1个月内。 预防在治疗早期应每七天查白细胞一次，若白细胞少于2.5109/L，中性粒细胞少于1.

23、5109/L应考虑停药。通知病人用药过程中假如出现咽痛、发烧、全身不适等症状应快速到 医院检验。 治 疗甲状腺功能亢进症课件第85页粒细胞缺乏治疗： 马上停用抗甲状腺药品 禁止使用其它抗甲状腺药品 采取无菌隔离办法 广谱抗生素 皮下注射重组人粒细胞集落刺激因子（rhG-CSF）2- 5mg/kg.d，或重组人粒细胞巨噬细胞集落刺激因子（rhGM-CSF）3-10g/kg.d，白细胞恢复正常后即停用 治 疗甲状腺功能亢进症课件第86页抗甲状腺药品 肝损害发生率低（0.1%-0.2%）他巴唑主要引发胆汁郁积PTU肝细胞损害 轻者停药后可恢复重症可引发肝坏死 治 疗甲状腺功能亢进症课件第87页抗甲状

24、腺药品（ATD）治疗疗效必定普通不造成永久性甲减方便、经济、安全疗程长停药后复发率高少数病人发生严重肝损害或粒细胞缺乏优点缺点甲状腺功能亢进症课件第88页治 疗甲状腺功能亢进症课件第89页适应证： 成人Graves甲亢伴甲状腺肿大度以上 ATD治疗失败或过敏甲亢手术后复发甲亢性心脏病或甲亢伴其它病因心脏病甲亢并白细胞和（或）血小板降低或全血细胞降低老年甲亢甲亢并糖尿病毒性多结节性甲状腺肿自主功效性甲状腺结节合并甲亢131I治疗甲亢适应证、相对适应证和禁忌证甲状腺功能亢进症课件第90页相对适应证：青少年和儿童甲亢，用ATD治疗失败、拒绝手术或 有手术禁忌证； 甲亢合并肝、肾等脏器功效损害；浸润性

25、突眼。对轻度和稳定时中、重度浸润性突眼可单用131I治疗甲亢，对进展期患者，可在131I治疗前后加用泼尼松。禁忌证：妊娠，哺乳。 131I治疗甲亢适应证、相对适应证和禁忌证甲状腺功能亢进症课件第91页手术 适应症： 中重度甲亢长久药品治疗无效或停药后复发 甲状腺较大 结节性甲状腺肿伴甲亢 自主性高功效腺瘤 疑及与甲状腺癌并存者 儿童甲亢用抗甲状腺药品治疗效果差者 妊娠甲亢需大剂量抗甲状腺药品方能控制症状者可在妊娠中期进行手术治疗 治 疗甲状腺功能亢进症课件第92页手术 手术方式： 一侧甲状腺全切，另一侧次全切，留4-6g甲状腺组织，也可行双侧甲状腺次全切除每侧留2-3g甲状腺组织 并发症： 甲状旁腺功效低下 喉返神经损伤 有经验者1% 甲减治 疗甲状腺功能亢进症课件第93页其它抗甲状腺药品受体阻滞剂治 疗甲状腺功能亢进症课件第94页其它治疗- 受体阻滞剂阻滞受体，缓解交感神经兴奋症状抑制T4向T3转换作用用途甲亢初治期术前准备与碘剂适用131I治疗前后辅助治疗甲亢危象