重症肌无力知识讲座

1、重症肌无力知识讲座重症肌无力知识讲座第1页重症肌无力(Myasthenia gravis, MG)重症肌无力知识讲座第2页重症肌无力是一个表现为神经-肌肉传递障碍取得性本身免疫性疾病。主要表现为一个别或全身横纹肌无力和易疲劳,通常活动后加重,休息后减轻。 定 义重症肌无力知识讲座第3页正常神经肌肉-接头兴奋传递 神经冲动 突触前膜 钙离子内流突触囊泡释放Ach 突触间隙 突触后膜AChR结合 终板电位 肌纤维动作电位 肌肉收缩重症肌无力知识讲座第4页病因与发病机制体内对横纹肌上ACHR产生本身免疫反应, 造成突触后膜ACHR降低. - 约80%患者血清中ACHR抗体阳性.正常胸腺肌样细胞膜表面

2、含有ACH受体.感染触发免疫反应? - 80%病例胸腺异常，其中10-20%胸腺瘤.肿瘤切除后症状缓解.重症肌无力知识讲座第5页ACHR降低使有效神经肌肉传递失败,从而引发无力和疲劳.正常情况下,一次神经冲动引发突触前膜释放ACH量大大超出了触发肌动作电位所需量，但MG患者,因为ACHR数量显著降低,连续冲动释放ACH降低，ACH和受体结合机会更少，终板电位波幅不足，引发肌肉病态疲劳.病因与发病机制重症肌无力知识讲座第6页病 理基础缺点: 神经肌肉接头处突触后膜上ACHR数量显著降低. 终板部位突触间隙加宽,突触后膜皱褶降低,形态简化.胸腺异常: 65%患者胸腺滤泡增生,生发中心增加.10-1

3、5%胸腺肿瘤.重症肌无力知识讲座第7页临床表现任何年纪.发病高峰:女20-40岁，男40-60岁（多伴胸腺瘤）.20于14岁前起病. 患病率为5/10万.起病通常隐匿，一旦出现，呈慢性进展病程.少数呈暴发起病.诱发或加重MG原因：感染、精神创伤、失眠、过劳、月经来潮、分娩、手术等.病程：少数-年内自然缓解，大多迁延不愈，或恶化.重症肌无力知识讲座第8页眼外肌最常受累，半数病人首先为提上睑肌或多为首发症状. 单侧无痛性上睑下垂不伴有眼肌麻痹和瞳孔异常 - 最常见于MG颅神经支配肌群常受累（80%）- 面部表情、咀嚼、吞咽、说话等.颈肌、肩带肌及髋部屈肌: 早期受累较少.四肢无力，近端重，腱反射不

4、受影响，感觉正常 重症肌无力知识讲座第9页突出临床特征：易疲劳性: 波动性: 晨轻暮重; 早期可自发缓解重症肌无力知识讲座第10页Osserman临床分型成人型:型：眼肌型(15-20%)型：全身型 a：轻度全身型.迟缓进展,无危象;药品治疗反应良好(30%) b：中度全身型.严重骨骼肌和延髓肌受累,无危象,药品治疗反应不满意(25%)型：急性进展型.症状严重,快速进展,伴有呼吸危象,药品反应差;死亡率高(15%)型：晚期严重全身型,症状与型类似,但进展2年以上(10%)型：肌萎缩型 ，即在起病六个月内即开始肌萎缩。重症肌无力知识讲座第11页 儿童型少年型 ：以单纯眼肌型多见先天型 ：婴儿期发

5、病，有家族史，属常染色体隐性遗传，症状严重新生儿型 ：48小时出现症状，连续数日数周，逐步改进至痊愈重症肌无力知识讲座第12页重症肌无力危象病情加重或治疗不妥引发呼吸肌无力所致咳嗽无力，呼吸困难状态.肌无力危象：95%，疾病发展所致. 反拗性危象：严重全身型患者,服药过程中,因感染手术分娩等突然对药品无反应.胆碱能危象：使用抗胆碱酯酶过量,突触后膜产生去极化阻断所致.常伴药品副作用瞳孔缩小、多汗、流涎等。罕见。重症肌无力知识讲座第13页危象诱发原因: 感染(肺炎)最常见 过量镇静剂或神经-肌肉阻滞剂等 1/3患者无明确诱因胆碱能危象非常罕见. 感染及本病自然病程是呼吸衰竭最主要原因.呼吸衰竭初

6、发时期标志:通常是肺活量下降,常伴有不安、焦虑、出汗或震颤.重症肌无力知识讲座第14页辅助检验疲劳试验: 凝视、连续举臂，短期内出现无力或瘫痪，休息后即恢复为阳性.药品试验: 腾喜龙: 静脉注射2mg，观察20秒，如无反应且无出汗、唾液增加等副作用，再30秒注射8mg，1min内暂时好转为阳性，可连续4-5min. 甲基硫酸新斯明: 0.5-1.5mg im，观察15-30min,阿托品反抗其副作用。重症肌无力知识讲座第15页重复电刺激：低频（3Hz）刺激，肌肉复合动作电位波幅递减超出10%以上，高频(10Hz)波幅递减超出30%。新斯明可逆转。AChR Ab测定（放射免疫法）：约80-90

7、全身型、60%眼肌型阳性.纵隔放射学检验：胸腺CT扫描重症肌无力知识讲座第16页诊 断临床依据 -主要侵犯骨骼肌;易疲劳性，症状波动性;服用抗胆碱脂酶药品后减轻等特征；疲劳试验阳性.抗胆碱酯酶药品试验：新斯明、腾喜龙重复电刺激AChR 抗体测定重症肌无力知识讲座第17页判别诊疗Lambert-Eaton综合征（肌无力综合征）：2/3伴发肿瘤(小细胞肺癌)；系突触前膜钙通道缺失引发,电压依赖性钙通道(VGCC)抗体阳性.下肢为主 / 短暂(最初数秒)用力后症状减轻，连续收缩病态疲劳 / 自主神经紊乱（口干、便秘、阳痿等）/ 低频重复电刺激波幅无显著衰减，高频重复电刺激后波幅反而增高.重症肌无力知

8、识讲座第18页先天性肌无力综合征：与本身免疫无关属先天性终板附近结构式生化缺点，包含ACH合成障碍、ACH受体缺乏、胆碱酯酶缺乏等6种类型.发病：新生儿至成人不等.均以肌无力和病态疲劳为主.判别点：ACH抗体试验 / 常染色体隐性遗传重症肌无力知识讲座第19页治 疗 1、防止MG症状加重原因过分疲劳忌用神经-肌肉传递有防碍药品：氨基糖甙类抗生素、肌肉松弛剂（箭毒类）、膜稳定剂（乙酰内脲类、奎宁、普鲁卡因酰胺）、-肾上腺能阻滞剂.感染、甲亢或甲减、甲状腺素和肾上腺皮质类固醇应用早期可能造成病情恶化.安定，吗啡和镇静剂慎用.重症肌无力知识讲座第20页 2、药品治疗: (1)抗胆碱脂酶药品: 溴化吡

9、啶斯明30-90mg/次，3-5次/d,（最大剂量：120mg / 3h） 心率过慢，心律不齐，机械性肠梗阻以及哮喘患者均忌用或慎用. 仅仅缓解症状,不能阻止病情恶化重症肌无力知识讲座第21页（2）肾上腺皮质类固醇： 中、重度MG,胸腺切除也未能诱发缓解,或反抗胆碱酯酶药品反应不足 - 最为恒定有效治疗形式. 大剂量递减隔日疗法: 60-80mg，完全缓解后，数月内逐步减量至维持量20-40mg，qod. 注意：1-2w症状加重可能 / 减量慢 / 激素副作用.小剂量递增隔日疗法: 重症肌无力知识讲座第22页（3）免疫抑制剂作为激素辅助剂. 在激素无效或不能耐受时,可作为替换剂硫唑嘌呤或环磷酰

10、胺主要副作用为骨髓抑制、免疫力下降等,检测肝功效.重症肌无力知识讲座第23页3 血浆置换和免疫球蛋白短期内控制MG急性恶化或危象有效方法可在短期内(1-6w) 显著缓解4、胸腺摘除全部年纪在青春期和55岁之间,且无并发症,在使用抗胆碱酯酶一段时间后,反应较差.肿瘤重症肌无力知识讲座第24页5、危象处理 不论何种危象,基础处理标准一样 保持呼吸道通畅：当自主呼吸不能维持正常通气量时，必须尽早气管切开和人工辅助呼吸。 主动控制感染：选取有效而足量抗生素，感染控制好坏与预后直接相关；反之，神经功效有否恢复又是影响感染能否主动控制主要条件。 皮质固醇类激素（地塞米松、泼尼松、甲基强松龙）：大剂量（DX

11、M：1020mg/d 、MP：1020mg/kg.d）逐步递减法，能够大大降低病死率，缩短危象期。在足量抗生素应用前提下，即使存在肺部感染，仍应给予激素治疗。重症肌无力知识讲座第25页 少用或不用ChEI药品：胸腺切除后出现危象，能够短期应用5GNS 500ml新斯明1mg静滴（10D/Min），不可盲目加大剂量或加紧滴速，以防心跳骤停。 严格气管切开和鼻饲护理：保持呼吸道湿化，严防窒息和呼吸机故障重症肌无力知识讲座第26页预 后单纯眼型MG,25%于病初2年内可有一次自然缓解.以眼症状起病MG病人中,仅20为单纯眼型,无力一直限于眼肌; 其余病人渐累及其它肌群.半数病人有复发和个别或完全缓解

12、,以起病初几年内更为显著.MG病人死亡原因: 病程5年内多死于MG本身;5-10年多死于继发感染等,10年以上多死于呼吸衰竭等.重症肌无力知识讲座第27页病例分析重症肌无力知识讲座第28页 患者，高，男性，10岁，主因视物成双1年余，右眼睑下垂4个月入院。 1年前感冒后出现视物成双，无眼睑下垂，多家医院行新斯明试验及肌电图检验均为阴性，行头部MRI及肌活检检验均无阳性结果，乙酰胆碱受体抗体滴度较正常略高。诊疗为“眼肌麻痹”，于遂在医院行“双眼垂直性斜视矫正术” 。4月前出现右眼睑下垂，行新斯明试验（），重复电刺激阳性。诊疗MG-眼肌型。 病例 （1）重症肌无力知识讲座第29页胸部CT示：胸腺增

13、生手术切除增生胸腺重症肌无力知识讲座第30页 病例 （1）术前术后重症肌无力知识讲座第31页 患者，胡，女性，14岁，主因四肢乏力六个月，加重伴睁眼无力、咀嚼吞咽困难10余天入院。诊疗MG-IIB型。 伴有甲状腺功效亢进，口服丙硫氧嘧啶、心得安片治疗，甲状腺超声示：双侧甲状腺弥漫性肿大 病例 （2）重症肌无力知识讲座第32页胸部CT示：胸腺增生重症肌无力知识讲座第33页手术切除增生胸腺重症肌无力知识讲座第34页 患者，贾，男性，54岁，主因四肢乏力六个月，加重伴睁眼无力、咀嚼吞咽困难10余天入院。诊疗MG-IIB型。 病例 （3）重症肌无力知识讲座第35页胸部CT示：胸腺瘤重症肌无力知识讲座第

14、36页术中可见瘤组织侵犯心包、主动脉弓重症肌无力知识讲座第37页手术切除胸腺瘤体重症肌无力知识讲座第38页 病例 （4） 患者，刘，男性，42岁。主因眼睑下垂2月，呼吸困难半月于-9-16入院。入院后出现呼吸困难，给予气管切开，呼吸机辅助呼吸、静滴丙种免疫球蛋白等治疗后症状缓解。诊疗MG-III型术后1周封管，恢复良好，现正常工作。重症肌无力知识讲座第39页胸部CT示：胸腺瘤，边界清楚。手术切除胸腺瘤体重症肌无力知识讲座第40页 病例 （5）Lambert-Eaton 综合征 患者，赵，男性，主因眼睑下垂2月，呼吸困难半月于-9-16入院。行胸部CT示肺癌。重症肌无力知识讲座第41页 MG 小 结 1、MG是影响神经肌肉突触传递本身免疫疾病，各种因 素参加